内科学：白血病-第8版.ppt

白血病白血病 （（leukemialeukemia））目的和要求目的和要求•掌握白血病的临床表现和实验室检查之特掌握白血病的临床表现和实验室检查之特点，诊断依据点，诊断依据•熟悉白血病的治疗原则及方法熟悉白血病的治疗原则及方法•了解近代对本病病因及发病机理的认识和了解近代对本病病因及发病机理的认识和概念，发病情况，分类，预后概念，发病情况，分类，预后第一节第一节 概述概述 定义定义l 白白血血病病（（LeukemiaLeukemia））是是一一类类造造血血干干细细胞胞的的恶性克隆性疾病恶性克隆性疾病l克克隆隆中中的的白白血血病病细细胞胞自自我我更更新新增增强强、、增增殖殖失失控控、、分分化化障障碍碍、、凋凋亡亡受受阻阻，，而而停停滞滞在在细细胞发育不同阶段胞发育不同阶段l在在骨骨髓髓和和其其他他造造血血组组织织中中大大量量增增生生累累积积，，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织 分类分类 一、根根据据白白血血病病细细胞胞的的分分化化成成熟熟程程度度和和自自然然病病程程，，可分为可分为急性（急性（ALAL）和慢性（）和慢性（CLCL））二大类：二大类： 细胞阶段细胞阶段 病程发展病程发展 典型病程典型病程ALAL 原始、早期幼稚细胞原始、早期幼稚细胞 快快 短短 （＜（＜3-63-6月）月）CLCL 较成熟幼稚细胞较成熟幼稚细胞 慢慢 长长 和成熟细胞和成熟细胞 （＞（＞1212月）月） 分类分类二、根据主要受累的细胞系列可分为：二、根据主要受累的细胞系列可分为：急急 性性 ：： 急急 淋淋 （（ ALLALL）） 和和 急急 性性 髓髓 细细 胞胞 白白 血血 病病（（AMLAML））慢慢 性性 ：： 慢慢 淋淋 （（ CLLCLL）） 和和 慢慢 性性 髓髓 细细 胞胞 白白 血血 病病（（CMLCML））少见类型：多毛细胞白血病，幼淋巴细胞白血病少见类型：多毛细胞白血病，幼淋巴细胞白血病 发病情况发病情况1 1、我国白血病发病率为、我国白血病发病率为3-4/103-4/10万。

万2 2、、恶恶性性肿肿瘤瘤死死亡亡率率中中，，白白血血病病居居第第6 6位位（（男男））和和居居第第7 7 位位（（女女））在在儿儿童童及及3535岁岁以以下下成成年年人人中中则则居居第第1 1位3 3、男性发病率略高于女性（、男性发病率略高于女性（1.81∶11.81∶1））4 4、类型分布：、类型分布：ALAL＞＞CLCL；其中；其中AMLAML＞＞ALLALL＞＞CMLCML＞＞CLLCLL5 5、、类类型型与与年年龄龄的的关关系系：：成成人人ALAL中中以以AMLAML最最多多见见；；儿儿童童以以ALLALL多多见见；；CMLCML随随年年龄龄增增长长而而发发病病率率逐逐年年增增高高；；CLLCLL在在5050岁以后才明显增多岁以后才明显增多 病因和发病机制病因和发病机制 人类白血病的病因尚不完全清楚人类白血病的病因尚不完全清楚一）生物因素（一）生物因素l病病毒毒 成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由HTLV－I病毒所致l免疫功能异常免疫功能异常C C型型型型RNARNA病毒进病毒进病毒进病毒进入宿主细胞入宿主细胞入宿主细胞入宿主细胞V-oncogenCelluler-oncogen细胞癌变 病因和发病机制病因和发病机制（（二）物理因素二）物理因素 包包括括X X射射线线、、r r射射线线等等电电离离辐辐射射 研研究究表表明明大大面面积积和和大大剂剂量量的的照照射射可可使使骨骨髓髓抑抑制制和和机机体体免免疫疫力力下下降降，， DNADNA突突变变、、断断裂裂和和重重组组，，导导致致白血病的发生。

白血病的发生病因和发病机制病因和发病机制（三）化学因素（三）化学因素 1 1、苯的致白血病作用已肯定苯的致白血病作用已肯定 2 2 、药物：烷化剂、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、药物：烷化剂、氯霉素、保泰松、乙双吗啉四）遗传因素（四）遗传因素 1 1、家族性白血病约占白血病的、家族性白血病约占白血病的0.7%0.7% 2 2、少数遗传性疾病白血病率发病率高少数遗传性疾病白血病率发病率高五）其他血液病（五）其他血液病 病因和发病机制病因和发病机制 白白血血病病的的发发生生可可能能是是多多步步骤骤，，至至少少有有两两类类分分子子事事件件共共同同参参与与发发病病，，即即“二二次次打打击击学学说说” 1 1、、各各种种原原因因所所致致的的造造血血细细胞胞内内一一些些基基因因的的决决定定性性突突变变，，激激活活某某种种信信号号通通路路，，导导致致克克隆隆性性异异常常造造血血细细胞胞生生成成，，此此类类细细胞胞获获得得增增殖殖和和（（获获））生生存存优优势、多有凋亡受阻；势、多有凋亡受阻； 2 2、、一一些些遗遗传传学学改改变变可可能能会会涉涉及及某某些些转转录录因因子子，，导致血细胞分化阻滞或分化紊乱。

