冠心病左主干病变的介入治疗.doc

冠心病左主干病变的介入治疗左主干病变的介入治疗%1. 左主干病变的分类和解剖特点左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度250%的病变，占冠脉 造影病例的2.5%〜10%根据Ellis和Miketic等提出的供血分类，可将左 主干病变分为有保护（存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环）与 无保护（不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环）两种类型Kelly等的 研究显示，与有保护的左主干病变相比，无保护的左主干病变支架置入术 的1年生存率更低（72% vs 95%）,主要不良临床事件更多（49% vs 25%, P=0.005）德国Miketic S等的PTCA注册资料显示，无保护与有保护左主 干病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1%. 4.8%和 0.5%因而，两者治疗原则截然不同也有学者根据病变部位将左主干病 变分为开口（近端1/3）、中段（或体部，中1/3）和远段（包括分叉）病 变根据Marco J的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段 的分别占41.9%, 21.1%和37.0%；而Park SJ等的研究显示，左主干病变 狭窄部位在开口、中段和远段的分别占26%,19%和55%。

ReigJ等通过 对100个人体尸解心脏（平均年龄6319岁）进行研究发现：左主干平 均长度10.80土5.52（2~23）mm,左主干中点的平均腔径为4.860.80mm, 左主干开口与中点的平均腔径无差异而Maehara A等对87例经冠脉造 影发现的左主干病变进行IVUS研究发现:左主干平均造影参考血管直径为3.90.8mm, IVUS估测的左主干平均长度为9.54.7mmo%1. 左主干病变的介入治疗1988年，ACC/AHA的《经皮腔内冠状动脉成形术的指南》中将左主干 病变列为PTCA的禁忌证；2001年，ACC/AHA有关冠脉介入治疗（PCI）的 指南中仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等 级B）,在金属裸支架时代，冠脉搭桥（CABG）仍被认为是左主干病变的 首选治疗2004年，欧洲心脏病学会（ESC）有关PCI的指南仍将左主干 病变列为DES的Ilb/C适应证由于已明确证实CABG能改善左主干病变患 者的预后，CABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保护左主干病变患者， 只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架置入术2005年，《美 国经皮冠状动脉介入治疗指南》修订版建议接受无保护左主干病变的患者, 可以考虑在PCI术后2~6月进行冠脉造影随访,Ila类指证,C级证据级别。

在裸支架时代，Marco J报告的左主干病变支架术后的再狭窄率为9.5%〜 34%,这与 Park SJ （20.6%）、De Lezo （34%）等人的数据相似在药物洗脱支架（DES）时代,Arampatzis等报告了 RESEARCH注册中 的31例使用雷帕霉素洗脱支架（SES）的左主干病变患者，结果表明，在 左主干病变使用DES安全有效，出院后不良事件发生率极低在4例住院 死亡患者中，3例为急性心肌梗死合并心源性休克，27例患者平均随访5.1 1.8个月，无1例死亡oChieffo等报告了 43例复杂无保护左主干病变（开 口 3例，中段4例，远段37例，其中29例累及分叉，8例累及三分叉） 植入SES的效果随访至第6个月，有2例（5%）患者死亡，1例非致死 性心肌梗死，9例（23%）因再狭窄接受靶病变血运重建SES的支架再狭 窄主要见于远段病变和糖尿病患者糖尿病患者靶病变血运重建率仍高达71%0 Park等研究了 SES处理LM病变的疗效，其中149例患者置入SES,121例置入BMS,两组手术成功率为100%, SES组总的再狭窄率为7.9%, BMS组为30%, 6个月BMS组TLR为19.8%, SES组为3.1% o另外对于 左主干分叉病变的亚组分析，SES组再狭窄率为11.6% (主支再狭窄率为 2.3%,边支为8%), BMS组再狭窄率为35.7% (主支再狭窄率为26.2%, 边支为28.6%)。

