薛生白湿热病诊治学术思想.ppt

1薛生白学术思想研究*2薛生白与《湿热病篇》（1）l薛生白生平l清代著名医家，字生白、号一瓢(薛雪）(1681---1770年），江苏吴县人医著《医经原旨》、《膏丸档子》《湿热病篇 》、 《薛生白医案》l主要学术思想*3*4薛生白与《湿热病篇》（2）l主要学术思想l湿热病发病之內外因学说l阐明了湿热病发生发展规律，其病变中心在脾胃 ，常引起厥阴、少阳的病变l精辟地概述了湿热病邪“蒙上、流下、上闭、下 壅”以及闭阻三焦的特点，提出了治疗原则l创造了湿热病瘥后调理的辨治方法，使湿热病的 辨治体系更臻完善l诊断上重视舌诊*5《湿热病篇》原文类编l湿热病提纲l邪在卫表l邪在气分l邪入营血l变证、类证l后期调理*6湿热病提纲l湿热病初起的典型见症l湿热病的病因与发病、感邪途径、病机特点、 传变规律l湿热病正局、变局及其鉴别诊断*7湿热病提纲l[原文] 1 湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞 ，舌白，口渴不引饮此六大主症为湿温初起的典型病证l1.始恶寒 湿热证恶寒往往兼四肢倦怠，肌肉烦疼 伤寒恶寒重，风温初起微恶风寒，春温初起以 里热为主，内伤病是阳虚畏寒l2.但热不寒 湿热证发热类型有身热不扬、热势起 伏、身热而午后重、状热有汗等。

l3.汗出 湿热证汗出特点表现为汗出偏多，或上半 身有汗，下半身无汗，或胸腹汗出而非全身性84.胸痞 此痞常为胸脘并见，肺脾同病也 5.口渴不引饮 湿阻液不升而口渴，湿饮内留则不引饮 ，若热重则引饮 6.舌白 湿热病初起舌白，发展可呈黄苔，湿盛胃浊上泛 则白腻，湿蕴化热则黄腻 此六大症中胸痞、舌白是决定性的：苔是判断湿邪存在与否的关键痞满存在于湿热病全过程寒热可区分邪在表在里汗、渴则为病情轻重之辨*9（一）湿热病的病因与发病l湿热病是“内外合邪”而发病l外因--------湿热病邪l内因--------素体脾胃失调，湿邪内停 （二）湿热病感邪途径“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者 ，十之八九”病邪首犯部位“邪由上受，直 趋中道，故病多归膜原” （三）湿热病病机特点病变中心在脾胃－－湿热熏蒸，脾胃升降失司中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴*10（四）湿热病正局与变局正局：湿热病以脾胃为中心，病在气分为正局原文所 列六种症状为湿热病正局初起 的见症 变局：涉及少阳、三焦、厥阴的证候耳聋、呕逆、痉 厥等*11二、湿热病证治 邪在卫表（1）l[原文]2 湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分 ，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子 等味。

头不痛者，去羌活l本条论述湿伤于肌表，郁遏卫阳（阴湿）证治l证候：恶寒无汗，身重头痛l治疗：透表化湿l本证与伤寒表证鉴别，二者均见恶寒无汗阴湿伤表—表现为身重，苔白腻、脉濡伤寒表证—表现为头身疼痛、苔薄白、脉浮紧l词解：阴湿—湿邪伤于肌表，郁遏卫阳，证见恶 寒而不发热，症以湿象偏著者为阴湿12邪在卫表（2）l[原文]3 湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在 肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、 苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味 不恶寒者，去苍术皮 l本条论述湿中蕴热郁于肌表证治（阳湿伤表之候 ）l证候：恶寒发热，身重关节疼痛、汗出l治疗：宣表化湿泄热*13邪在卫表（3）l阴湿与阳湿相鉴别二者病位都在卫表，都有恶寒、身重表现阴湿—阴湿伤表,致卫阳郁闭，故无汗、不发热－辛 开在表之湿阳湿—湿热郁蒸于表,故汗出、发热－辛开表湿同时 清利湿中之热阳湿—湿已化热，见症以热象明显者则为阳湿章虚 谷曰：“以其恶寒少而发热多，故为阳湿也l由汗出与否测之湿邪是否化生热邪，以有无热来命名阴阳 之湿临证不可绝对14l薛氏对于湿病用汗法，告诫有三:l一是不宜辛温峻汗，如麻黄、桂枝之类，以防湿 热之邪蒸腾上逆l二是湿温在表，初起未化热时仍宜微汗之，如湿 在表分用藿香、苍术、羌活，腠理暑邪内闭用薄 荷等即是。

