费用型医疗保险理赔策略选择.doc

费用型医疗保险理赔策略的选择一. 费用型医疗保险遵循补偿原则补偿原则是指当被保险人发生损失时，通过保险人的补偿使被保 险人的经济利益恢复到原来水平，被保险人不能因损失而得到额外收 益的原则2006年保监会颁布的《健康保险管理办法》第四条 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定 的标准确定保险金数额的医疗保险费用补偿型医疗保险的给付金额 不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额目前市场上的意外伤害医疗保险、住院医疗保险均为费用补偿型医疗保险，理赔时应遵循保险的补偿原则，就是说，保险公司给付的 保险金以实际发生的医疗费用额度为限，若受益人（被保险人）已通 过其它途径获得了医疗费用的补偿，且保险公司按保险合同理算的保 险金额与受益人从其它途径获得的补偿金额之和，超过了实际发生的 医疗费用，则保险公司按实际发生的医疗费用扣除受益人从其它途径 获得的补偿金额后的余额给付医疗保险金费用补偿型医疗保险最多 只能填平被保险人看病时，花费医疗费用所带来的实际损失，不能因 此而获利二、补偿原则的运用在实际工作中存在分歧对被保险人已在其它机构报销部分医疗费用，适用补偿原则，这 个大原则，各家保险公司意见是一致的，但对具体的理算方式，则存 在较大分歧，目前，市场上主要有两种理算方式。

一） 理算方式1:1、 “理算金额”=（“原始医疗总额”-“责任免除总额”）X条 款规定之给付比例；此为，保险公司按条款约定应承担的责任金额2、 “分割后余额”=“原始医疗总额”- “其他机构已报销金额”; 此为，被保险人在其他机构报销部分医疗费用后总费用的余额3、 “实际给付金”=“保额”、“理算金额”与“分割后余额” 比较后的最小值二） 理算方式2：1、 “理算金额”=（“原始医疗总额”-“责任免除总额”）x条 款规定之给付比例；此为，我公司按条款约定应承担的责任金额2、 “分割后余额"=“原始医疗总额”- “责任免除总额”- “其 他机构已报销金额”；此为，被保险人在其他机构报销部分医疗费用后保险责任内的余 额3、 “实际给付金”=保额、“理算金额”与“分割后余额”比较 后的最小值两种理算方式的区别就在第2步简单地说，由于对“分割后余 额”定义不同，两种处理方式产生显著差异还有少数保险公司的理算方式是：“理算金额”=（“原始医疗总 额”-“责任免除总额”-“其他机构已报销金额”；）X条款规定之 给付比例；“实际给付金”=保额与“理算金额”比较后的较小值 由于此类方式认可的公司较少且思路和第二种方式一致，因此，就不 做讨论。

三、 产生两种处理方式的原因直接原因是保险公司的条款，对被保险人已在其它机构报销部分 医疗费用此类情况的理赔方式，不够细化，导致在具体赔付方式上有 了争议的空间产生分歧的另一个，更为本质的原因则是对补偿原则 的理解各家保险公司存在重大差异理算方式1偏重于补偿原则的本意理解，而理算方式2则偏重于 字面意义的理解理算方式1的观点是总赔款（所有机构的）超过总的医疗费用时, 被保险人才会因此而获利，才和补偿原则发生冲突，而理算方式2则 认为自费部分就应该被保险人自己承担，总赔款（所有机构的）如果 承担了自费部分，被保险人就因此获利了，就违反补偿原则了理算方式1的处理思路是按条款进行理算，只是在被保险人获得 的赔款总额超过支出的实际费用时，考虑到和补偿原则发生了冲突， 赔付方式才进行了适当的调整而理赔方式2的处理思路，则是利用 补偿原则以达到减少赔款的目的四、 两种处理方式的比较（一）从监管合规的角度考虑首先，从监管合规的角度考虑，保险公司应该选择哪一种处理方 式呢？保监会2006年颁布的《健康保险管理办法》第二十二条规定 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有 公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金 额等方面予以区别对待。

