【精品文档值得】临床常用感染指标检测的意义(本小组).ppt

临床常用感染指标检测的临床常用感染指标检测的意义意义韩丽萍韩丽萍•血血WBC+N分类分类•血清血清CRP•血沉血沉•PCT降钙素原降钙素原•内毒素鲎试验内毒素鲎试验•血液标本真菌抗体测定血液标本真菌抗体测定•细菌耐药性检查细菌耐药性检查一一 血血WBC+N分类分类§白细胞计数白细胞计数(WBC) §白细胞分类计数白细胞分类计数Ø 粒细胞粒细胞(中性、嗜酸性、嗜碱性）中性、嗜酸性、嗜碱性）Ø 淋巴细胞淋巴细胞Ø 单核细胞单核细胞白细胞计数白细胞计数(WBC)(WBC)•概概 念念 ：： 测测 定定 血血 液液 中中 各各 种种 白白 细细 胞胞 的的 总总 数数（（WBC*109/L）） •参考值参考值: Ø成人成人: 4～～10x109/LØ儿童：儿童： 5～～12x109/LØ新生儿：新生儿：15～～20x10 9/L •白细胞增多：白细胞增多： WBC > 10x109/L •白细胞减少：白细胞减少： WBC < 4x109/L 白细胞分类计数白细胞分类计数名名 称称%绝绝 对对 值值粒粒细细胞胞中中性性杆状核粒细胞杆状核粒细胞1～～5（（0.04～～0.5)x109/L分叶核粒细胞分叶核粒细胞50～～70（（2.0～～7.0)x109/L嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞0.5～～5（（0.02～～0.5)x109/L嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞0～～1 <（（0.1））x109/L淋巴细胞淋巴细胞20～～40（（0.8～～4.0)x109/L单核细胞单核细胞3～～8（（0.12～～0.8)x109/L粒细胞分类计数粒细胞分类计数粒细胞——细胞质中有特殊染色颗粒，根据颗粒对染料选择性的不同可分为：嗜中性粒细胞：是白细胞中数量最多的，约占全部白细胞的53%左右，呈圆形，胞质淡红色，内含有多量的紫红色微粒（不易看清）。

胞核随细胞成熟的程度而不同，幼稚型的呈杆状或马蹄形，成熟的呈分叶状，三叶的较多见，老龄的有8－9叶或更多嗜酸性粒细胞：细胞质内含深红色大型颗粒，颗粒内含有过氧化物酶和酸性磷酸酶其细胞核的形状与嗜中性白细胞相似，通常有2－3叶，约占白细胞总数的4%嗜碱性粒细胞：数量很少，约占0.6%，大小与嗜酸性颗粒细胞基本相同胞质内含有大的蓝紫色颗粒，胞核也分叶中性粒细胞异常•中性粒细胞增多中性粒细胞增多•中性粒细胞减少中性粒细胞减少•中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的核象变化•中性粒细胞的毒性变异中性粒细胞的毒性变异中性粒细胞增多 是白细胞增多的主要原因是白细胞增多的主要原因,见于：见于：•化脓性感染化脓性感染•严重的组织损伤严重的组织损伤•急性中毒急性中毒•急性大出血急性大出血•血液病及肿瘤血液病及肿瘤•某些寄生虫感染某些寄生虫感染•生理性：新生儿、妊娠、剧烈运动、饱餐生理性：新生儿、妊娠、剧烈运动、饱餐中性粒细胞减少•某些细菌、病毒感染：流感、麻疹、伤某些细菌、病毒感染：流感、麻疹、伤寒、登革热等寒、登革热等•造血功能异常：再生障碍性贫血、粒细造血功能异常：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、白细胞不增多性白血病胞缺乏症、白细胞不增多性白血病•药物及理化因素的作用：化疗、放疗药物及理化因素的作用：化疗、放疗•自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮•脾功能亢进脾功能亢进中性粒细胞核象变化•核左移核左移:周围血中杆状核粒细胞增多周围血中杆状核粒细胞增多>5%并可出现并可出现更幼稚的粒细胞更幼稚的粒细胞. 临床意义：临床意义：骨髓造血功能旺盛，释放功能良好。