导致血细胞分化阻滞或分化紊乱 第二节第二节 急性白血病急性白血病 （（acute leukemiaacute leukemia））定义定义 急性白血病（急性白血病（ALAL）是造血干细胞的恶性克隆）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器表现为贫血、出血、感染和浸润种脏器表现为贫血、出血、感染和浸润征象 分类分类一、一、FABFAB分型（细胞形态学）分型（细胞形态学）二、二、WHOWHO分型分型 分类分类一、一、ALAL的的FABFAB分型分型（一）（一）AMLAML的的FABFAB分型（共分为分型（共分为8 8型）：型）： 1 1、、M M0 0（（急急性性髓髓细细胞胞白白血血病病微微分分化化型型，，minimally differentiated AMLminimally differentiated AML）） 骨骨髓髓原原始始细细胞胞＞＞30%30%，，无无嗜嗜天天青青颗颗粒粒及及AuerAuer小小体体，，髓髓过过氧氧化化酶酶（（MPOMPO））及及苏苏丹丹黑黑B B阳阳性性细细胞胞＜＜3%3%；；在在电电镜镜下下，，MPOMPO（（＋＋））；；CDCD3333或或CDCD1313等等髓髓系系标标志志可可呈呈（（＋＋）），，淋淋巴巴系系抗抗原原通通常常为为（（－－）），，血血小小板板抗抗原原（（- -）。

分类分类2 2、、M M1 1（（急急性性粒粒细细胞胞白白血血病病未未分分化化型型，，AML AML without maturationwithout maturation）） 原原粒粒细细胞胞（（ⅠⅠ型型＋＋ⅡⅡ型型））占占骨骨髓髓非非红红系系有有核核细细胞胞的的90%90%以以上上，，至至少少3%3%以以上上细细胞胞为为MPOMPO（＋） AML（（M1））分类分类3 3、、M M2 2（（急急性性粒粒细细胞胞白白血血病病部部分分分分化化型型，，AML AML with maturationwith maturation）） 原原粒粒细细胞胞占占骨骨髓髓非非幼幼红红细细胞胞的的30%30%～～89%89%，，单核细单核细 胞＜胞＜20%20%，其他粒细胞＞，其他粒细胞＞10%10% AML（（M2）） 分类分类4 4、、M M3 3（（急急性性早早幼幼粒粒细细胞胞白白血血病病，，acute acute promyelocytic leukemiapromyelocytic leukemia，，APLAPL）） 骨骨髓髓中中以以多多颗颗粒粒的的早早幼幼粒粒细细胞胞为为主主，，此类细胞在非红系细胞中此类细胞在非红系细胞中≥≥30%30%。

 APL（（M3））分类分类5 5、、M M4 4（（急急性性粒粒－－单单核核细细胞胞白白血血病病，， acute acute myelomonocytic leukemiamyelomonocytic leukemia，，AMMoL AMMoL ）） 骨骨髓髓中中原原始始细细胞胞占占非非红红系系细细胞胞的的30%30%以以上上，，各各阶阶段粒细胞占段粒细胞占30%30%～～80%80%，各阶段单核细胞＞，各阶段单核细胞＞20%20% M M4 4E EO O （（AML AML with with eosinophiliaeosinophilia）） 除除M M4 4型型各各特特点点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥≥5%5% AML（（M4））AML（（M4EO）） 分类分类6 6、、M M5 5（（急急性性单单核核细细胞胞白白血血病病，， acute acute monocytic leukemiamonocytic leukemia，，AMoL AMoL ）） 骨骨髓髓非非红红系系细细胞胞中中原原单单核核、、幼幼单单核核及及单单核核细细胞胞≥≥80%80%。

如如果果原原单单核核细细胞胞≥≥80%80%为为M M5a5a，＜，＜80%80%为为M M5b5b AML（（M5））分类分类7 7、、M M6 6（红白血病，（红白血病，erythroleukemiaerythroleukemia，，ELEL）） 骨骨髓髓中中幼幼红红细细胞胞≥≥50%50%，，非非红红系系细细胞胞中中原原始始细胞（细胞（ⅠⅠ型＋型＋ⅡⅡ型）型）≥≥30%30% AML（（M6））分类分类8 8、、M M7 7（（急急性性巨巨核核细细胞胞白白血血病病，， acute acute megakaryoblastic leukemiamegakaryoblastic leukemia，，AMeL AMeL ）） 骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞≥≥30%30% 血血小小板板抗抗原原阳阳性性，，血血小小板板过过氧氧化化物物酶酶阴阴性 AML（（M7）） 分类分类 （二）、（二）、ALLALL的的FABFAB分型（共分分型（共分3 3型）：型）： L L1 1：：原原始始和和幼幼淋淋巴巴细细胞胞以以小小细细胞胞（（直直径径≤≤12μm12μm）为主。

为主 L L2 2：：原原始始和和幼幼淋淋巴巴细细胞胞以以大大细细胞胞（（直直径径＞＞12μm12μm）为主 L L3 3（（BurkittBurkitt型型））：：原原始始和和幼幼淋淋巴巴细细胞胞以以大大细细胞胞为为主主，，大大小小较较一一致致，，细细 胞胞内内 有有明明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深显空泡，胞浆嗜碱性，染色深ALL（（L1））ALL（（L2））ALL（（L3）） 分类分类二、二、ALAL的的WHOWHO分型（分型（MICMMICM分型）分型） morphology: morphology: 形态学形态学FABFAB分型分型 immunology: immunology: 免疫学用免疫学用CDCD抗原单克隆抗体分型抗原单克隆抗体分型 cytogenetics: cytogenetics: 细胞遗传学染色体分型细胞遗传学染色体分型 molecular biology: molecular biology: 分子生物学基因分型分子生物学基因分型 临床表现临床表现（一）正常骨髓造血功能受抑制表现（一）正常骨髓造血功能受抑制表现 1 1、贫血、贫血 呈进行性发展呈进行性发展 2 2、出血、出血 （（1 1）原因）原因 （（2 2）部位）部位①①以皮肤粘膜出血为主以皮肤粘膜出血为主②②内脏出血：颅内出血是急性白血病的死亡原因之一。

