术后早期炎性肠梗阻的治疗策略.doc

1术后早期炎性肠梗阻的治疗策略【关键词】 术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（EPII）占腹部手术后肠梗阻的 20%，是常见的并发症，处理不当往往会引起肠瘘、重症感染和短肠综合征等严重并发症，甚至死亡［1］因此提高对 EPII 的认识有重要意义我院于 1996 年 1 月～2007 年 1 月共收治 65 例此类病例，现将其诊断和治疗报告如下1 资料与方法1.1 一般资料 术后早期炎性肠梗阻 65 例，男 42 例，女 23 例，年龄 1～68 岁发病前手术类型：阑尾切除术后 15 例，肠梗阻 12 例，结直肠手术 10 例、胃手术 8 例、肝脓肿切开 4 例，外伤性肠穿孔 3 例、剖宫产 1 例、腹腔镜卵巢癌根治 3 例、腹腔镜胆总管切开取石 2 例曾行手术次数：一次手术 50 例，二次手术 10 例，三次手术以上 5 例1.2 临床表现 腹胀 61 例，腹痛 52 例，呕吐 40 例，发热 28 例主要体征：腹部压痛 62 例，按压有坚韧感 59 例，肠鸣音减弱 50 例，低蛋白血症 35 例，电解质紊乱30 例，肠腔积气、积液 45 例1.3 肠梗阻出现的时间 术后 1 周 42 例，术后 1～2 周 20 例，2 周以上 3 例。

1.4 治疗方法 非手术治疗 57 例，包括：（1）持续有效的胃肠减压；（2）尽早肠外营养支持（TPN）且行中心静脉置管至正常饮食；（3）应用生长抑素，对于消化液丢失多（600 ml/d）的患者用施他宁 3 mg 12 h，持续静脉注射；（4）应用肾上腺皮质2激素地塞米松 5 mg/12 h，静脉注射，维持 7～10 天；（4）早期肠内营养，对肠鸣音渐活跃，腹部明显变软，胃液减少早期应用；（5）应用广谱抗生素及甲硝唑，由于大多为腹部感染性手术，对发热、伤口红肿热痛及腹部压痛明显者应用；（6）温盐水洗胃和灌肠手术治疗 8 例，包括：肠粘连松解排列术 3 例，开关手术 3 例，肠脓肿切开引流 2 例2 结果57 例非手术治疗平均肠功能恢复时间为 7 天，从症状出现到出院的平均住院时间为 12 天，而 8 例手术治疗病例平均肠功能恢复时间 10 天，平均住院时间 20 天3 讨论3.1 关于诊断 符合下列条件：（1）有近期（1～3 周）腹部手术史，尤其是短期反复手术，术中广泛分离粘连的历史；（2）有呕吐、腹胀，停止排气、排便等肠梗阻表现，但无明显腹痛等机械性肠梗阻症状；（3）体检时发现腹部质地坚韧，肠鸣音减弱或消失；（4）腹部 CT 表现为病变区域肠壁水肿、增厚、边界不清，没有高度扩张的肠管，X 线未见明显气液平；（5）排除腹腔感染、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和假性肠梗阻等［2］。

3.2 关于治疗3.2.1 非手术治疗 1989 年 Picldeman 提出手术后早期小肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起，宜先行非手术治疗的观点［3］此观点代表了当前治疗炎性肠梗阻的基本策略，理由：（1）炎性肠梗阻有其特殊的病理生理改变，炎症控制后，肠梗阻有其特殊的病理生理改变，炎症控制后，肠梗阻的症状将随之解除，这类肠梗阻常伴肠袢相互粘连，无狭窄现象 （2）腹部手术后都会发生腹腔内粘连，有一部分患者的3粘连可自然消退而自愈，另一部分患者经过一段时间非手术治疗后即使梗阻尚未解除，腹腔内粘连和炎症也明显改善，此时手术往往简便易行，并发症少，恢复快［4］ （3）EPII 肠管高度水肿和紧密粘连，甚至呈脑回状或板块状，手术极为困难［5］临床研究证实［1，5］，采用以营养支持+生长抑素为主的非手术治疗炎性肠梗阻，使绝大多数患者的病情有效缓解根据报道近 1000 例肠瘘患者，1/3 系EPII 手术所致［5］，一方面炎性肠梗阻治疗时间大、禁食长，近期反复多次手术，常营养不良龚剑峰等报道 50%患者在入院时即存在营养不良，易造成患者营养状况恶化和肠壁水肿本组患者入院营养不良者为 35 例，与报道相似，均行中心静脉置管全肠外营养支持治疗，并及时补充电解质。

生长抑素或其类似物抑制胃肠道激素释放及消化液分泌，同时，可减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维持肠黏膜屏障的完整性［6］本组 35 例对消化液丢失大于600 ml/d 静注施他宁，效果明显由于在炎性肠梗阻早期肠管纤维蛋白渗出，水肿等病理生理改变最为显著，而肾上腺皮后激素具有确切的抗炎和减轻术后肠管粘连的作用［7］，激素宜及早、短期，小剂量地塞米松治疗 1 周以内停止，同时加用西咪替丁静滴本组患者无伤口裂开和应激性溃疡发生当肠蠕动功能恢复时，其指标：腹胀痛消失，肠鸣声活跃腹部柔软，胃管引出清亮不含胆汁液体小于 400 ml时［5］，可及早肠内营养，具有促进胃肠蠕动的作用，并能避免肠黏膜萎缩和细菌移位的发生，显著降低治疗费用同时可加用全胃肠道促进西药（西沙比利）加快胃肠蠕动功能的恢复，本组给予瑞素 1～2 瓶/d，除 2 例胃肠反应，2 例腹泻外均良好3.2.2 手术治疗 非手术治疗是治疗 EPII 的可行方法，但并非一成不变，Pleldeman 认为经过 10～14 天非手术治疗不缓解应予手术［3］部分患者在非手4术治疗过程中缓解进程十分缓慢，患者难以承受营养支持的高昂费用，较长时间的不缓解状态也逼迫外科医生考虑手术治疗。

本组中 3 例怀疑为绞窄性肠梗阻手术，而行肠粘连松解 3 例，因治疗时间长，家属强烈要求手术而行开关手术 2 例，CT 发现肠间脓肿逐渐增大，感染中毒症状加重而行肠间脓肿切开引流术所以严格掌握手术指征，要有信心和耐心，同时如病情进行性加重，体温持续上升，腹痛腹胀进行性加重，甚至出现肠绞窄及腹膜炎迹象，表明 EPH 诊断有误，应立即调整治疗方案，至中转手术治疗［5］参考文献】1 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.2 龚剑峰，朱维铭，李宁，等.营养支持在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用.腹部外科杂志，2004，17（4）：209.3 Picldeman J，Lee RM.The management of patientswith suspected early postoperative small bowel obstruction.Ann Surg，1989，210（2）:216-219.4 齐立行，李志霞，龚家镇.术后早期肠梗阻及其治疗策略.中华普通外科杂志，2000，15（2）：95-97.5 朱维铭，李宁.术后早期炎症性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20（8）：456-458.6 Akyildiz M，Ersin S，Oymaci E，et al.Effects of somatostatin analogues and vitamin con bacterial tronslocation in an experimental intestinal obstruction model of rats.J Invest Surg，2000，13:169-173.7 Replogle RL，Tohson R，Gross RE.Prevention of postoperative intestinal adhesions with combined promethazine and dexameth asone the rapy:expenimental and clinical 5studies.Annsurge，1966，163:580-588.。