侵袭性肺部真菌感染的诊治指南02642复习过程.ppt

侵袭性肺部真菌感染的诊治指南02642中国侵袭性肺部真菌感染工作组王爱霞王爱霞中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科翁心华翁心华复旦大学附属华山医院感染科复旦大学附属华山医院感染科邓伟吾邓伟吾上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科陈文彬陈文彬四川大学附属华西医院呼吸科四川大学附属华西医院呼吸科何礼贤何礼贤复旦大学附属中山医院呼吸科复旦大学附属中山医院呼吸科胡必杰胡必杰复旦大学附属中山医院呼吸科复旦大学附属中山医院呼吸科姚婉贞姚婉贞北京大学第三医院呼吸科北京大学第三医院呼吸科蔡柏蔷蔡柏蔷中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科谢灿茂谢灿茂中山大学附属第一医院呼吸科中山大学附属第一医院呼吸科施毅施毅南京军区总医院呼吸科南京军区总医院呼吸科陈佰义陈佰义中国医科大学附属第一医院感染科中国医科大学附属第一医院感染科周新周新上海交通大学附属第一人民医院呼吸科上海交通大学附属第一人民医院呼吸科徐英春徐英春中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科李若瑜李若瑜北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心诊断标准诊断标准IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学　　临床诊断　　临床诊断IPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。

他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学宿主因素n n外周血中性粒细胞减少，外周血中性粒细胞减少，n n中性粒细胞计数＜中性粒细胞计数＜0.5×109/L,0.5×109/L,且持续且持续> 10 d> 10 d；；n n体温＞体温＞38℃38℃或＜或＜36℃36℃，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一：n n①①之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少（内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d>10d）；）；n n②②之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；n n③③有侵袭性真菌感染病史；有侵袭性真菌感染病史；n n④④患有艾滋病；患有艾滋病；n n⑤⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；存在移植物抗宿主病的症状和体征；n n⑥⑥持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素3 3周以上；周以上；n n⑦⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICUICU，长期使用机械通，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。

气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学临床特征：临床特征：n n主要特征：主要特征：n n⑴⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线和线和CTCT影像学特征为：影像学特征为：n n早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，n n数天后病灶周围可出现晕轮征，数天后病灶周围可出现晕轮征，n n约约1010 15d15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；n n⑵⑵肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CTCT影像学特征为：影像学特征为：n n两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症n n次要特征：次要特征：n n⑴⑴肺部感染的症状和体征；肺部感染的症状和体征；n n(2)(2)影像学出现新的肺部浸润影；影像学出现新的肺部浸润影；n n(3)(3)持续发热持续发热96 h96 h，经积极的抗菌治疗无效经积极的抗菌治疗无效IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学 微生物学检查：微生物学检查：1.1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2 2次阳性（包括曲霉属、次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；镰刀霉属、接合菌）；2.2.支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；3.3.合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；4.4.支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；5.5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GMGM）（）（ELISAELISA））检测连续检测连续2 2次阳性；次阳性；6.6.血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-1,3-β-Dβ-D葡聚糖（葡聚糖（G G试验）连续试验）连续2 2次阳性；次阳性；7.7.血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。

血液、胸液标本隐球菌抗原阳性　　　　　血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期　血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断血液标本各种真菌诊断血液标本各种真菌PCRPCR测定方法，包括二步法、巢式和实时测定方法，包括二步法、巢式和实时PCRPCR技术，技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFI诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFI确诊确诊IPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征n n及下列1项微生物学或组织病理学依据确诊确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据微生物学或组织病理学依据n n霉菌：霉菌：n n肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。

肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液损害肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染性时需结合临床，要排除标本污染n n酵母菌酵母菌n n肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养和（或）假菌丝肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌阳性，或经镜检发现隐球菌n n肺孢子菌肺孢子菌n n肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体子菌包囊、滋养体或囊内小体诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征n n1项微生物学检查依据诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFI拟诊拟诊IPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素 临床特征临床特征临床特征临床特征 微生物学微生物学微生物学微生物学 组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学 确诊确诊确诊确诊 ＋＋＋＋＋＋＋＋临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 ＋＋＋＋＋＋－－拟诊拟诊拟诊拟诊 ＋＋＋＋－－－－注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断诊断IPFI的三个级别的三个级别 拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFIIPFI IPFI 防治策略防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学宿主因素宿主因素IPFIIPFI的诊治流程的诊治流程 临床处理程序与策略临床处理程序与策略IPFI的临床处理程序的临床处理程序n n原发性原发性IPFIIPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。

