3.0二类医疗技术申报表格(模板).doc

项目编号 □□□□ □□□□ □□□□海南省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称： 综合介入诊疗技术 （经皮胃造瘘术、胆道支架植入术、消化道支架植入术） 申请单位： 海南省农垦总医院消化内镜科 负责人： 杨维忠 申请日期： 二○一三年十二月六日 通讯地址： 海南省海口市白水塘路 48 号 邮政编码： 570311 联系： 66808130 2承 诺 书一、本申请表的内容均保证具有真实性；二、我单位将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、我单位将及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报省卫生厅；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请省卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请项目负责人签章:科室负责人签章:单位公章3年 月 日提 交 材 料 说 明一、 《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、 《申请书》第 4 页“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许 可证》中注册存在的诊疗科目三、 《申请书》第 10 页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料： 1． 《医 疗 机 构 执 业 许 可 证 》 副 本 复 印 件 ；2． 开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》 、 《护士执业证书》 ） 、 《职称证书》 、符合要求的培训证书等复印件；3． 与 本 项 目 相 关 的 医 疗 器 械 或 药 品 的 相 关 证 明 ： 如 《 中 华 人 民 共和 国 医 疗 器 械 注 册 证 》 、 《 医 疗 器 械 注 册 证 产 品 注 册 登 记 表 》 、 《 中 华人 民 共 和 国 医 疗 器 械 经 营 企 业 许 可 证 》 等 复 印 件 ；4．申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5．申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）6．申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7．与申请技术项目相关的《知情同意书》 ；8．与申请技术项目相关的临床试验研究报告；五、提交材料制作要求：1．使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册，一式五份；附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。

2． 《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（提供光盘,各种证件复印件4须扫描制成 JPG 文件格式） ；一、医疗机构基本情况医疗机构名称 海南省农垦总医院 登记号 400003460101210132地 址 海南省海口市白水塘路 48 号 邮政编码 570311医院性质 综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　医院等级 　　三　级 　　甲　等 其它： 　　　　　法人代表 肖劲逐 联系 66805886编制床位 1800 张 开放床位 1800 张 在编医护技 1043 人申报负责人 杨维忠 13086012109 0898-66808130项目联系人 杨维忠 13086012109 办公 0898-66808130电子邮箱 yangweizhong@ 传 真 0898-66808130技术项目所在科室 消化内镜科技术项目临床试验情况1、经皮胃造瘘术：内镜经皮胃造瘘术是一项内镜介入治疗手术,是完全胃肠高营养的替代疗法,其操作简单,并发症少,与完全静脉营养比较其价格不贵且能满足机体长期高营养的需要,并避免了经鼻腔插胃管引起的鼻腔不适的粘膜糜烂,与外科胃造瘘术比较因不需切开腹壁和打开胃腔,所以安全度高,术后并发症少。

我科自 2000 年已开展此项工作，至 2013 年达到例数 100 多例，随访均未出现严重并发症，效果良好2、胆道、消化道支架植入术：消化道支架植入术病例大部分为食管贲门部肿物及化学性烧伤所致狭窄，少数为幽门、十二指肠及结肠狭窄，治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，经扩张后将支架植人狭窄部位，可取得较长期缓解的效果消化道支架植入术的适应症：各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者；幽门、十二指肠慢性狭窄引起明显胃潴留者及胆石症引起梗阻者，直肠狭窄引起排便困难者我科自 2004年已开展此项工作，至 2013 年达到年例数 100 多例，随访均未出现严重并发症，效果良好6二、 项目所在科室情况(一)总体人员情况卫生技术人员医 生 护 士 技术人员其 他总计人数合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称职称结构11 4 1 2 1 7 2 3 2总计人数 博士 硕士 学士 专科及其他学历结构 1 3 4(二)主要工作人员情况姓 名 性别 出生年月 学历 职 称 专 业 从事本专业时 间杨维忠 男 1969.10 本科 主任医师 消化内科 15 年温必盛 男 1980.06 本科 主治医师 消化内科 5 年陈 芳 女 1953.02 专科 主治医师 消化内科 28 年孙 晔 女 1982.07 研究生 住院医师 内科 1 年赖雪珍 女 1966.07 专科 副主任护师 消化内科护 理 18 年潘洪珍 女 1964.05 本科 副主任护师 消化内科护 理 20 年徐艺华 女 1962 专科 主管护师 消化内科护 理 22 年陈晓莉 女 1980.07 本科 主管护师 消化内科护 理 12 年周正云 女 1982.12 专科 护师 消化内科护 理 4 年王佩茹 女 1989.12 本科 护师 消化内科护 理 1 年7（三）项目负责人简况姓名 杨维忠 性别 男 出生年月 1969、10学历、学位 本科、学士 职称 主任医师 职务 科主任专业 消化内科 特长 内镜下各种治疗联 系 电 话 13086012109 电子邮箱 yangweizhong@医 师 执 业 证 书 编 号 110460000000336从事该项目工作经历时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注2003 年 南京附二院 范志宁 20 胆道、消化道支架植入术2003 年 南京附二院 范志宁 22 经皮胃造瘘术该项目的专业培训经历时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注2000 年 珠江医院 宋卫生 15 胆道、消化道支架植入术2000 年 珠江医院 宋卫生 10 经皮胃造瘘术专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述1993 年毕业后从事消化内科工作，1998 年开始从事内镜工作，能完成内镜下各种诊疗技术，如内镜下止血、食管支架植入术、胃肠道息肉电切术、食管曲张静脉套扎术、硬化剂注射栓塞术、人体组织胶注射栓塞术、ERCP 、EMR、ESD、POEM 等手术。

