中国颅脑创伤外科手术指南_王忠诚.pdf

2 )术野较常规骨瓣宽广,有利于较深部位分离和止血3 ) 超低位骨窗充分显露前颅窝、中颅窝底部,由于近脑干部位,有利于缓冲对脑干中轴部位和侧裂血管的压迫,防止急性弥漫性脑肿胀和脑干缺血,改善基底池的脑脊液循环4 )由于减压后要求减张缝合,重建硬脑膜的生理屏障,明显降低了常规骨瓣减压敞开硬脑膜切口脑脊液漏的发生率因此,在治疗重型颅脑损伤合并颅内血肿、严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人,标准外伤骨瓣开颅术的临床适用性强,效果较好然而我们在统计分析后得出标准外伤骨瓣开颅术的疗效及 预后在重残率和死亡率与常规骨瓣开颅术无显著性差异(尸>0.05),在术后并发症的急性脑膨出和再次手术也无显著性差异(尸>0.0 5)脑损伤的术后继发性病理改变仍然复杂,手术只是重型颅脑损伤治疗的一个环节,要降低重型颅脑损伤治疗死残率和减少术后并发症,仍需孜孜不倦地在颅脑损伤治疗的各个环节不断探索和创新参考文献(略)中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科医师 分会中国神经创 伤专家委员会一、宗旨规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法,提高我国颅脑创伤病人救治成功率二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。

鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据20 06年,美国神经外科专家在 收集国际医学刊物发表的80 0多篇(二级或三级证据)有关 颅脑创 伤外 科 手术 方面论著的基 础上,编写了美国《颅 脑 创伤外科治 疗 指南》(Guideline sf orthema n ageme ntoftra umatiebr ainil l jur y),在( (Neur osu rger y》杂志上全文刊登对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验[2一川,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,20 08年1 1月中国神经创伤专家委员会召集了6 0多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合 中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师 的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平一)急性硬膜外血肿1.手术指证:(l ) 急性硬膜外血肿>3 0m l,颖部>2 0m l,需立刻开颅手术 清除血肿;(2 )急性硬膜外血肿8分,没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。

但必须住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑庙,再次行去骨瓣减压手术二)急性硬膜下血肿1.手术指证:(l )急性硬膜下血肿>3 0m l、颖部>2 0m l、血肿厚度>1 0~,或中线移位>5m m的中国医师协会神经外科医师分会—第四届全国代 表大会论文汇编病人,需立刻采用手术清除血肿;(2 ) 急性硬膜下血肿2分,应该立刻采用外科手术治疗;(3 )对于具有颅 内压监测技术的医院,GCS评分2 0m l,中线移位>5m m,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;(3 )急性脑实质损伤病人,通过脱水等药物治疗后颅内压)2 5m mHg,脑灌注压落6 5m mHg,应该行外科手术治疗;(4 )急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位效应,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。

2.手术方法:(l ) 对于额颖顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人,应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合;(2)对于无脑内血肿、额颖顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹庙征象的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝合,去骨瓣减压;(3 )对于单纯脑内血肿、无 明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相应部 位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合;(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术四)急性后颅窝血肿1.手术指证:(l )后颅窝血肿>r om l、CT扫描有 占位效应 (第四脑室的变形、移位或闭塞,基底池受压或消失,梗阻性脑积水),应立即行外科手术治疗;(2 ) 后颅窝血肿r omm、单侧血肿导致中线移位>1 0m m;(3 )无临床症状和体征、CT或MR I扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度l.0cm;(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;(3 )开放性凹陷性骨折;(4)闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压病人;(5 )凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压病人不宜手术。

2.手术方法:(l )无污染的骨折片取出塑 型后原位固定;(2)严重污染骨折片应该取除,待二期修中国医师协会神经外科医师分会—第四届全国代表大会论文汇编补;(3 )合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置七)颅骨修补术1.手术指证:(l ) 颅骨缺损>2cm;(2 )影响美容;( 3 )通常在伤后>3个月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;(4 )由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>1 2岁对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育 良好,可以不受年龄限制;( 5 ) 颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上2.手术方法:(1 ) 按照颅骨缺损大小和形态选择相应可塑性 良好 的钦网或其他材料;(2 ) 在颖肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘;(3 ) 亦可采用自体颅骨保存和修补术三、说明1.颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人但是,临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析,才能做出合理判断。

2.《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人,由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异,所以,儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整3.随着临床循证医学证据不断增加和经验积累,《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订4.《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件,不具有任何法律效应参考文献[l〕气. .J门e s e sJ le s.J,IJ飞J e s,. 月J飞..J,e s e sJ气e s e sJ[7[8[1 1〕Bu l loekMR,Ches nu tR,C ha ja rJ,eta l. Guidelin esf orthesur一g iea lma n ageme ntO ftr auma t iebr ainin ju叮.Ne ur os ur s ew,2( X )6,5 8(Suppl):51一59.王忠诚主编.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2( X j5.刘佰运,江基尧,张赛,主编.急性颅脑创伤手术指南.北京科学技术出版社,20 07 .江基尧.介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣技术.中华神经外科杂志,199 8,1 4:38 1.江基尧.广泛性脑挫裂伤合并重症颅内高压患者的手术原则.中国现代神经疾病杂志,20 06,6:166一16 8.江基尧.努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果.中国微侵袭神经外科杂志,20 06,11:38 5一8 7.江基尧.急性颅脑创伤的手术规范.中华神经外科杂志,20 08,2 4:15 5一巧7.刘佰运,江基尧,张赛. 外伤大骨瓣手术方法介绍.中华神经外科杂志,20 08,2 4:巧3一15 4·江基尧.我国颅脑创伤救治现状与展望.中华创伤杂志,2( X j8,2 4:8 1一8 2.Jia ngJY,XuW,UWP,eta l.Ef f iea eyo fsta nda r dtr au maer anie etom yf orr ef raeto叮intr a er a nia l卜yper tensio nw ithsever et ra umat iebr a inin jur y:amu ltie ente r,Pr osPe etiv e,ra ndomizede ontr o l ledstudy.JNeuotr au m a,2( X )5,22:623-628.Jia ngJY.Reeenta dva neeandeu r r entstatuso fma nag emen tofhe adtr aumainChinaChinJTra um a to lo盯,2( X )8,1 1:22 2一2 4.附:《指南》专家组名单顾问:王忠诚江基尧(执笔)孙晓川王宁王贵怀傅先明杨朝华赵刚宋来君牛洪泉只达石刘佰运李新钢蔡 学见黄楹高亮洪涛于明砚徐蔚凌锋张玉琪费舟张建宁小锋李国平张赛刘伟国武文元杭春华哀绍纪张国斌张 军冯华傅震梁玉敏侯立军楼美清李世亭梁恩和于如同孟庆 海张荣伟宋振全杨辉孙金龙黄 绳跃王伟民王君宇王茂德王玉海龙连圣钱锁 开张子屏谭源福王鹏程张浚刘建民许民辉戴宜武江荣才杨国宽方 陆雄李维平王中石松生杨伊林。