内脏出血：颅内出血是急性白血病的死亡原因之一③③急性早幼粒白血病出血广泛严重，易合并急性早幼粒白血病出血广泛严重，易合并DICDIC 临床表现临床表现 3 3、感染，发热、感染，发热 （（1 1）半数患者以发热为早期表现半数患者以发热为早期表现 （（2 2））部部位位：：口口腔腔炎炎、、牙牙龈龈炎炎、、咽咽峡峡炎炎最最常常见见；；肺部感染；肛周感染；严重可致败血症肺部感染；肛周感染；严重可致败血症 （（3 3））致致病病菌菌：：以以G G－－杆杆菌菌最最常常见见；；其其次次为为球球菌、真菌，病毒菌、真菌，病毒  临床表现临床表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现 1 1、肝脾、淋巴结肿大，以、肝脾、淋巴结肿大，以ALLALL多见 2 2、、骨骨骼骼、、关关节节疼疼痛痛，，常常有有胸胸骨骨下下端端局局部部压压痛 3 3、、眼眼部部 粒粒细细胞胞白白血血病病形形成成的的粒粒细细胞胞肉肉瘤瘤（（ granulocytic granulocytic sarcomasarcoma）） 或或 绿绿 色色 瘤瘤（（chloromachloroma））常常累累及及眼眼眶眶骨骨膜膜，，引引起起眼眼球球突出、复视或失明。

突出、复视或失明 临床表现临床表现 4 4、口腔及皮肤浸润、口腔及皮肤浸润 以以急急单单和和急急性性粒粒――――单单细细胞胞白白血血病病多多见见，，表表现现为为牙牙龈龈增增生生肿肿胀胀，，蓝蓝灰灰色色斑斑、、丘丘疹疹或或皮肤粒细胞肉瘤皮肤粒细胞肉瘤 临床表现临床表现5 5 中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSCNS－－L L）） 以以ALLALL多多见见，，临临床床表表现现轻轻者者头头痛痛、、头头晕晕，，重者有呕吐，颈项强直，甚至抽搐、昏迷重者有呕吐，颈项强直，甚至抽搐、昏迷 6 6 睾丸白血病睾丸白血病 以以ALLALL多见，表现为睾丸无痛性肿大多见，表现为睾丸无痛性肿大 7 7 其他组织器官：心、肺、消化道等其他组织器官：心、肺、消化道等 实验室检查实验室检查（一）血象（一）血象 1 1 大大多多数数患患者者WBCWBC增增多多，，若若WBCWBC＞＞1010××10109 9/L/L，，称称为为白白细细胞胞增增多多性性白白血血病病，，血血片片分分类类以以原原始始和和幼幼稚稚细细胞胞为为主主；；部部分分患患者者WBCWBC正正常常或或减减少少，，若若WBCWBC＜＜1.01.0××10109 9/L/L称称为为白白细细胞胞不不增增多多性性白白血血病病，，且且血血片片分类很难找到白血病细胞。

分类很难找到白血病细胞 2 2 大多数患者大多数患者BPCBPC减少（＜减少（＜6060××10109 9/L/L）） 3 3 患者有不同程度的贫血，血片上可见幼红细胞患者有不同程度的贫血，血片上可见幼红细胞 实验室检查实验室检查（二）骨髓象（二）骨髓象 骨髓检查是诊断骨髓检查是诊断ALAL的主要依据和必做检查的主要依据和必做检查 1 1 多多数数患患者者骨骨髓髓增增生生明明显显活活跃跃，，以以原原始始细细胞胞为为主主；；存存在在“裂裂孔孔现现象象”；；少少数数骨骨髓髓增增生生低低下下但但原原始始细细胞胞≥≥30% 30% ，，称称为为低低增增生生性性急急性白血病性白血病 2 2 正常的幼红细胞和巨核细胞减少正常的幼红细胞和巨核细胞减少 3 3 FABFAB协协作作组组提提出出原原始始细细胞胞≥≥骨骨髓髓有有核核细细胞胞（（ANCANC））的的30%30%为为ALAL的的诊诊断断标标准准；；WHOWHO分分类类将将骨骨髓髓原原始始细细胞胞≥ ≥ 20%20%定定为为ALAL的的诊诊断断标标准准，，原原始始细细胞胞＜＜20%20%但但伴伴有有t （ 15;17）、 t（8；21）、 inv（16）/ t（16；16）者者亦亦应应诊断为诊断为AMLAML。