骨髓造血功能旺盛，释放功能良好常见于各种病原体感染、大出血、大面积烧伤、常见于各种病原体感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等大手术、恶性肿瘤晚期等•核右移核右移:若分若分5叶者超过叶者超过3%；或中性粒细胞分叶过；或中性粒细胞分叶过多，大部分为多，大部分为4～～5叶或更多叶或更多. 临床意义：临床意义：骨髓造血功能减退或缺乏造血物质骨髓造血功能减退或缺乏造血物质常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之后常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之后中性粒细胞核左移中性粒细胞核右移中性粒细胞的毒性变异•中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧伤等在伤等在N胞浆中出现的大小不等、分布不胞浆中出现的大小不等、分布不均、染色较深的紫红色颗粒均、染色较深的紫红色颗粒•空泡变性：见于严重感染特别是败血症空泡变性：见于严重感染特别是败血症•核变性：核固缩、核溶解核变性：核固缩、核溶解中毒颗粒中性粒细胞体积分布宽度(NDW) 细菌感染时，杆状核细胞和未成熟粒细胞数有所增加，杆状核细胞的计数和中性粒细胞形学方面的变化如中毒颗粒的出现，空泡形成，胞中出现小体，这些都是急性细菌感染的助诊断指标。

急性细菌感染时粒细不仅在体积、形态上发生改变，而且体积及形态差异性也更大了所以中性粒细胞的体积分布宽度，是细菌感染的又一新的辅助指标中性粒细胞体积分布宽度(NDW)细菌感染中诊断效率 以灵敏度为纵坐标,特异度为横坐标，分别作出白细胞、中性粒细胞百分比(%)、及NDW的曲线，当最佳临界值分别为8.45、64.23%、22.73时的灵敏度和特异度，这些数据均提示细菌感染的辅助诊断方面，NDW值其灵敏度和特异度要高于白细胞计数和中性粒细胞计数中性粒细胞体积分布宽度(NDW)细菌感染中诊断效率 中性粒细胞体积分布宽度(NDW)细菌感染中诊断效率 NDW参数是定量的指标，实际上反映细菌感染时激活的中性粒细胞内在结构或生物物理性质的变化中性粒细胞平均体积和NDW在细菌感染及菌血症时显著增高，同时见于白细胞数正常或者低于正常的菌血症患者与对照组相比较，感染患者的中性粒细胞群体的体积异质性要更大，从图1中我们也看到参数其灵敏度相比于白细胞总数和中性粒细胞百分比这些传统意义上的诊断指标更具有价值淋巴细胞改变•淋巴细胞增多淋巴细胞增多:见于某些病毒或杆菌感染、某见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病和各种急性传染病的恢复期。

些血液病和各种急性传染病的恢复期•淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素素•异型淋巴细胞：形态上异型淋巴细胞：形态上分三型：分三型：泡沫型、单核泡沫型、单核细胞型和幼稚型见于细胞型和幼稚型见于1）传染性单核细胞增）传染性单核细胞增多症多症:>10%；；2）病毒性肝炎；）病毒性肝炎；3）风疹）风疹异型淋巴细胞嗜酸性粒细胞疾病嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增多细胞增多嗜酸性粒嗜酸性粒细胞减少细胞减少急急性性传传染染病病（（伤伤寒，副伤寒）寒，副伤寒） （（1）过敏性疾病）过敏性疾病 （（2）寄生虫病）寄生虫病（（3）某些皮肤病）某些皮肤病 （（4）某些血液病）某些血液病嗜碱性粒嗜碱性粒细胞增多细胞增多嗜碱性粒嗜碱性粒细胞减少细胞减少（（1）慢粒白血病）慢粒白血病（（2）嗜碱性粒细胞白血病）嗜碱性粒细胞白血病（（3）转移瘤）转移瘤（（ 4）骨髓纤维化）骨髓纤维化无意义无意义嗜碱性粒细胞疾病嗜碱性粒细胞疾病单核细胞疾病单核细胞增多单核细胞增多单核细胞减少单核细胞减少无意义无意义生理性生理性婴幼儿婴幼儿病理性病理性（（1）某些感染）某些感染（（2）某些寄生虫病）某些寄生虫病（（3）单核细胞性白血病）单核细胞性白血病（（4）传染病恢复期）传染病恢复期 二二 蛋白质蛋白质—C-反应蛋白反应蛋白 (C-reactive protein,CRP)C反应蛋白是在感染和组织损伤时血浆浓度快速，急剧升高的主要的急性期蛋白。