规定中明确了必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保 险的不同情况，但对拥有商业保险是否也需区别对待并没有明确，但 从立法本意考量，应该也有类似要求保监会之所以要求区别对待的原因是看到市场上有部分保险公 司在收取保费时不考虑被保险已参加公费医疗、社会医疗保险等实际 情况，赔付时则以补偿原则为挡箭牌逃避责任，采用双重标准，有悖 公平原则，损害了被保险人的合法权益目前市场上销售的费用补偿型医疗保险产品大部分并没有按照 上述规定进行区分，在销售时，收取的保费是按被保险人没有参加公 费医疗、社会医疗保险进行测算的，对已在其它机构报销部分医疗费 用后的理赔方式也没有在条款中明确约定，因此，理赔时，按照发生 金额进行理算，然后再按照保额、理算金额、分割后余额的最小者进 行赔付（理算方式1）,这种方式收取多少保费，承担多少责任，权 利义务对等，思路一致，标准统一，符合国际惯例若按理算方式2 进行理赔，就多收了保费，少承担了责任，前后思路不统一，权利义 务不对等，显失公平，损害了被保险人利益，有违规之嫌，很可能成 为保监监管打击的对象另一方面，《保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款 订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款 有争议的，应当按照通常理解予以解释。

对合同条款有两种以上解释 的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解 释由于市场上大多数保险公司条款对已在其它机构报销部分医疗费 用后的理赔方式没有细化明确，因此，也只有按理赔方式操作才符合 《保险法》第三十条的要求二)从经济学利益角度考虑其次，从经济学利益角度考虑，选择哪种方式对保险公司发展更 为有利呢？先用数学模型简单分析两种处理方式的差别如下：假设某被保险人购买保险，保额是A,理算金额是B,按理算方式 1计算分割后余额为c元，按理算方式2计算分割后余额为D元 支出医疗费金额总计X元，其中自费Y元，在社保报销了 Z元 由于社保先行报销的特点，按理算方式1,实际给付金额为A、B、 C=x-Z三者中最小值按理算方式2,实际给付金额为A、B、 D=X-Z-Y三者中最小值1) 当 A或 B 其中之 一 D ( C=X-Z > D=X-Z-Y ), 所以最小值，在A或B中产生，因此，两种赔付方式结果 是一样的2) 当A和B均〉D时，由于OD,所以最小值一定是D,即, 理算方式2的计算方式保险公司承担的实际赔款金额最 低，从另一个角度考虑，理算方式1对被保险人则更为有 利。

但当A和B均〉C时，理算方式1的实际给付金额也 较条款约定的给付金额为低（补偿原则产生作用）3）若被保险人没有参加社保，而是购买了其他保险公司的产 品，此时，被保险人可以自由选择先行赔付的保险公司由于两 种赔付方式存在着显著差别，因此，从自身利益考虑，被保险人 一定会选择先去采取理算方式2的保险公司进行理赔，当A和B 均〉C时，采取理算方式2的保险公司较采取理算方式1的保险 公司将支出更多赔款综上可以得出初步结论：从纯赔款角度考 虑，若被保险人参加社保时，由于社保先行赔付的特点，采取理 算方式2保险公司赔款支出较少，反之，若被保险参加其他商业 保险，则是理算方式1保险公司赔款支出较少那么，在条款没有细化赔付方式的前提下，整体而言，保险公司 采取哪种赔付策略更为有利呢？要说明这个问题，让我们先回顾一下经济学的著名模型：囚犯难 题（囚徒困境）一个月黑风高的夜晚，城市里发生了一起凶杀案 一个富人在家中被杀，他的财物被盗警方抓到了两名嫌疑犯：吉米 和迈克，并在他们的住处搜出了被盗的财物面对证物，他们声称： 确实到过案发现场，但当时那个富人已经死去，他们只是顺手牵羊偷 了一些东西于是警方把他们分别关起来，单独审讯。