ChieffoA等在另一篇文献中报告的药物洗脱支架处理LM 病变6个月的再狭窄率为18.8%,裸支架的再狭窄率为30.6% o左心室功能对无保护左主干病变支架术的风险评价Ellis等的多中心注册资料显示，左室射血分数(LVEF)上40%和<40% 的无保护左主干患者支架术后的住院生存率分别为98%和67%, 9月无事 件牛存率分别为86土5%和2212%0 Tan WA等发表的279例ULTIMA随 访结果显示，预测无保护左主干病变PCI住院与随访期间全因死亡的主要 因素包括：LVEFW30% (HR 4.21, 95% Cl 2.27-7.81, P=0.001)> 3〜4 级二尖 瓣反流(HR 3.66,95% Cl 1.61-8.30, P=0.001)> 心肌梗死伴心源性休克(HR 3.56,95% Cl 1.73-7.34, P二0.001)、血肌Sf ^2mg/dL(HR 3.1, 95% Cl 1.30-7.39, P=0.011)和病变严重钙化(HR 2.32, 95% Cl 1.13-4.76, P=0.022)o 心功能不全是预测无保护左主干病变PCI不良临床事件的主要危险因素。

Park等观察270例左心室功能止常的无保护左主干病变支架术的结果，第2、3 年生存率分别为 97.70.9%/96.81.1%96.81.1%,累计无MACE牛存率分别为81.92.4%,78・42・6%和77・72・7%说明左心室不良是预测无保 护左主干病变PCI后果的主要因素目前，绝大多数学者主张对无保护左 主干病变的患者行PCI宜选择LVEF>40%的病人三、无保护左主干病变介入治疗的临床疗效Ellis等发表的ULTIMA多中心注册资料显示，在107例病人中，71例 为择期手术，17例为急性心梗急诊PCIo急性心梗患者急诊介入手术成功 率为75%,存活出院者占31%择期手术病人手术成功率为98%,外科 手术风险较低和较高的左主干病变患者介入治疗总的住院死亡率分别为 5.9%和30.4%,住院死亡率与LVEF呈显著正相关这表明，对于左心室 功能正常的左主干病变患者，支架术可能相对安全有效，但是左主干病变 急诊PCI仍有较高的风险Park等报告了 42例左心功能正常的无保护左主 干病变结果，PCI成功率为100%,无院内并发症随访6个月临床症状复 发率为17%,冠脉造影再狭窄率为22%。

平均随访19.0+11.4个月，无靶 病变血运重建的生存率是84.7+4.3%有学者认为，无保护左主干病变择 期支架能冇效替代CABGo香港的Wong等报告了 55例无保护左主干病变 择期支架的结果，操作成功率为100%,无支架血栓、梗死、死亡和CABG 等并发症平均随访16.1 土9.6月发现，80%的患者无症状，20%的患者 与术后2〜6月症状再发，其中7例接受CABG, 2例再次介入治疗，1例 接受药物治疗，1例患者死亡Lefevre在2003隹的TCT上报告了法国11 个中心1年前瞻性注册研究结果，在479例左主干狭窄中有192例接受PCI (51.6%为CABG理想适应证，44.2%为非理想适应证，即年龄＞75岁、 严重肺病、肾功能衰竭、严重周围血管疾病、先前CABG、EFV30%和卒 中史)1月与1年死亡率分别为1.1%和9.6%,其中高危患者分别为2.1% 和18.8%,低危患者分别为0%和21%0 2003年Park等报告的270例左 心室功能正常的无保护左主干病变支架术的结果显示，第1、2、3年生存 率分别为97・70・9%, 96.8土 1.1%和96.81.1%,累计无MACE生存率分 别为 81・92.4%‘ 78・42.6%禾口 77・72.7%。

四、无保护左主干病变的手术风险Ellis、Tan和Black等人均报告，对于CABG理想适应证的左主干病变 进行PCI的死亡率较低(2.3%・3.8%),而对于CABG高危患者的左主干病 变行择期PCI治疗的死亡率较高(12%・20.5%)目前一般将年龄V75岁、LVEF>40%、左主干解剖特征适合置入支架 (短、非钙化开口或中段病变，患者拒绝搭桥)、参考血管直径〉3.6mm 的左主干病变定义为低危左主干病变，其支架术的即刻结果满意，住院死 亡率为0〜2%对于外科手术高危患者或不宜手术的患者，支架术的住院 死亡率较高(6%~13%)。