被称为炎症标志物炎症标志物 CRP检测结果的定量化、简便化、微量化、快速化，以及可以进行全病程动态监测,使得CRP在临床中的应用价值远远超过了传统的检查项目 组织炎症和坏死的全身反应特征是发热、白细胞增加、血沉加快和多种APP（急性期蛋白）快速而非特异性增加，但许多非炎症因素可引起白细胞升高,如妊娠、激烈运动、中毒和急性出血等;而血沉也受与炎症无关因素的影响,如红细胞性质、血清蛋白、脂质水平和年龄等因此使白细胞计数和血沉作为组织炎症和坏死的指标的价值受到限制,而CRP不受发热、血沉加快和白细胞增加等因素的影响,故测定CRP对于判断组织炎症和坏死应更有意义正常值：0.800-8mg/L（免疫扩散或浊度法） 细菌性感染CRP浓度升高, 阳性率达90%以上，超过40mg/Ｌ时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关;败血症时,CRP浓度多在148mg/Ｌ以上,因此有学者称CRP是败血症的灵敏指标;CRP在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用而病毒感染:血清浓度变化不大, 阳性率极低;因此，测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断. 对CRP进行动态测定,可指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:创伤或外科手术后,CRP会升高,第二天即达到峰值,3～4天后下降,若5～7天内未降到正常范围或者3～4天后仍继续升高应考虑合并感染 CRP在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用在诊断非典型肺炎中的应用：有极少数病毒感染时CRP明显升高, 这是因为这些病毒感染症状严重,能广泛地破坏正常组织,从而触发CRP的产生，传染性非典型肺炎其病原体是SARS相关冠状病毒，CRP是机体非特异性炎症反应指标,对临床疾病急性期具有显著临床意义。

以往CRP检测通常用于区别细菌感染与病毒感染,细菌感染CRP常大于8mg/Ｌ,病毒感染者很少超过 但有实验通过对轻度组、中度组、重度组、死亡组SARS患者观察,各病情组CRP值均变化很大,尤其是死亡组病例100%CRP值大于8ｍg/Ｌ,最高值达279ｍg/Ｌ通过检测CRP对SARS患者病程严重程度观察,轻度组、中度组、重度组、死亡组逐渐增高,尤以死亡组为升高最显著康复期全部患者血清CRP均降低,多数患者降至正常水平这一试验结果说明检测CRP浓度对SARS患者急性期的诊断、观察病情和治疗有指导意义  三三 红细胞沉降率检查红细胞沉降率检查(ESR (ESR ) )•红红细细胞胞沉沉降降率率简简称称血血沉沉，，是是指指在在一一定定条条件件下红细胞沉降的速度下红细胞沉降的速度•参考值：男参考值：男 0～～15mm/h 女女 0～～20mm/h•影响因素：影响因素：Ø红细胞本身因素（大小、形态、红细胞本身因素（大小、形态、Hb含量）含量）Ø血浆因素血浆因素 使使ESR↑: TC,TG 使使ESR↓: 卵磷脂卵磷脂ESR测定临床意义•动动态态观观察察病病情情变变化化（（结结核核病病和和风风湿湿热热的的活活动动期或静止期）期或静止期）•良良性性肿肿瘤瘤与与恶恶性性肿肿瘤瘤的的鉴鉴别别参参考考（（良良性性多多正正常常，，恶恶性性肿肿瘤瘤多多增增快快，，晚晚期期、、复复发发或或转转移移时时又见增快）又见增快） •功功能能性性与与器器质质性性病病变变的的鉴鉴别别（（心心梗梗与与心心绞绞痛痛，，胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎）胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎）•多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 注意：注意：ESR测定对临床诊断有一定参考价值，测定对临床诊断有一定参考价值，但并无特异性但并无特异性 uPCT是人类降钙素的前体物质，由N末端、降钙素、C末端3个部分组成，它不会降解为降钙素，不受体内激素水平的影响。