l三是湿温初起，卫气同病，虽有表邪，但毕竟以 湿邪困脾为主，故不宜辛温发汗，只宜芳香宣化 兼淡渗利湿，如藿朴夏苓汤之类l赵绍琴领悟温病之“汗”是使卫气通调，三焦升 降，气机流畅，表气疏和，皮肤似有小汗，若用 发汗药专求其汗，必导致津液耗伤15邪在气分（1）l1、邪在上焦l[原文]18 湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠 者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等 味l本条论述暑湿伤肺，邪滞肺络证治l证候：咳嗽气喘，甚至喘不得眠l治疗：清暑化湿宣肺l肺经湿热消，肺气降，则咳喘自平l注意点：暑伤肺经虚喘与实喘鉴别16邪在气分（2）虚 喘 实 喘 病邪：暑热病邪（暑温） 暑湿病邪（暑湿） 病机：耗伤津气 暑湿壅阻肺气 主证：大汗不止，气短喘喝 咳喘，口渴不欲饮脉虚无力 苔腻，脉濡数 治法：清热涤暑， 清热利湿，益气生津 泻肺化痰 方药：王氏清暑益气汤 葶苈、枇杷叶、六 一散*17邪在气分（3）l[原文]31 湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊 憹 ，眼欲 闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。

宜涌泄，用枳壳、桔梗 、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根l本条为湿热浊邪蒙闭上焦气分之证治－－无热不上 蒙，无湿不脘闷l证候：初起壮热口渴，脘闷懊憹，眼欲闭，时谵语l治疗：清宣上焦湿热浊邪宜涌泄－要宣阳，与芳香宣透、芳香开窍、宣郁化湿 、宣阳展气之理一致18邪在气分（4）l 湿热浊邪蒙闭上焦 湿热酿痰，蒙蔽心包 病位； 气分 气分为主 病机：湿热浊邪蒙闭清阳 湿热郁蒸气分，酿成 欲陷心包 痰浊 主证：壮热口渴，胸闷懊 身热不退，神识昏蒙， 憹，眼欲闭， 时清时昧，时有谵语，时谵语 苔黄腻，脉濡滑而数*19邪在气分（5）l湿热浊邪蒙闭上焦 湿热酿痰，蒙蔽心包 治法：清宣上焦湿热 清热化湿，浊邪 豁痰开窍 方药：栀子豉汤 菖蒲郁金汤加（加桔梗、 至宝丹、枳壳） 苏合香丸*20邪在气分（6）l2、邪在中焦l[原文]8 湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、 厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六 一散等味l本条论述湿热之邪阻遏膜原证治。

l证候：寒热如疟(不似疟疾之寒热发作有定期，而是寒 热交替或寒热起伏)l吴又可《温疫论》指出：“膜原者，外通肌肉，内近 胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也21邪在气分（7）l薛生白自注云：“膜原为阳明之半表半里湿热阻遏 ，则营卫气争l章虚谷曰：“膜原在半表半里，正如少阳之在阴阳交 界处相同而营卫之气内出于脾胃，脾胃邪阻，则营 卫不和l治疗：清热化湿，开达膜原l本证与伤寒少阳病鉴别：二者病变部位均在半表半里 ，都有寒热往来之表现22邪在气分（8）l湿热阻遏膜原：表现为湿遏热伏，邪在膜原而病涉及 中焦脘腹胀满、苔腻浊等表现l少阳病：邪在少阳，热郁胆经，表现为口苦、咽干、 目眩、脉弦等l瞀乱（原文14）—瞀：目眩、眼花、目不明；乱：胸 腹闷乱是由于清阳闭阻不行，机窍闭塞，浊邪害清 所致l湿滞阳明（原文12）—湿浊阻于中焦脾胃，症见口渴 、苔白腻、脘痞、恶心、腹胀等23邪在气分（9）l[原文]10 湿热证，初起发热，汗出胸痞，口 渴舌白，湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳 壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、 干菖蒲、佩兰叶、六一散等味l本条论述湿热蕴伏中焦证治（湿重于热）l证候：发热、汗出、胸痞、口渴舌白。