4 Auer4 Auer小体仅见于小体仅见于AMLAML，有独立诊断意义有独立诊断意义 实验室检查实验室检查（三）细胞化学（三）细胞化学 主要用于协助形态鉴别各类白血病主要用于协助形态鉴别各类白血病 常见常见ALAL的细胞化学鉴别的细胞化学鉴别 急淋白血病急淋白血病 急粒白血病急粒白血病 急急性性单单核细胞白血病核细胞白血病 过氧化物酶过氧化物酶（（－－）） 分分化化差差的的原原始始细细胞胞 （（－－））～～（＋）（＋） （－）～（＋）（－）～（＋） 分化好的原始细胞分化好的原始细胞 （－）～（（－）～（+++）） 糖原糖原PAS反应反应 （＋）成块（＋）成块 （－）或（＋），（－）或（＋）， （－）或（＋）呈弥漫（－）或（＋）呈弥漫 或颗粒状或颗粒状 弥漫性淡红色弥漫性淡红色 性性淡淡红色或颗粒状红色或颗粒状 非特异性脂酶非特异性脂酶 （－）（－） （（－－））～～（（＋＋）） （（＋＋））NaF抑制抑制≥≥50% NaF抑制＜抑制＜50%  实验室检查实验室检查（四）免疫学检查（四）免疫学检查 B B淋巴细胞：淋巴细胞：CD10+CD10+，，CD19+CD19+，，CD20+CD20+，，CD22+CD22+，，TdT+TdT+，，HLA-DR+HLA-DR+ T T淋巴细胞：淋巴细胞： CD3+CD3+，， CD7+CD7+，， TdT+TdT+ 粒细胞：粒细胞： CD13+CD13+，，CD33+CD33+，，HLA-DR+HLA-DR+，， MPO+ MPO+ 单核细胞：单核细胞： CD14+CD14+ 巨核细胞：巨核细胞： CD41+CD41+，， CD42+CD42+ 干祖细胞：干祖细胞：CD34+CD34+表表6-9-2 6-9-2 白血病免疫学积分系统（白血病免疫学积分系统（EGILLEGILL，，19981998））分值分值B B系系T T系系髓系髓系2 2 CyCD79a CyCD79a CyCD22 CyCD22 CyIgM CyIgM CD3 CD3 TCRa/B TCRa/B TCRr/B TCRr/B CyMPO CyMPO1 1 CD19 CD19 CD20 CD20 CD10 CD10 CD2 CD2 CD5 CD5 CD8 CD8 CD117 CD117 CD13 CD13 CD33 CD33 CD65 CD650.50.5 TdT TdT CD24 CD24 TdT TdT CD7 CD7 CD1a CD1a CD14CD14 CD15 CD15 CD64 CD64实验室检查实验室检查1 1、、APLAPL通常表达通常表达CD13CD13、、CD33CD33、、CD117CD117；不表达；不表达HLA-DRHLA-DR、、CD34CD34；部分患者表达；部分患者表达CD9CD9。

2 2、急性混合细胞白血病：包括急性双表型（白血病、急性混合细胞白血病：包括急性双表型（白血病细胞同时表达淋巴系和髓系抗原）或双克隆型（两细胞同时表达淋巴系和髓系抗原）或双克隆型（两群来源于各自干细胞的白血病细胞分别表达淋巴系群来源于各自干细胞的白血病细胞分别表达淋巴系和髓系抗原），其和髓系抗原），其髓系和淋巴系抗原积分均髓系和淋巴系抗原积分均>2>2 实验室检查实验室检查（五）染色体和分子生物学（五）染色体和分子生物学 白白血血病病常常伴伴有有特特异异的的染染色色体体和和基基因因改改变变ALAL常常见见染染色色体体和和分分子子学学异异常常见见表表6-9-36-9-3和和6-6-9-6-49-6-4 表表6-9-3 AML6-9-3 AML常见的染色体和分子学异常的意义常见的染色体和分子学异常的意义预后等级预后等级细胞遗传学（染色体）细胞遗传学（染色体）分子生物学异常分子生物学异常良好良好t(15;17)t(15;17)（（q22;q12q22;q12））APL(APL(PML/RARa) )t(8;21)t(8;21)（（q22;q22q22;q22））AMLM2a(AMLM2a(AML1/ETO) )inv(16)inv(16)（（p13q22p13q22））/t(16;16 )/t(16;16 )（（p13;q22p13;q22）） AMLM4Eo(AMLM4Eo(CBFB/MYH11) )正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的NPM1NPM1突变突变中等中等正常核型、孤立的正常核型、孤立的+8+8、、孤立的孤立的t(9;11)t(9;11)（（p22p22；；q23q23）、）、 其他异常其他异常t(8;21)t(8;21)或或 inv(16) inv(16) 伴有伴有c-kitc-kit突变突变不良不良复杂核型复杂核型(≥3(≥3种种) )，，-5-5、、-7-7、、5q-5q-、、7q-7q-、、11q2311q23异常，除外异常，除外t(9;11)t(9;11)、、 inv(3)inv(3)、、 t(3;3)t(3;3)、、 t(6;9)t(6;9)、、 t(9;22)t(9;22)、、正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的FLT3-FLT3-ITDITD表表6-9-4 ALL6-9-4 ALL常见染色体和分子学异常的检出率常见染色体和分子学异常的检出率染色体核型染色体核型基因基因发生率（成人）发生率（成人）发生率（儿童）发生率（儿童）超二倍体超二倍体亚二倍体亚二倍体 - - - - 7% 7% 2% 2% 25%25% 1% 1%t(9;22)t(9;22)（（q22;q22q22;q22）：）：Ph+Ph+t(12;21)t(12;21)（（p13;q22p13;q22））t(v;11t(v;11q23q23) )t(1;19)t(1;19) BCR-ABLBCR-ABL TEL-AML1TEL-AML1 MLL MLL E2A-PBX1 E2A-PBX1 25% 25% 2% 2% 10% 10% 3% 3% 3% 3% 22% 22% 8% 8% 5% 5%t(5;14)t(5;14)（（q31;q32q31;q32））t(8;14) t(2;8) t(8;22)t(8;14) t(2;8) t(8;22)t(1;14)t(1;14)（（p32;q11p32;q11））t(10;14)t(10;14)（（q24;q11q24;q11））t(5;14)t(5;14)（（q35;q32q35;q32）） IL3-IGH IL3-IGH c-myc c-myc TAL1 TAL1 HOX11HOX11 HOX11L2 HOX11L2 ＜＜1% 4% 12% 8% 1% ＜＜1% 2% 7% 1%1% 3% 3% 实验室检查实验室检查（六）血液生化改变（六）血液生化改变 1 1、血清尿酸、尿中尿酸浓度增高、血清尿酸、尿中尿酸浓度增高 2 2、、凝血功能异常凝血功能异常 3 3、、CNSCNS－－L L脑脊液的改变脑脊液的改变 （（1 1）脑脊液压力增高（＞）脑脊液压力增高（＞200mmH2O200mmH2O）） （（2 2）白细胞数增多（＞）白细胞数增多（＞0.010.01××10109 9/L/L）） （（3 3）蛋白质增多（＞）蛋白质增多（＞450mg/L450mg/L）） （（4 4）涂片中可找到白血病细胞）涂片中可找到白血病细胞 诊断诊断 诊断依据诊断依据 1 1、临床表现、临床表现 2 2、血象和骨髓象特点：骨髓、血象和骨髓象特点：骨髓FABFAB，，M M0 0—M M7 7 3 3、、作作细细胞胞化化学学、、免免疫疫学学、、染染色色体体和和基基因因方方面面检检查查，，以以进进一一步步明明确确诊诊断断和和分分型型（（MICMMICM分型）。