uPCT是一个新型炎性参数. 健康人水平很低，一般测不到；u在局限性感染感染、病毒感染、感染、自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高；u全身细菌感染感染或寄生虫感染感染时大量上升. 特别时脓毒性休克时PCT时浓度成倍升高四四 降钙素原降钙素原 （（procalcitonin PCT））u利用它能有效地评估感染感染和炎症的严重程度及进展情况，鉴别细菌性和非细菌性发热；u评估感染感染严重程度和脓毒性休克、MODS患者较好预警指标u能协助诊断和监测药物疗效，指导抗生素应用；u鉴别局限性和非局限性、细菌性和非细菌性腹膜炎；u用于在器官移植时细菌性、霉菌性、病毒性感染感染和急性移植排斥反应的鉴别诊断，也可排除移植前的全身感染u 高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征 降钙素原 用途PCT参考值及临床意义参考值及临床意义•<0.05ng/ml 正常人，无SIRS（全身炎症反应综合症 ）•<0.5ng/ml 有局灶感染可能，SEPSIS（脓毒症）的可能性低•0.5~2ng/ml 临界状态，为中度SIRS，可能为感染； 也可以是其他因素（重伤、大手术、心源性休克）； 6-12小时后复查•> 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS，•10~100ng/ml 严重全身性感染、严重全身性感染、重度脓毒症重度脓毒症, 脓毒性休克、脓毒性休克、 MODS（（多器官功能障碍综合征）多器官功能障碍综合征）等等 。

PCT在危重病临床上的应用在危重病临床上的应用•早期诊断细菌感染和早期诊断细菌感染和SepsisSepsis，并判断严重程度和预后，并判断严重程度和预后•鉴别病毒和细菌性感染鉴别病毒和细菌性感染（（病毒感染时病毒感染时PCTPCT正常或轻中度升高，正常或轻中度升高，极少超过极少超过2.0ng/ml2.0ng/ml））•观察疗效，指导抗生素的应用观察疗效，指导抗生素的应用：： PCTPCT持续不降，说明抗菌无持续不降，说明抗菌无效效! !•创伤、手术并发症评估：创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起严重创伤和重大手术可引起PCTPCT轻轻中度升高，一般不超过中度升高，一般不超过2ng/ml2ng/ml；再次升高提示合并感染；再次升高提示合并感染•重症坏死性胰腺炎中的作用：重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，合并感染时，PCTPCT持续增高持续增高•自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：急性发作时急性发作时PCTPCT正常；正常；•感染与排斥的鉴别：感染与排斥的鉴别：排斥时排斥时PCTPCT正常；感染时明显升高正常；感染时明显升高五五 内毒素鲎试验内毒素鲎试验1 1、、内毒素在内毒素在2h2h 就可以就可以出结果出结果，不必等漫长的细菌培养过程，，不必等漫长的细菌培养过程，有助于有助于早期判断感染的细菌种类判断早期判断感染的细菌种类判断（是革兰氏阴性菌或是（是革兰氏阴性菌或是阳性菌感染）；及是否存在内毒素血症；阳性菌感染）；及是否存在内毒素血症；2 2、内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。

因、内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻因此此, , 内毒素可以作为一个内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后衡量病情和判断预后的参考指标；的参考指标；3 3、可用于指导临床治疗、、可用于指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当的药物判断疗效和筛选恰当的药物4 4、鲎试验是一种内毒素检测，不能检测到病源菌；确定诊断、鲎试验是一种内毒素检测，不能检测到病源菌；确定诊断要靠血培养作细菌学检查证明；要靠血培养作细菌学检查证明；近年来国内外报道革兰氏阴性菌感染有逐年增加的趋势，故快速诊断革兰氏阴性细菌所致的败血症和内毒素血症已被越来越重视但现有的细菌学检查需时间较长，且由于抗生素的广泛应用使培养阳性率降低以鲎实验来检测内毒素，能对内毒素血症、革兰氏阴性细菌败血症和革兰氏阴性细菌感染的病人做出早期诊断和治疗全身性细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症革兰氏阴性细菌性败血症尤常并发内毒素血症这种败血症较常见的致病菌为沙门氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属从而造成内毒素血症另外一些低致病力的细菌，如大肠杆菌、克雷伯氏菌、产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌和绿浓杆菌它们可导致败血症上述各类感染的患者多伴有免疫功能降低。