l治疗：祛湿为主，兼以清热24邪在气分（10）l[原文]13 湿热证，舌根白、舌尖红，湿渐 化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、 半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、 六一散等味l本条为湿渐化热而成湿热俱盛之证治l证候：舌根白，舌尖红l治疗：清热祛湿并举*25l薛氏以舌象的变化作为湿热转化的依据，现代 临床也证实：舌苔由腻转腐是湿邪渐化的现象 ；由滑到燥，由白到黄，是热象显露，火升燥 化的征象；至于舌尖红，说明湿渐化热l湿热病辨舌色，辨舌苔厚薄，可了解湿、热互 化的动态变化26邪在气分（11）l3、邪在下焦l[原文]11 湿热证，数日后自利、溺赤、口 渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻 、萆 、通草等味l本条论述湿热阻滞下焦，泌别失职之证治l证候：自利、溺赤、口渴l治疗：淡渗利湿、通调水道湿热之邪不自表而入，故无表里之分湿热 蒙上流下，则分阻于上、中、下三焦27邪入营血(1)l[原文]5 湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神 昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗，宜犀角、羚羊角 、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝 丹等味l本条论述湿热化燥，内陷心营 所致气营两燔的证治l证候：壮热口渴，苔黄，或舌焦红，发痉、神昏谵语 或笑。

l治疗：清气凉营，清心开窍l不用安宫牛黄丸，是考虑湿热有未尽之可能28邪入营血(2)l[原文]7 湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹、胸 痞、自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦，宜大剂犀 角、羚羊角，生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、 金汁、鲜菖蒲等l本条讨论湿热化燥，热邪充斥气血三焦（气血两燔） 的证治l证候：壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹外露，胸痞、自 利、神昏痉厥l治疗：凉血解毒，清热生津，开窍息风*29邪入营血(3)l薛氏指出：“独清阳明之热，救阳明之液为急务 因湿热化燥后，如同温热病一样，最易伤阴存得 一分津液，便有一分生机 l从证情来说，石膏、知母等清气之品，紫雪丹、神犀 丹等清心开窍、凉肝息风之药也可选用l方诸水，别名明水，性甘寒无毒功用：明目定心， 止渴除烦l金汁，其性寒功能：清热解毒30邪入营血(4)l[原文]33 湿热证，上下出血或汗血，毒邪深 入营分，走窜欲泄宜大剂犀角、生地、赤芍 、连翘、紫草、茜根、银花等味l本条讨论湿热化燥，热盛动血证治l证候：上下失血或汗血l治疗：清热凉血解毒31三、湿热变证类证证治l一、变证 薛氏在湿热证提纲自注中说：“病 在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里 者，多见厥阴风木。

……故是证最易耳聋、干 呕、发痉、发厥皆是湿热证兼见之变局l湿热病以阳明太阴（脾胃）为主—（少阳厥阴 ）变证—痉厥、呕吐*32变证、类证（2）l1、湿热致痉l[原文]4 湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚 则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中宜鲜地龙、秦 艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒 黄连等味l本条讨论湿热夹风侵入经脉致痉证治l证候：口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张l治疗：祛风清热胜湿－重用祛风药*33变证、类证（3）l[原文]6 湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开 泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散；若大便数日 不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例l本条讨论湿热化燥，阳明里结波及厥阴而发痉厥证治 l证候：发痉，神昏笑妄，脉洪数有力l治疗：热结胸膈—仿凉膈散，清除胸膈实热热结肠腑—仿承气汤，攻下泄热开泄不效者指用安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍之剂 无效，又未言舌红绛，证明本证非邪入心包34变证、类证（4）l[原文]34 湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食 亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛凉 开泄，芳香逐 秽，俱不效此邪入厥阴，主客浑受宜仿吴又可三 甲散，醉地鳖虫，醋炒鳖甲，生僵蚕、柴胡、桃仁泥 等味。

l本条讨论湿热病后期络脉凝瘀，气血呆滞，灵机不运 证治l证候：口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语， 神识昏迷35变证、类证（5）l治疗：活血通络，破滞散瘀l仿吴又可三甲散l词解：l主客浑受—源于吴又可《温疫论》“主客交病 ”主”指人体营血，“客”指病邪指久 病正虚，湿热之邪久留与人身营血相混。