8（四）项目主要人员简况 1姓名 温必盛 性别 男 出生年月 1980、6学历、学位 本科、学士 职称 主治医师 职务 质管医师专业 消化内科 专长 内镜下治疗联 系 电 话 138767777870 电子邮箱 510563368@.com医 师 执 业 证 书 编 号 110460000003049从事该技术项目工作经历时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注2008 至今海南省农垦总医院杨维忠 30 胆道、消化道支架植入术2008 至今海南省农垦总医院杨维忠 16 经皮胃造瘘术参加该技术项目专业培训经历时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注2011 年 南方医科大 程天明 8 胆道、消化道支架植入术2011 年 南方医科大 程天明 12 经皮胃造瘘术专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述2008 年开始从事消化内镜专业工作至今，能独立开展胃肠镜检查、超声内镜检查、胶囊内镜检查及各种内镜下治疗，如：内镜下息肉电切术、食管支架植入术、食管静脉曲张套扎术、食管胃底静脉曲张栓塞术、食管胃黏膜下肿物剥离术、食管胃内异物取出术等9（四）项目主要人员简况 2姓名 赖雪珍 性别 女 出生年月 1966.07学历、学位 大学专科科 职称 消化内镜科副主任护师 职务专业 消化内科、消化内镜 专长 内镜下手术的配合及护理联系 13807692822 电子邮箱护 士 执 业 证 书 编 号 200846010582从事该技术项目工作经历时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注2003．05-2007.7海南农垦总医院 苏鲁 246胃肠胆道疾病的内镜诊疗及护理2007.07-2013海南农垦总医院 杨维忠 248胃肠胆道疾病的内镜诊疗及护理参加该技术项目专业培训经历时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注20012．071-2005.1香港维尔斯亲王医院内镜培训中心黄美燕 9 胃肠胆道疾病的内镜诊疗及护理专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述从事护理工作 25 年，其中于 2000 年参与消化内镜工作至今。

2002 年起负责给护校学生、实习生、进修生及院新入职护士讲授专科及相关护理学知识及技能； 2001 年参与科研课题研究工作，作为第 4 完成人参与课题“碘-125 粒子食管支架与普通支架治疗食管癌的比较研究” ，该课题于2003 年获海南省自然科学资金资助项目，论文已刊登以中华消化内镜杂志 2004 年 10 月第 21 卷第5 期；主持开展新技术、新项目 2 项，均获医院新技术、新项目三等奖，撰写护理论文 3 篇，其中刊登在国家级刊物 2 篇(为第一作者)，省级刊物 1 篇10（四）项目主要人员简况 3姓名 潘洪珍 性别 女 出生年月 1964.05学历、学位 大学本科 职称 消化内镜科副主任护师职务专业 消化内镜 专长 内镜诊疗的配合及护理联系 13907565869 电子邮箱 Weiling197@护 士 执 业 证 书 编 号 200846010587从事该技术项目工作经历时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注1995．05-2007.7 海南农垦总医院苏鲁 400 胃肠胆道疾病的内镜诊疗及护理2007．071-2013.8 海南农垦总医院杨维忠 215 胃肠胆道疾病的内镜诊疗及护理参加该技术项目专业培训经历时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注1994.07-1997.8 海南农垦总医院 苏鲁 20 ERCP 诊疗及护理专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述从事临床护理工作 24 年，其中 1995 年开始从事消化内镜工作至今。

2005 年对进修生进行专科理论及技能的带教，1997 参与科研课题研究工作，任职期间，获得海南省科学技术进步奖三等奖 1 项为第五完成人、四等奖 3 项分别为第二完成人、第三完成人、第四完成人，获得海南省农垦科学技术进步奖二等奖 1 项为第三完成人获本院新技术新项目三等奖 2 项撰写护理。