对患者进行血浆内毒素测定，可以指导治疗，及时控制感染迄今多家报道一致认为鲎试验检测脑脊液中内毒素，是诊断革兰氏阴性细菌脑膜炎的一个快速、可靠、敏感的方法其理由是：一脑脊液中不存在鲎凝胶反应的抑制物，故标本不需理化处理而且，脑脊液中的内毒素不致被网状内皮系统快速清除，而循环中的内毒素亦不能通过血脑屏障二鲎试验的阳性率很少受治疗用抗菌素的影响 对尿液进行内毒素测定可成功地检出革兰氏阴性细菌菌尿症，也可检出厌氧性性阴性杆菌菌尿症且方法简便、快速，结果误差小 六六 血液标本真菌抗体测定血液标本真菌抗体测定  深部真菌的治疗，对很多临床医生而言，都是深部真菌的治疗，对很多临床医生而言，都是一个很大的挑战过度治疗和过晚治疗的情况经常一个很大的挑战过度治疗和过晚治疗的情况经常难以避免地出现这是因为，深部真菌感染病原学难以避免地出现这是因为，深部真菌感染病原学真菌流行病学特点决定了对该病的及早正确诊断和真菌流行病学特点决定了对该病的及早正确诊断和适宜治疗策略的实施仍然是改观其预后的关键，然适宜治疗策略的实施仍然是改观其预后的关键，然而，由于许多客观存在的技术因素，深部真菌感染而，由于许多客观存在的技术因素，深部真菌感染的早期诊断通常比较困难。

在这样的背景下，深部的早期诊断通常比较困难在这样的背景下，深部真菌感染实验室诊断的作用就显得更为重要了真菌感染实验室诊断的作用就显得更为重要了 六六 血液标本真菌抗体测定血液标本真菌抗体测定 真菌的实验室诊断目前一般以常规方法为主，如直接镜检、培养、组织病理检查等这些常规方法存在不少局限性，如：由于真菌在外环境和体内广泛存在，痰镜检和培养阳性结果可能是污染所致，不能确定为真菌感染北京协和医院的一个研究小组采用国外的诊断标准，对既往病历进行了重新分析，结果显示，肺部真菌感染以曲霉菌占第1位，其次为隐球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少见这与国内以念珠菌肺炎为主的报道不同该研究小组认为，国内以痰或支气管灌洗液真菌培养(多为念珠菌)作为肺部真菌感染的诊断依据的作法值得商榷，因为念珠菌是人类口腔的正常定植菌，痰培养难免出现假阳性这提示我们，住院患者痰中培养出念珠菌属并不足以确定“念珠菌肺炎”的诊断，这往往导致过度治疗，同时，更需要加强对曲霉菌感染的分析和判断，由于没能及时判断往往导致过晚治疗；血培养历时太长，且阳性率较低，Reiss等报告临床血培养最高也仅10％中国侵袭性肺部真菌感染工作组制订的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》明确指出，血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断；作为金标准的组织病理学诊断需要侵入性操作，对于低血小板患者和临床状态很差的患者都是不适用的，更何况组织病理学不能有效鉴定真菌种属。

真菌感染机体的过程中，其菌体成分作为抗原释放于体液中并刺激机体产生特异性抗体，因此对抗原和抗体的检测有助于诊断由于患者本身存在严重免疫抑制，无法产生足够浓度的抗体，且抗体的产生需要一定的时间，往往在起病2周后才显著升高，使得抗体检测对于早期诊断的意义不大而真菌抗原检测则具有较高的诊断价值 系统性真菌感染时，真菌可在宿主血、尿及其他体液中持续释放其抗原成分及代谢产物，如(1-3)-β-D—葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、D-阿拉伯糖醇等，而这些成分又是细菌、人和动物所不具备的因此，检测这些特异性的真菌抗原成分及代谢产物，可用于系统性真菌感染的早期诊断、高危人群的监测以及疗效、预后的评价 半乳甘露聚糖试验（半乳甘露聚糖试验（GM试验）试验）半乳甘露聚糖(GM)分布于大多数曲霉及青霉属真菌胞壁中由于检测患者血清中半乳糖甘露聚糖曲霉抗原含量对侵袭性曲霉病(IA)的早期诊断具有较高的敏感性和特异性，在欧美国家针对粒细胞减少发热患者已经获准用于侵袭性曲霉病(IA)的早期诊断当曲霉感染时，血液和体液(尿液、脑脊液、腹水、胸水等)中的GM会显著增高，故检测GM可用于曲霉感染的早期诊断此外，监测半乳甘露聚糖可对治疗效果进行评价。