分型） 鉴别诊断鉴别诊断1 1、骨髓增生异常综合征（、骨髓增生异常综合征（MDSMDS）） （（1 1）外周血中可表现三少）外周血中可表现三少 （（2 2）骨髓中二系以上病态造血）骨髓中二系以上病态造血 （（3 3）骨髓中原始细胞＜）骨髓中原始细胞＜20%20% 2 2、某些感染引起的白细胞异常、某些感染引起的白细胞异常 （（1 1）病程短，多可自愈）病程短，多可自愈 （（2 2））血血象象：：传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症可可见见异异形形淋淋巴巴细细胞胞，，而而病病毒毒感感染染时时淋淋巴巴细细胞胞增增多多，，但但形形态态正常 （（3 3）骨髓原幼细胞不增多骨髓原幼细胞不增多 鉴别诊断鉴别诊断3 3、巨幼细胞贫血（与红白血病鉴别）、巨幼细胞贫血（与红白血病鉴别） （（1 1）骨髓中原始细胞不增多）骨髓中原始细胞不增多 （（2 2）幼红细胞）幼红细胞PASPAS反应常为阴性反应常为阴性 （（3 3）叶酸、）叶酸、Vit12Vit12治疗有效治疗有效4 4、急性粒细胞缺乏症恢复期、急性粒细胞缺乏症恢复期 （（1 1）该症有明显病因）该症有明显病因 （（2 2）血小板正常）血小板正常 （（3 3））原原幼幼粒粒细细胞胞中中无无AuerAuer小小体体和和染染色色体体异异常常，，且短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常。

且短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常 治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗 1 1、紧急处理高白细胞血症（、紧急处理高白细胞血症（WBCWBC＞＞100100××10109 9/L/L）） （（1 1））使使用用血血细细胞胞分分离离机机（（M M3 3型型不不推推荐荐））单单采采清清除过高的白细胞除过高的白细胞 （（2 2）水化、碱化尿液）水化、碱化尿液 （（3 3）化疗前短期预处理）化疗前短期预处理 AMLAML：使用羟基脲或小剂量化疗：使用羟基脲或小剂量化疗 ALLALL：地塞米松：地塞米松 治疗治疗2 2、防治感染、防治感染 （（1 1）病室消毒；个人卫生病室消毒；个人卫生 （（2 2））G-CSFG-CSF的应用 （（3 3））一一旦旦出出现现感感染染，，应应及及早早进进行行经经验验性性抗抗生生素素治疗，并作有关检查以明确感染的性质和部位治疗，并作有关检查以明确感染的性质和部位3 3、成分输血支持、成分输血支持 （（1 1）严重贫血可输浓集红细胞，使）严重贫血可输浓集红细胞，使HbHb＞＞80g/L80g/L。

（（2 2））血血小小板板过过低低（（＜＜2020××10109 9/L/L））或或有有内内脏脏出出血血，，输浓集血小板输浓集血小板 治疗治疗4 4、防治高尿酸性肾病、防治高尿酸性肾病 （（1 1）多饮水并碱化尿液多饮水并碱化尿液 （（2 2）别嘌呤醇）别嘌呤醇100mgTid100mgTid，抑制尿酸生成抑制尿酸生成5 5、维持营养、维持营养 （（1 1）给患者高蛋白、高热量、易消化食物给患者高蛋白、高热量、易消化食物 （（2 2）维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 治疗治疗二、抗白血病治疗二、抗白血病治疗 1 1、化学治疗的原则：、化学治疗的原则：（（1 1）） 早期：一经诊断，早期：一经诊断， 立即治疗立即治疗（（2 2）） 联合：联合：CCSA+CCNSACCSA+CCNSA（（3 3）） 足量足量: : 标准剂量标准剂量（（4 4）） 间歇：间歇： 2-3W2-3W（（5 5）） 重复：消灭残留白血病细胞重复：消灭残留白血病细胞（（6 6）） 个体化：经验个体化：经验+ +药敏药敏 治疗治疗2 2、化疗步骤、化疗步骤: :（（1 1）第一阶段：诱导缓解治疗）第一阶段：诱导缓解治疗 ，主要方法是联合，主要方法是联合化疗，目标迅速达到完全缓解（化疗，目标迅速达到完全缓解（complete complete remission,CRremission,CR）。

