急性胰腺炎 - 新分类、新认识和影像学解读.pptx

急性胰腺炎 ——新分类、新认识和影像学解读,2016年9月 CQGH,近年来国内外重要指南更新,国际：Classification of acute pancreatitis—2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. 国际急性胰腺炎分类工作组 内科：2013中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海），消化病学分会胰腺疾病学组 急诊：2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南，中国医师协会急诊医师分会 外科：2014急性胰腺炎诊治指南，外科学分会胰腺外科学组 多学科：2015中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见（草案），中国医师协会胰腺病学专业委员会AP的定义、病因及流行病学,急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病可以理解为胰腺的自身消化，没有细菌参与 其常见病因为胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高甘油三酯血症等，胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因老外多是酒精引发 临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%~30%的患者临床经过凶险。

总体病死率为5%~10% 内科医生不容忽视的急重症，SAP往往人财两空,AP根据严重程度分为轻中重三类 抛弃了以前的轻症和重症分类,轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低 中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估 重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），SAP病死率较高，为36%~50%，如后期合并感染则病死率极高注意：2012修正的Atlanta 分类标准中“全身并发症” 特指急性胰腺炎导致的原有基础疾病加重，比如原有的冠心病或慢性肺疾病加重。

AP严重程度分级,注意： 2012修正的Atlanta 分类标准中“全身并发症” 特指急性胰腺炎导致的原有基础疾病加重，比如原有的冠心病或慢性肺疾病加重AP的影像学分类,间质水肿性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis，IEP)：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5％-10％的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域AP的临床表现,腹痛是AP的主要症状．位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐发热常源于SIRS、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染发热伴有黄疸者多见于胆源性胰腺炎 临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征少数患者因脾静脉栓塞出现局部门静脉高压（左侧门脉高压）、脾脏肿大腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。

图示Cullen征与Grey-Turner征,图片来源于网络,发生机制：胰酶、坏死物或出血渗入到皮下见于SAP,AP的局部并发症,局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性坏死（旧称胰腺脓肿） 其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等局部并发症并非判断AP严重程度的依据AP主要局部并发症的定义,急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚缺乏完整包膜，可单发或多发 急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死 胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等多发生于AP起病4周后 包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生丁AP起病4周后。

感染性坏死(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性AP主要局部并发症对比,ANC = acute necrotic collection，APFC = acute peripancreatic fluid collection，IEP = interstitial edematous pancreatitis，WON = walled-off necrosis,AP的全身并发症,全身并发症主要包括： 器官功能衰竭 SIRS 全身感染 腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS) 胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE),全身并发症（一）器官功能衰竭,AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间(是否超过48h)，同时或序贯出现2个或2个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。

呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高全身并发症（二）SIRS,SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险全身并发症（三）全身感染,SAP患者若合并脓毒症，病死率升高为50%-80%主要以革兰阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染全身并发症（四）IAH和ACS,SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%，IAH 已作为判定SAP预后的重要指标之一．容易导致多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)膀胱压(urinary bladder pressure，UBP)测定是诊断ACS的重要指标，膀胱压≥20 mm Hg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACS全身并发症（五）胰性脑病,AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP早期，但具体机制不明辅助检查,一、血象 多有白细胞增多，重症患者血液浓缩，红细胞压积可达50％以上。

二、淀粉酶测定 血淀粉酶在发病后6-12小时开始升高，48小时后下降，持续3－5天 血清淀粉酶超过3倍有诊断价值 其他疾病如急性胆囊炎、胆石症、胃穿孔、肠梗阻等血淀粉酶也可升高，但一般不超过2倍 当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时应考虑其来源于唾液腺 血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致，MAP可以明显升高，而SAP可正常或降低病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等 尿淀粉酶在发病后12-14小时开始升高，维持时间较长，可达1－2周，目前已无诊断AP价值，仅用于巨淀粉酶血症的鉴别 胰原性胸腹水的淀粉酶含量明显增高三、血清脂肪酶测定 常在起病后24－72小时开始增高，可持续1－2周 对就诊较晚的病例诊断有一定的价值其敏感性及特异性均略优于血淀粉酶 血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关四、血清标志物推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能五、生化检查及其他 血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关。

血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高 SAP血钙降低，低于1.5mmol/L提示预后不良 如患者发生低氧血症即PaO2少于60mmHg，则需注意并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 心电图检查可见ST-T的异常改变改良Marshall评分系统评估器官功能衰竭,注意：每个器官系统评分大于等于 2 分提示器官衰竭，持续时间小于 48 小时指短暂衰竭，超过 48 小时指持续衰竭注意不是各系统分数之和六、X线腹部平片X线平片检查可观察有无麻痹性肠梗阻，并有助于排除其他急腹症部分SAP患者同时行胸片检查可见胸腔积液重症急性胰腺炎患者，胸片提示双侧胸腔积液在发病初期24 ～ 48h行 B超检查，初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但易受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响七、B超检查,八、动态增强CT扫描 诊断急性胰腺炎的标准影像学方法A级－C级：多为轻症 D级－E级：多为中-重症 A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变包括局部或弥漫的腺体增大胰周正常 C级：胰腺实质及周围脂肪结缔组织炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单发液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

CTSI和MCTSI,胰周间隙示意图，胰周液体积聚场所,正常胰腺CT平扫 胰周组织结构示意图,,胰腺炎B级，胰体胰头弥漫肿大,间质水肿性胰腺炎（IEP）,胰腺腺体弥漫增大，渗出不明显（B/C级）,胰腺体尾部液体集聚（D级）,胰腺大片坏死，胰周广泛积液（E级）,重症急性胰腺炎术后，胰腺体积增大，边缘模糊，腹膜及肾筋膜增粗、肾旁间隙及胰周积液腹腔内可见引流管 （E级）,胰周渗出显著，液体集聚（E级）,一名 28 岁男性酗酒引起的 IEP 患者轴位增强 CT 显示束状胰周炎症（箭头）、胰腺密度正常,一名 43 岁男性 IEP 患者轴位增强 CT 图像显示胰周炎症（黑箭头）和左肾前间隙积液（白箭头），诊断为 APFC,间质水肿性胰腺炎,坏死性胰腺炎亚型在CECT的表现,胰腺和胰周同时受累的 58 岁女性患者，胰体无强化（*），正常强化的胰尾（黑箭头），小网膜囊内 ANC（白箭头）,坏死性胰腺炎亚型在CECT的表现,仅胰周受累的 18 岁男性患者，可见一周围大片不均质密度（箭头），和 ANC 相符胰腺实质密度正常（*）坏死性胰腺炎亚型在CECT的表现,仅胰腺实质受累的 33 岁男性患者，可见大片局限无强化的胰腺实质和脂肪密度（*），诊断为 WON。

仅周边可见少量残余强化的胰腺实质（箭头）,合并 APFCs 的 49 岁男性 IEP 患者 a 腹痛第一天，可见肾脏左前方少量均质液性密度（箭头）胰腺强化正常 b～d 腹痛发生后10 天，小网膜囊（b）、胰周（c）、双侧肾前间隙（d）可见大量均质液性密度，征象和 APFCs 相符图 c 中的箭头指正常强化的胰尾,。