
工伤职工异地就医备案表.doc
1页附表7: 工伤职工异地就医备案表姓名 性别 年龄 工伤证号 身份证号 所在单位 联系人 联系 本市住址 联系人 联系 工伤诊断 医疗机构名称 本人申请:申请人: 年 月 日单位意见:经办人: 单位盖章: 年 月 日区县医疗保险经办机构意见: 经办人: 年 月 日区、县医疗保险经办机构盖章: 注:1、此表一式两份,工伤职工、区县医疗保险经办机构各留存一份。
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