疗（确诊治疗）n n继发性继发性IPFIIPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗根据危险因素、病情严治疗）或临床诊断治疗根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图重程度与缓急推荐处理程序见图1 1 IPFI的临床处理程序的临床处理程序临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗IPFIIPFI防治策略防治策略一般预防一般预防n n有宿主因素特别是有宿主因素特别是HSCTHSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防吸入是预防IPFIIPFI的重要环节的重要环节n n无发病时应注意保护环境无发病时应注意保护环境n n一旦有一旦有IPFIIPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源n n除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。

菌药物预防 靶向预防靶向预防n n当艾滋病患者当艾滋病患者n n外周血外周血CD4CD4＋＋<200/µl<200/µl或出现口咽部念珠菌病时或出现口咽部念珠菌病时n n应用复方磺胺甲唑（应用复方磺胺甲唑（SMZSMZ－－TMPTMP）预防肺孢子菌肺炎预防肺孢子菌肺炎n n推荐方案：口服推荐方案：口服SMZ-TMP 2SMZ-TMP 2片（每片含片（每片含SMZ 400mgSMZ 400mg、、TMP 80mgTMP 80mg），），1 1次次/d/d疗程持续至外周血疗程持续至外周血CD4CD4＋＋>200/µl>200/µl后后3 3个月n n当外周血当外周血CD4CD4＋＋<50/µl<50/µl时亦可用时亦可用n n氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病n n对异体或自体对异体或自体HSCTHSCT受者受者n n推荐口服推荐口服SMZ-TMP 2SMZ-TMP 2片，片，1 1次次/d/d，预防性用药于移植前，预防性用药于移植前2 2～～3 3周开周开始服药，至植入后始服药，至植入后6 6个月；个月；n n若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。

予继续n n对实体器官移植受者，对实体器官移植受者，n n术后可用氟康唑术后可用氟康唑100mg/d100mg/d，或伊曲康唑口服液，或伊曲康唑口服液200 mg/d 200 mg/d ，预防真，预防真菌感染，疗程视病情而定菌感染，疗程视病情而定拟诊治疗拟诊治疗n n即通常所谓经验性治疗, n n应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物临床诊断治疗临床诊断治疗n n亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy）n n在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗药物选择参考所检测到的真菌种类而定 确诊治疗确诊治疗n n即靶向治疗n n针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定  常见常见IPFIIPFI的抗真菌治疗的抗真菌治疗 n n支气管-肺念珠菌病n n侵袭性肺曲霉病n n肺隐球菌病n n肺毛霉病n n肺孢子菌肺炎支气管支气管- -肺念珠菌病肺念珠菌病n n白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。

定剂量n n亦可选择伊曲康唑、两性霉素亦可选择伊曲康唑、两性霉素B B（或含脂制剂）、（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑用于念珠菌治疗）、伏立康唑n n目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种n n各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2 2疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药各种念珠菌感染的推荐治疗用药各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种菌种菌种菌种推荐推荐推荐推荐药药物物物物白念珠菌白念珠菌白念珠菌白念珠菌氟康氟康氟康氟康唑唑、伊曲康、伊曲康、伊曲康、伊曲康唑唑、两性霉素、两性霉素、两性霉素、两性霉素B B B B、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬净净光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B、伏立康、伏立康、伏立康、伏立康唑唑、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬净净、伊曲康、伊曲康、伊曲康、伊曲康唑唑* * * *、氟康、氟康、氟康、氟康唑唑* * * *近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康氟康氟康氟康唑唑、伊曲康、伊曲康、伊曲康、伊曲康唑唑、两性霉素、两性霉素、两性霉素、两性霉素B B B B、伏立康、伏立康、伏立康、伏立康唑唑、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬净净热带热带念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌氟康氟康氟康氟康唑唑、伊曲康、伊曲康、伊曲康、伊曲康唑唑、两性霉素、两性霉素、两性霉素、两性霉素B B B B、伏立康、伏立康、伏立康、伏立康唑唑、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬净净克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬卡泊芬卡泊芬卡泊芬净净、伏立康、伏立康、伏立康、伏立康唑唑、伊曲康、伊曲康、伊曲康、伊曲康唑唑* * * *、两性霉素、两性霉素、两性霉素、两性霉素B B B B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康氟康氟康氟康唑唑、伊曲康、伊曲康、伊曲康、伊曲康唑唑、伏立康、伏立康、伏立康、伏立康唑唑、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬净净葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康氟康氟康氟康唑唑、伊曲康、伊曲康、伊曲康、伊曲康唑唑、伏立康、伏立康、伏立康、伏立康唑唑、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬净净侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病n n传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。