2 2）第二阶段：缓解后治疗，主要方法为化疗和）第二阶段：缓解后治疗，主要方法为化疗和HSCTHSCT目的是消灭残存白血病细胞消灭残存白血病细胞防止复发，延防止复发，延长生存期长生存期 治疗治疗 3 3、完全缓解（、完全缓解（CRCR）的标准：）的标准： （（1 1）白血病的症状和体征消失；）白血病的症状和体征消失； （（ 2 2）） 外外 周周 血血 中中 性性 粒粒 细细 胞胞 绝绝 对对 值值≥≥1.51.5××10109 9/L/L，，血血小小板板≥≥100100××10109 9/L/L，，白白细胞分类中无白血病细胞；细胞分类中无白血病细胞； 治疗治疗（（3 3））骨骨髓髓象象：：原原粒粒细细胞胞ⅠⅠ型型＋＋ⅡⅡ型型（（原原单单 ＋＋幼幼单单或或原原淋淋＋＋幼幼淋淋））≤≤5%5%，，M M3 3型型原原粒粒细细胞胞＋＋早早幼幼粒粒细细胞胞≤≤5%5%，，无无Auer Auer 小小体体，，红红细细胞胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病及巨核细胞系列正常，无髓外白血病4 4））理理想想的的CRCR：：初初诊诊时时免免疫疫学学、、细细胞胞遗遗传传学学和分子生物学异常标志消失。

和分子生物学异常标志消失 治疗治疗 4 4、、ALLALL治疗治疗（（1 1）诱导缓解：）诱导缓解： ①①基本方案：基本方案：VP VP ②②常常用用方方案案：：DVLPDVLP，，包包括括VCRVCR（（长长春春新新碱碱））、、DNRDNR（（柔柔红红霉霉素素））、、L L－－ASPASP（（左左旋旋门门冬冬酰酰胺胺酶酶））PrednisoniPrednisoni（强的松）成人（强的松）成人CRCR率率80%80%～～90%90% ③③在在DVLPDVLP基基础础上上加加CTXCTX或或Ara-CAra-C可可提提高高T-ALL T-ALL CRCR率和率和DFSDFS ④④伴伴有有t t（（9 9；；2222））Ph+ALLPh+ALL化化疗疗联联合合TKIsTKIs靶靶向向治治疗可提高疗效疗可提高疗效 治疗治疗（（2 2）缓解后治疗：）缓解后治疗：l强强化化巩巩固固：：含含HD-Ara-CHD-Ara-C和和HD-MTXHD-MTX方方案案化化疗和异基因疗和异基因HSCTHSCTØ异异基基因因HSCTHSCT对对治治愈愈成成人人ALLALL至至关关重重要要，，可可使使40%~65%40%~65%的的患患者者长长期期生生存存。

主主要要适适应应症症：：① ① 复复发发难难治治ALLALL；；②②CR2CR2期期ALLALL；；③ ③ CR1CR1期高危期高危ALLALLl维维持持治治疗疗：：疗疗程程2-32-3年年，，选选用用6-MP6-MP、、MTXMTX等异基因等异基因HSCTHSCT后不需要维持治疗后不需要维持治疗治疗治疗l“庇护所白血病庇护所白血病”（髓外白血病）的防治：（髓外白血病）的防治：Ø CNSCNS－－L L的防治的防治（对（对ALLALL很重要）很重要）• 预防预防 CRCR后后予予MTX10mgMTX10mg＋＋地地米米5mg5mg＋＋NS5mlNS5ml鞘鞘内内注注射射2 2次次/ /周周，，共共3 3周• 治疗治疗 ①①方方法法同同上上，，直直至至CSFCSF正正常常，，此此后后每每6 6～～8 8周周1 1次次，，直至化疗结束直至化疗结束 ② ②若若MTXMTX疗效欠佳，可改用疗效欠佳，可改用Ara-C30Ara-C30～～50mg/m50mg/m2 2 ③ ③放疗：头颅和脊髓的照射放疗：头颅和脊髓的照射Ø睾丸白血病睾丸白血病 一旦出现睾丸白血病，需采用两侧放射。

一旦出现睾丸白血病，需采用两侧放射 治疗治疗5 5、、 AMLAML治疗治疗（（1 1）诱导缓解：）诱导缓解： ① ① AMLAML（（ 非非 APLAPL）） ：： 标标 准准 方方 案案 IAIA和和DADA（（IDAIDA、、DNRDNR、、Ara-CAra-C）），，CRCR率率50%-80%50%-80%，国内，国内HAHA（（H H，，Ara-CAra-C））CRCR率率60%-65%60%-65% ②② APL APL 予予全全反反式式维维甲甲酸酸（（ATRA) ATRA) + +蒽蒽环环类类药药物物或或砷砷剂剂诱诱导导缓缓解解密密切切观观察察“分分化化 综综 合合 征征 ”（（ differential differential syndromesyndrome）） APLAPL合合并并凝凝血血功功能能障障碍碍和和出血者可输血小板、新鲜冰冻血浆出血者可输血小板、新鲜冰冻血浆治疗治疗（（2 2）缓解后治疗：按危险分度进行分层治疗）缓解后治疗：按危险分度进行分层治疗 ①①预预后后良良好好组组（（非非APLAPL））：：首首选选HD-Ara-CHD-Ara-C为为基础的化疗；复发后再行基础的化疗；复发后再行allo-HSCT;allo-HSCT; ②②预预后后中中等等组组：： 配配型型相相合合allo-HSCTallo-HSCT和和HD-HD-Ara-CAra-C为主的化疗均可选择。