经过有效治疗后，半乳甘露聚糖在血液中的浓度明显下降,可作为感染严重程度的动态监测指标之一因此在抗真菌治疗第7 d时复查血清GM浓度和基础值比较有利于了解治疗的有效情况和预后观察半乳甘露聚糖试验（半乳甘露聚糖试验（GM试验）试验）---曲霉感染诊断•对中性粒细胞减少患者，GM检测曲霉(每周2次筛选试验)–敏感率为89.7-94.4%，特异性高达94-98.8%•GM检测对于非中性粒细胞缺乏患者的可靠性不佳，其结果常受其他因素干扰Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625.Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625.GM：局限性•检测方法；检测方法；•应在经验性应在经验性抗真菌治疗前进行抗真菌治疗前进行检测；检测；•青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应叉反应葡聚糖试验（葡聚糖试验（G-test））--深部念珠菌和曲霉感染诊断β葡聚糖广泛分布于多种真菌胞壁中，是真菌的特有成分。

其中(1—3)—β—D—葡聚糖占真菌胞壁成分50％ 以上，尤以酵母样真菌中含量为高系统性真菌感染时真菌经吞噬细胞吞噬处理后，(1—3)—β—D—葡聚糖持续释放，使其在血液及其他体液中含量增高浅部真菌感染则无类似现象因此，因此测定血液、BAL液中的葡聚糖可作为诊断真菌感染的一种方法这种方法具有早期、快速、及适用范围广的优势，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的诊断、高危人群的监测以及疗效、预后的评价葡聚糖试验葡聚糖试验G---test：局限性•由于隐球菌具有较厚的荚膜，(1—3)—β—D—葡聚糖含量也少，故该成分不能作为隐球菌感染指标•但由于其不能将真菌分类，故不适于流行病学研究七七 细菌耐药性检查细菌耐药性检查 细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制u产生产生ββ–内酰胺酶内酰胺酶，约占，约占80%80%u细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变：如铜绿假单胞菌、鲍曼不：如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为动杆菌对亚胺培南耐药为D2D2通道缺失通道缺失u 细胞靶部位改变细胞靶部位改变：： 如如MRSAMRSA就是就是PBP2PBP2变为变为PBP2PBP2’，使金葡菌耐甲氧西林。

使金葡菌耐甲氧西林u 细菌泵出机制细菌泵出机制的建立：的建立： 如铜绿假单胞菌、如铜绿假单胞菌、不动杆菌对亚胺培南耐药不动杆菌对亚胺培南耐药u细菌缺乏自溶酶细菌缺乏自溶酶灭活酶的产生灭活酶的产生• -内酰胺酶内酰胺酶：： 最主要的灭活酶（最主要的灭活酶（已发现近300种）•氨基糖甙类钝化酶氨基糖甙类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶酶和核苷转移酶•氯霉素乙酰转移酶：氯霉素乙酰转移酶：•其它：磷霉其它：磷霉 红霉素红霉素 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 超广谱超广谱β-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）） 是以灭活窄谱和广谱头孢菌素、单环类抗生素及抗格兰阴性杆菌青霉素等抗生素为特征的β -内酰胺酶u可以可以被被β β –内酰酶抑制剂所抑制内酰酶抑制剂所抑制；；u主要由主要由肺炎克雷伯、大肠杆菌肺炎克雷伯、大肠杆菌产生，也可由其他产生，也可由其他肠杆菌科肠杆菌科 细菌，细菌，不动杆菌不动杆菌以及以及铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌产生；产生；u通常与通常与氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素耐药氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素耐药相伴相伴随。

随易产易产AmpC酶的细菌酶的细菌•肠杆菌属肠杆菌属(阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌) (产气肠杆菌产气肠杆菌)•弗劳地弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌•粘质沙雷菌粘质沙雷菌•铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌•变形杆菌变形杆菌•摩根摩根菌摩根摩根菌•普罗威登斯菌普罗威登斯菌易产易产ESBL的细菌的细菌•大肠杆菌大肠杆菌•肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌•产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌•其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌易产AmpC酶与ESBL的细菌2008-6-26临床医生如何区分ESBL和AmpC酶从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定高产高产AmpC酶酶 ESBL三代头孢三代头孢耐药耐药 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感头霉菌素头霉菌素耐药耐药 敏感敏感含酶抑制剂含酶抑制剂耐药耐药 敏感敏感头孢吡肟头孢吡肟敏感敏感 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感碳碳青青霉烯类霉烯类敏感敏感 敏感敏感结果判读 敏感敏感（（susceptible）） 表示待检菌能被测定药表示待检菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。