n n但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净n n必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗肺隐球菌病肺隐球菌病n n播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素免疫损害时，推荐两性霉素B B联合氟胞嘧啶或氟康联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗唑治疗n n疗程疗程8 8周至周至6 6个月，轻症患者可用两性霉素个月，轻症患者可用两性霉素B B或氟康或氟康唑唑400mg, 1400mg, 1次次/d/d，持续，持续8 8 1010周n n不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液液400mg/d400mg/d，疗程视病情适当延长疗程视病情适当延长肺毛霉病肺毛霉病n n目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶n n控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要n n对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎n n急性重症患者（急性重症患者（呼吸空气时呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm HgPaO2 ≤ 70mm Hg）：）：n nSMZ-TMPSMZ-TMP（按（按SMZ 75mg·kgSMZ 75mg·kg－－1·d1·d－－1+TMP 1+TMP 15mg·kg15mg·kg－－1·d1·d－－1 1）静脉滴注，分）静脉滴注，分2 2次给药，每次滴次给药，每次滴注注6 6～～8h8h，疗程，疗程21d21d。

n nSMZ-TMPSMZ-TMP给药前给药前1515～～30min30min开始使用糖皮质激素，开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松可口服泼尼松40mg 240mg 2次次/d/d，连用，连用5d5d，随后，随后40mg/d40mg/d连用连用5d5d，然后，然后20mg/d20mg/d连用连用11d11d，或等效剂量静脉激，或等效剂量静脉激素制剂n n另选方案为：泼尼松＋克林霉素另选方案为：泼尼松＋克林霉素(600mg(600mg，每，每8h8h静滴静滴1 1次次) )＋伯氨喹（含基质）＋伯氨喹（含基质）30mg/d×21d,30mg/d×21d,口服口服( (注意伯氨注意伯氨喹溶血不良反应喹溶血不良反应) )；或喷他脒；或喷他脒4 mg•kg4 mg•kg－－1•d1•d－－1 1 静脉静脉滴注滴注×21d×21d肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎n n非急性轻中症患者非急性轻中症患者（呼吸空气时（呼吸空气时PaO2 >70mm HgPaO2 >70mm Hg）：）：n nSMZ-TMP 2SMZ-TMP 2片，每片，每8h 8h 口服口服1 1次，连用次，连用21d21d；或氨苯砜；或氨苯砜100mg100mg每天一次顿服每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg + TMP 15 mg/kg 分分3 3次口服，连次口服，连用用21d21d。

n n另选方案为：克林霉素另选方案为：克林霉素300300～～450mg450mg、每、每6h 6h 口服口服1 1次＋次＋伯氨喹（含基质）伯氨喹（含基质）15mg/d15mg/d口服，连用口服，连用21d21d侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(IFI)(IFI)的治疗药物的治疗药物 两性霉素两性霉素B两性霉素两性霉素B B去氧胆酸盐及其含脂制剂去氧胆酸盐及其含脂制剂多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌适应证适应证可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染药代动力学药代动力学n n几乎不被肠道吸收，需要静脉给药n n血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢用法与用量用法与用量静脉给药，0.51mg/kg，开始先以15 mg（或0.020.10 mg/kg）给药，视耐受情况每日或隔日增加5 mg避光缓慢静滴（不短于6h）n n两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用n n另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。