一位警官对吉 米说，因为偷东西证据确凿，他至少要被判刑2年；如果他承认杀人, 而迈克抵赖，法官可以算他戴罪立功，撤销对他的一切指控；如果迈 克也承认杀人，虽然法官不能撤销对他的指控，但可以从宽处理，只 判10年监禁；但如果他拒不承认，而迈克承认的话，他就会因为认 罪态度不好被判刑20年警官说完这些话就走了吉米开始考虑： 如果迈克坦白，我抵赖，我将被判20年监禁；如果他坦白，我也坦 白，我将被判10年监禁这样看来，在迈克坦白的情况下，我最好 也坦白如果迈克不坦白，我也不坦白，我需要在监狱里呆2年；如 果迈克不坦白，而我坦白，我就可以无罪释放这样，在迈克抵赖的 情况下，我最好也是坦白为了避免弄错，吉米还把自己面临的选择和判罚在地上画成一个表:迈克选择的策略吉米选择的策略吉米的最佳选择抵赖1、 承认——结果：释放2、 抵赖 结果：2年承认承认1、 承认 结果：10年2、 抵赖 结果：20年承认面对这张表，吉米再三推导，最后确定：不管对方承不承认，对 自己来说最好的选择都是承认杀人这样，想好之后，他要求见警官 而在另一间牢房，警官对迈克说了同样的话，迈克也经过一番深思熟 虑，也要求见警官最后，他们两个都承认杀人，各被判刑10年。

在这个故事里，吉米和迈克都经过了利益的计算，最后决定承认杀人 奇怪的是，有一个更好的结果：两个人都不承认杀人，各被判刑2年, 却没有发生之所以出现这样的情况，关键在于他们不能交流面对 指控，他们可以承认，也可以不承认，但他们不知道对方会怎么做 如果他们选择不承认，而对方选择承认，那么自己将被判刑20年， 这是他们所担心的如果他们可以见面，互相商量，他们也许会约定, 都不承认杀人但他们还会想，在约定好之后，如果自己临时反悔， 承认杀人，那么对方将被判刑20年，而自己可以无罪释放这是一 个诱人的选择另外他们也担心，如果自己遵守约定，而对方临时反 悔，自己将被判刑20年因此，即使事先约定好了，权衡再三的结 果依然是选择承认对自己最有利，所以，最终他们各自还是会选择承 认，因为这是一个相对稳定的最佳策略（纳什均衡）当然，囚犯难 题只是一个比喻这里说的杀人、坦白、抵赖、判刑，都是一种比喻， 用来比喻选择和利益的关系囚犯难题是一个非常有用的分析工具上述两种理算方式的选择就类似囚犯难题由于选择理算方式1对被保险人更为有利，所以在两家保险公司 共同承保时，若对方公司采取理算方式2,而我公司采取理理算方式 1时，被保险人从自身利益出发，100%会选择先去对方公司报销医疗 费用，然后再来我公司报销，这无疑对我方最为有利。

若对方公司采 取理算方式2,而我公司也采取理算方式2时，对被保险人而言去哪 家公司先报销都一样，因此，选择我公司（或对方公司）先报销的几 率为50%若对方公司采取理算方式1,我公司也采取理算方式1, 对被保险人而言去哪家公司先报销也一样，因此，选择我公司（或对 方公司）先报销的几率也是50%若对方公司采取理算方式1,我公 司采取理算方式2时，被保险人从自身利益出发,100%会选择先来公 司报销医疗费用，然后再去对方公司报销，这无疑对我公司最为不利若将其他保险机构和我公司看成“吉米和迈克”；采取理算方式 2看成“抵赖”，理算方式1看成“承认”；采取理算方式2,随机先 去对方理赔看成“2年，选择先来我方赔看成“20年”，采取理算方 式1,选择先去对方赔看成“释放”，随机先来我方赔看成T0年，采取以上囚徒的推理方式，就可以地得到下表:对方选择的策略我方选择的策略我方最佳选择理算方式2（抵赖）1、 理算方式1 （承认）——结果： 选择先去对方赔（释放）2、 理算方式2（抵赖）——结果： 随机先去对方赔（2年）理算方式1（承认）理算方式1（承认）1、 理算方式1 （承认）——结果： 随机先来我方赔（10年）2、 理算方式2 （抵赖）——结果： 选择先来我方赔（。