或杀灭 中度敏感中度敏感（（intermediate）） 指待检菌可被测定指待检菌可被测定药物大剂量给药后在体内能达到的浓度所抑制，药物大剂量给药后在体内能达到的浓度所抑制，或在测定药物浓集部位的体液中，如尿中被抑制或在测定药物浓集部位的体液中，如尿中被抑制 耐药耐药（（resistant）） 表示待检菌不能被体内感表示待检菌不能被体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制 体外药敏试验的意义体外药敏试验的意义u指导临床合理选择敏感的抗菌药物，指导临床合理选择敏感的抗菌药物，及时控制细菌感染及时控制细菌感染u减少不必要的抗菌药物的使用，降低减少不必要的抗菌药物的使用，降低治疗费用，也降低对病人机体的损害治疗费用，也降低对病人机体的损害u减少耐药菌株的产生减少耐药菌株的产生 第三季度医院主要细菌培养及药敏结果第三季度医院主要细菌培养及药敏结果 表一表一 2013年三季度细菌名称及构成比年三季度细菌名称及构成比序号序号细菌名称细菌名称标本数标本数构成比构成比(%)(%)1 1大肠埃希菌大肠埃希菌23423416162 2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌22522516163 3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌22122115154 4鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌18318313135 5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1141148 86 6表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌59594 47 7奇异变形杆菌奇异变形杆菌52524 48 8阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌42423 39 9粪肠球菌粪肠球菌38383 31010嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌36362 21111细菌总数细菌总数14431443　　第三季度医院主要细菌培养及药敏结果第三季度医院主要细菌培养及药敏结果 表二表二 2013年三季度泛耐菌的检出率年三季度泛耐菌的检出率　　泛耐泛耐/细菌总株数细菌总株数泛耐检出率泛耐检出率（（% %））鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌9652.5铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌6328肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌62.7大肠埃希菌大肠埃希菌10.4 表三表三 2013年三季度耐甲氧西林金葡菌年三季度耐甲氧西林金葡菌（（MRSA）占金葡菌的百分比）占金葡菌的百分比　　MRSAMRSA/金葡菌总株数金葡菌总株数占同种菌株占同种菌株（（% %））金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌535346.546.5第三季度医院主要细菌培养及药敏结果第三季度医院主要细菌培养及药敏结果 表四表四 产超广谱产超广谱β-内酰氨酶肠杆菌科（内酰氨酶肠杆菌科（ESBLs））细菌的百分比细菌的百分比　　ESBLsESBLs/ 肠杆菌科菌株数肠杆菌科菌株数 占同种菌株（占同种菌株（% %））大肠埃希菌大肠埃希菌 14414461.561.5肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌989844.344.3表表5 常见常见G-杆菌药物敏感率与耐药率杆菌药物敏感率与耐药率（（1））铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌抗菌药物抗菌药物%R%R%I%I%S%S%R%R%I%I%S%S头孢唑啉头孢唑啉1001000 00 01001000 00 0复方新诺明复方新诺明1001000 00 046.446.40 053.653.6氨苄西林氨苄西林99.699.60.40.40 0——————氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦98.798.70 01.31.348.848.89.89.841.541.5呋喃妥因呋喃妥因98.798.70.40.40.90.993.493.43.83.82.72.7头孢替坦头孢替坦94.794.71.81.83.63.692.792.72.42.44.94.9头孢曲松头孢曲松44.244.248.748.77.17.158.558.532.232.29.39.3亚胺培南亚胺培南21.821.82.22.2767649.749.70.50.549.749.7头孢他啶头孢他啶19.119.14.44.476.476.456.156.19.89.834.134.1环丙沙星环丙沙星18.718.74.44.476.976.957.457.41.61.64141左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星17.817.85.85.876.476.4242431.131.144.844.8美洛培南美洛培南17.617.64.24.278.278.257.157.10 042.942.9表表5 常见常见G-杆菌药物敏感率与耐药率杆菌药物敏感率与耐药率（（1））铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌抗菌药物抗菌药物%R%R%I%I%S%S%R%R%I%I%S%S哌拉西林哌拉西林15.215.20 