为主的化疗均可选择 ③ ③预后不良组：首选预后不良组：首选allo-HSCTallo-HSCT 治疗治疗 ④④无无法法行行allo-HSCTallo-HSCT的的预预后后不不良良组组、、预预后后中中等组及部分预后良好组均可考虑自体等组及部分预后良好组均可考虑自体HSCTHSCT ⑤⑤APLAPL：：化化疗疗与与ATRAATRA或或砷砷剂剂交交替替维维持持治治疗疗2-32-3年年 治疗治疗（（3 3）复发和难治）复发和难治AMLAML的治疗：的治疗： ① ① 中、大剂量中、大剂量Ara-CAra-C组成的联合化疗；组成的联合化疗； ② ②无交叉耐药的新药组成的联合化疗方案；无交叉耐药的新药组成的联合化疗方案； ③ ③ HSCTHSCT；； ④ ④临床试验：如耐药逆转剂、新的靶向药、临床试验：如耐药逆转剂、新的靶向药、生生 物治疗等物治疗等  治疗治疗6 6、老年、老年ALAL的治疗：的治疗： （（1 1））大大多多数数≥≥6060岁岁的的ALAL患患者者化化疗疗需需减减量量用用药，以降低治疗相关死亡率。

药，以降低治疗相关死亡率 （（2 2））少少数数体体质质好好、、支支持持条条件件佳佳者者可可采采用用类类似年轻患者方案似年轻患者方案 （（3 3））MDSMDS转转化化的的白白血血病病、、继继发发性性白白血血病病、、耐耐药药、、重重要要脏脏器器功功能能不不全全、、不不良良核核型型者者应应强调个体化治疗强调个体化治疗预后预后1 1、、1-91-9岁岁ALLALL且且WBCWBC＜＜5050××10109 9/L/L并并伴伴有有超超二二倍体或倍体或t t（（1212；；2121）者预后好者预后好2 2、、APLAPL预后良好预后良好3 3、老年、高白细胞的、老年、高白细胞的ALAL预后不良预后不良4 4、、继继发发性性ALAL、、复复发发、、多多药药耐耐药药、、需需多多疗疗程程化化疗疗方方能能缓缓解解以以及及合合并并髓髓外外白白血血病病的的ALAL预后差慢性髓系白血病慢性髓系白血病（（chronic myelogenous chronic myelogenous leukemialeukemia，，CMLCML）） 定义定义 慢慢性性髓髓系系白白血血病病（（chronic chronic myelogenous myelogenous leukemialeukemia，，CMLCML））简简称称慢慢粒粒，，是是一一种种发发生生在在多多能能造造血血干干细细胞胞上上的的恶恶性性骨骨髓髓增增生生性性疾疾病病，，主主要要涉涉及及髓髓系系。

特特点点：：（（1 1））病病程程发发展展较较缓缓慢慢，，脾脾大大；；（（2 2））外外周周血血粒粒细细胞胞显显著著增增多多并并有有不不成成熟熟性性；；（（3 3））受受累累细细胞胞系系可可找找到到PhPh染染色体或（和）色体或（和）bcr/ablbcr/abl基因重排基因重排 临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查一、慢性期一、慢性期 （（chronic phasechronic phase，，CPCP））（一）、临床表现（一）、临床表现 1 1、、起起病病缓缓慢慢、、早早期期常常无无自自觉觉症症状状一一般般持持续续1-1-4 4年 2 2、、可可出出现现乏乏力力、、低低热热、、多多汗汗或或盗盗汗汗、、体体重重减减轻轻等代谢亢进的表现等代谢亢进的表现 3 3、脾大常为最突出体征，可有巨脾，自觉腹胀脾大常为最突出体征，可有巨脾，自觉腹胀 4 4、、约约半半数数患患者者有有肝肝大大部部分分患患者者有有胸胸骨骨中中下下段段压痛 5 5、、“白白细细胞胞瘀瘀滞滞症症”（（WBCWBC＞＞200200××10109 9/L/L））可可表表现现为为呼呼吸吸窘窘迫迫、、头头晕晕、、言言语语不不清清、、中中枢枢神神经经系统出血、阴茎异常勃起等表现。

系统出血、阴茎异常勃起等表现 临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查（二）、实验室检查（二）、实验室检查 1 1、血象、血象 ①①WBCWBC明明显显增增高高，，20~10020~100××10109 9/L/L，，血血片片分分类类可可见见各各阶阶段段粒粒细细胞胞，，以以中中性性中中幼幼粒粒、、晚晚幼幼和和杆杆状状核核粒粒细细胞胞为为主主，，原原始始粒粒细细胞胞＜＜10%10%；；E E、、B B增多 ②②HbHb正正常常，，部部分分患患者者可可有有轻轻、、中中度度贫贫血血，，晚期贫血加重晚期贫血加重 ③ ③血小板早期正常或增多，晚期减少血小板早期正常或增多，晚期减少临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查2、中性粒细胞碱性磷酸酶（中性粒细胞碱性磷酸酶（NAPNAP）） 活性减低或呈阴性反应；治疗有效时活性减低或呈阴性反应；治疗有效时NAPNAP活活性可以恢复，疾病复发时下降；合并细菌性可以恢复，疾病复发时下降；合并细菌感染时略升高感染时略升高 临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查 3、骨髓象、骨髓象 ①①骨骨髓髓增增生生明明显显至至极极度度活活跃跃，，M/EM/E增增至至1010～～50/150/1。

② ②粒系显著增生，分类同血象粒系显著增生，分类同血象 ③ ③红系细胞相对减少红系细胞相对减少 ④ ④巨核细胞早期正常或增多，晚期减少巨核细胞早期正常或增多，晚期减少  临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查 4、细胞遗传学及分子生物学改变、细胞遗传学及分子生物学改变 （（1 1））、、90%90%以以上上CMLCML可可出出现现PhPh染染色色体体，，t t（（9 9；；2222））（（q34q34；；q11q11））；；PhPh染染色色体体也也可可见见于于粒粒、、红红、、单单核核、、巨巨核核细细胞胞及及淋淋巴巴细细胞胞中中；；5%CML5%CML患患者者bcr/ablbcr/abl阳性而阳性而PhPh染色体阴性染色体阴性 （（2 2）、）、PCRPCR可检测到可检测到bcr/ablbcr/abl融合基因融合基因 9 9号号染染色色体体长长臂臂上上C-ablC-abl原原癌癌基基因因易易位位到到2222号号染染色色体体 长长臂臂断断裂裂点点集集中中区区（（bcrbcr）），，形形成成bcr/ablbcr/abl融融合合基基因因，， 编编码码蛋蛋白白主主要要为为P210P210，，具具有酪氨酸激酶活性，导致有酪氨酸激酶活性，导致CMLCML发生。