注意事项注意事项两性霉素两性霉素B B含脂制剂含脂制剂目前有目前有3 3种制剂：种制剂：n n两性霉素两性霉素B B脂质复合体（脂质复合体（ABLCABLC））n n两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体（胆固醇复合体（ABCCABCC））[ [亦称两性霉素亦称两性霉素B B胶质分散体胶质分散体 (ABCD)] (ABCD)]n n两性霉素两性霉素B B脂质体（脂质体（L-AmBL-AmB），因其分布更集中于），因其分布更集中于单核单核- -吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B B去氧胆酸盐去氧胆酸盐降低适应证适应证n nIFI的经验及确诊治疗n n无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者n n肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者药代动力学药代动力学非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为100150h用法与用量用法与用量n n推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为34mg/kg, L-AmB为35mg/kgn n亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至12h。

n n各种制剂的具体使用要求参见说明书注意事项注意事项该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效适应证适应证n n曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊床诊断及拟诊IFIIFI的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用）的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用）n n曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液）曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液）药代动力学药代动力学n n采用采用β-β-环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高度大幅提高n n蛋白结合率为蛋白结合率为9999％血浆半衰期为％血浆半衰期为2020 30h30hn n在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高则比血药浓度高2 2 3 3倍倍, ,脑脊液中含量很低脑脊液中含量很低n n经肝经肝P450P450酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿液排泄，其中羟基伊曲康唑具有与伊曲康唑同等液排泄，其中羟基伊曲康唑具有与伊曲康唑同等的抗真菌活性。

的抗真菌活性用法与用量用法与用量n nIFI确诊、临床诊断和拟诊患者的治疗：第12天：200mg，静滴，每天2次；第314天：200mg，静滴，每天1次，输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至症状改善及影像学上病灶基本吸收n nIFI的预防治疗：口服液每天5mg/kg，疗程一般为24周注意事项注意事项n n长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用n n可能存在药物之间相互作用，详见说明书氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药适应证适应证敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合使用药代动力学药代动力学n n口服生物利用度78％90％，达峰时间2hn n血清蛋白结合率低n n药物广泛分布于各器官组织，脑脊液浓度可达血液浓度的50％100％n n清除半衰期2.44.8h，90％以上以原形自尿中排出用法与用量用法与用量n n每天100150 mg/kg, 口服分4次，静滴分24次给药n n成人一般每次2.5g,滴速410 ml/min。

n n肾功能不全者需减量注意事项注意事项n n监测血液和肝脏不良反应n n严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用n n阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活n n本品不宜与骨髓抑制药物同时使用氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉感染无效适应证适应证n n非粒细胞减少者的深部念珠菌病n n艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎n n侵袭性念珠菌病的预防药代动力学药代动力学n n口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响n n蛋白结合率低，易穿透血脑屏障n n肾脏清除，血浆半衰期为2030h，血中药物可经透析清除用法与用量用法与用量n n侵袭性念珠菌病：200400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物n n念珠菌病的预防：50400 mg/d，疗程不宜超过3周注意事项注意事项n n最常见的不良事件来自胃肠道n n长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用（详见说明书）伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。

适应证适应证 免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等药代动力学药代动力学n n呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58％，组织分布容积为4.6 L/kgn n代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的药代动力学参数差异较大；经静脉给予3mg/kg，清除半衰期为69h用法与用量用法与用量n n负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12h 1次，连用2次输注速率不得超过每小时3mg/kg，在1～2h内输完n n维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12 h 1次治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg，每12 h 1次注意事项注意事项n n中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药n n患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30％n n可能存在药物间相互作用，详见说明书卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净n n 棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少n n对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性适应证：适应证： 侵袭性曲霉病药代动力学药代动力学n n血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率>96％，组织分布以肝脏为高。

n n经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为4050h用法与用量用法与用量 侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定注意事项注意事项 严重肝功能受损者应避免用药，可能存在药物间相互作用，详见说明书 结束语结束语谢谢大家聆听！！！谢谢大家聆听！！！83。