单病种质量控制表单(复杂的).doc

1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： * 出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分或本院转科时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日 时 分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCIPCI 完成时间： 年 月 日 时 分PCI 完成时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日 时 分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级 G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h 总分值： 请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分 请选择（入院48小时内最高值！） A 1分：年龄≥65 岁 B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值： 请输入数字2.5 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证 －－请选择－－ Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。

对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择 A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 B颅内肿瘤C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。

D可疑主动脉夹层 E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向 G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏 H近期（< 3周）外科大手术 I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺 J 曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶 K 妊娠 L 活动性消化性溃疡 M其他 3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 －－请选择－－ A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意 E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟）3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分） －－请选择－－ A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1 直接PCI的适应证 －－请选择－－ ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 3.2.2 补救性PCI －－请选择－－ A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。

其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 －－请选择－－ LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度 －－请选择－－<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞3.2.4 主施PCI医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师3.2.5 实施PCI情况 －－请选择－－ 36.03,00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66单支冠脉球囊血管成形术00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他3.2.5.1 PCI主要靶血管 请选择 LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支 LCX RCA LAD 中间支3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度 －－请选择－－ 0级 1级 2级 3级 3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 －－请选择－－ 全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症3.2.8 心梗并发症治疗 请选择 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因 －－请选择－－ A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他3.3.2 患者自身原因 －－请选择－－ A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 。