084.884.864.364.37.17.128.628.6头孢吡肟头孢吡肟15.115.16.26.278.778.754.654.62.72.742.642.6庆大霉素庆大霉素14.814.84 481.281.255.255.22.72.742.142.1哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦14.414.40 085.685.649.749.75.55.544.844.8妥布霉素妥布霉素13.413.40.40.486.286.245.945.93.33.350.850.8阿米卡星阿米卡星6.76.70.90.992.492.4——————替加环素替加环素——————5.65.610.610.683.883.8头孢西丁头孢西丁——————95.195.10.70.74.24.2表表5 常见常见G-杆菌药物敏感率与耐药率杆菌药物敏感率与耐药率（（2））大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌抗菌药物抗菌药物%R%R%I%I%S%S%R%R%I%I%S%S头孢唑啉头孢唑啉1001000 00 01001000 00 0氨苄西林氨苄西林91911.31.37.77.780.180.116.716.73.23.2头孢曲松头孢曲松64.564.50.40.4353547.147.10.50.552.552.5复方新诺明复方新诺明62.862.80 037.237.243.943.90 056.156.1环丙沙星环丙沙星62621.71.736.336.334.834.83.23.26262左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星58.558.53 338.538.529293.63.667.467.4氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦49.849.834.634.615.615.650.550.58.48.441.141.1庆大霉素庆大霉素48.348.30.40.451.351.333.933.91.41.464.764.7氨曲南氨曲南42.342.30.90.956.856.836.736.70.90.962.462.4表表5 常见常见G-杆菌药物敏感率与耐药率杆菌药物敏感率与耐药率（（2））大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌抗菌药物抗菌药物%R%R%I%I%S%S%R%R%I%I%S%S头孢他啶头孢他啶26.826.82.62.670.670.627.127.11.41.471.571.5妥布霉素妥布霉素17.917.930.830.851.351.314.514.522.222.263.363.3头孢吡肟头孢吡肟14.114.13.43.482.582.514.514.50.50.585.185.1呋喃妥因呋喃妥因12.412.413.713.773.973.936.736.745.745.717.617.6阿米卡星阿米卡星4.74.70 095.395.33.23.20 096.896.8哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦2.12.11.71.796.196.15.45.47.77.786.986.9头孢替坦头孢替坦1.71.70 098.398.37 71.41.491.691.6亚胺培南亚胺培南0.40.40 099.699.62.72.70 097.397.3厄他培南厄他培南0 00 01001000 00 0100100四、常见四、常见G+球菌药物敏感状况球菌药物敏感状况表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌抗菌药物抗菌药物%R%R%I%I%S%S%R%R%I%I%S%S青霉素青霉素G G94.994.90 05.15.195.695.60 04.44.4苯唑西林苯唑西林89.889.80 010.210.245.145.10 054.954.9红霉素红霉素59.359.30 040.740.746.546.54.44.449.149.1复方新诺明复方新诺明50.850.80 049.249.211.511.50 088.588.5左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星47.547.51.71.750.850.838.638.60 061.461.4环丙沙星环丙沙星37.337.311.911.950.850.838.638.60 061.461.4四环素四环素35.635.60 064.464.454.454.40 045.645.6莫西沙星莫西沙星30.530.518.618.650.850.836.836.81.81.861.461.4四、常见四、常见G+球菌药物敏感状况球菌药物敏感状况表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌抗菌药物抗菌药物%R%R%I%I%S%S%R%R%I%I%S%S庆大霉素庆大霉素28.828.811.911.959.359.336364.44.459.659.6克林霉素克林霉素28.828.81.71.769.569.536360.90.963.263.2利福平利福平15.315.30 084.784.720.420.43.53.576.176.1呋喃妥因呋喃妥因5.15.10 094.994.90.90.90 099.199.1奎奴普丁奎奴普丁/ /达福普汀达福普汀0 00 01001002.62.60 097.497.4替加环素替加环素0 00 01001000 00 0100100利奈唑胺利奈唑胺0 00 01001000 00 0100100万古霉素万古霉素0 00 01001000 00 0100100谢谢 谢谢 大大 家家。