发生 临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查 5 5、血液生化、血液生化 （（1 1）、血清及尿中尿酸浓度升高血清及尿中尿酸浓度升高 （（2 2）、血清）、血清LDHLDH增高临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查二、加速期二、加速期（（accelerated phaseaccelerated phase，，APAP）） （一）、临床表现（一）、临床表现1 1、、代代谢谢亢亢进进表表现现又又复复出出现现：：发发热热、、虚虚弱弱、、体体重重下下降降；；骨骨骼骼疼疼痛痛，，逐逐渐渐出出现现贫贫血血和和出出血2 2、脾持续或进行性肿大脾持续或进行性肿大3 3、对原来有效的药物变得失效对原来有效的药物变得失效 临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查（二）（二） 实验室检查实验室检查1 1、外周血或骨髓原始细胞、外周血或骨髓原始细胞≥≥10%10%，＜，＜20%20%2 2、外周血嗜碱性粒细胞＞、外周血嗜碱性粒细胞＞20%20%3 3、不明原因的血小板进行性减少或增高不明原因的血小板进行性减少或增高4 4、除、除PhPh染色体外又出现其他染色体异常。

染色体外又出现其他染色体异常5 5、、CFUCFU－－GMGM培养，集簇增加而集落减少培养，集簇增加而集落减少6 6、骨髓活检显示胶原纤维显著增生骨髓活检显示胶原纤维显著增生 临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查三、急性变期三、急性变期（（blastic phase or blast crisisblastic phase or blast crisis，，BP/BCBP/BC））（一）、临床表现（一）、临床表现临床与急性白血病类似；多数急粒变；预后极差临床与急性白血病类似；多数急粒变；预后极差二、实验室检查二、实验室检查 1 1、、骨骨髓髓中中原原粒粒细细胞胞或或原原淋淋＋＋幼幼淋淋或或原原单单＋＋幼幼单单≥≥20%20% 2 2、外周血中原粒＋早幼粒细胞＞、外周血中原粒＋早幼粒细胞＞30%30% 3 3、骨髓中原粒＋早幼粒细胞＞、骨髓中原粒＋早幼粒细胞＞50%50% 4 4、出现髓外原始细胞浸润、出现髓外原始细胞浸润 诊断诊断 诊断依据诊断依据 1 1、临床症状、体征，尤其是脾大、巨脾等。

临床症状、体征，尤其是脾大、巨脾等 2 2、、血血液液学学改改变变，，血血象象，，骨骨髓髓象象，，粒粒细细胞胞NAPNAP积积分 3 3、、PhPh染色体和染色体和bcr/ablbcr/abl融合基因阳性融合基因阳性 鉴别诊断鉴别诊断一、其他原因引起脾大的疾病一、其他原因引起脾大的疾病 1 1、、如如血血吸吸虫虫病病、、慢慢性性疟疟疾疾、、肝肝硬硬化化、、脾脾亢等各病均有原发病的临床特点各病均有原发病的临床特点 2 2、血象及骨髓象无、血象及骨髓象无CMLCML的典型改变的典型改变 3 3、、PhPh染色体及染色体及BCR/ABLBCR/ABL融合基因阴性融合基因阴性 鉴别诊断鉴别诊断 二、类白血病反应二、类白血病反应 1 1、、常常并并发发于于严严重重感感染染、、恶恶性性肿肿瘤瘤等等基基础础疾疾病病，，并有相应原发病的临床表现并有相应原发病的临床表现 2 2、、血血象象：：粒粒细细胞胞胞胞浆浆中中常常有有中中毒毒颗颗粒粒和和空空泡泡，，BPCBPC和和HbHb大多正常，大多正常，E E和和B B不增多。

不增多 3 3、、NAPNAP反应强阳性反应强阳性 4 4、、PhPh染色体和染色体和BCR/ABLBCR/ABL融合基因阴性融合基因阴性 5 5、原发病控制后，白细胞恢复正常原发病控制后，白细胞恢复正常 鉴别诊断鉴别诊断 三、原发性骨髓纤维化三、原发性骨髓纤维化 1 1、、WBCWBC少少于于CMLCML（（＜＜3030××10109 9/L/L）），，幼幼粒粒――幼红细胞血症，泪滴状红细胞易见幼红细胞血症，泪滴状红细胞易见 2 2、、骨骨髓髓常常“干干抽抽”，，骨骨髓髓活活检检可可见见胶胶原原纤维显著增生纤维显著增生 3 3、、NAPNAP呈阳性反应呈阳性反应 4 4、、PhPh染色体和染色体和BCR/ABLBCR/ABL融合基因阴性融合基因阴性 5 5、部分患者、部分患者JAK2V617JAK2V617阳性 治疗治疗一一 、、CML CPCML CP的治疗的治疗（一）、紧急处理白细胞淤滞症（一）、紧急处理白细胞淤滞症 1 1、白细胞单采和口服羟基脲、白细胞单采和口服羟基脲 2 2、预防尿酸性肾病、预防尿酸性肾病 （（1 1）多饮水，使尿量＞）多饮水，使尿量＞2000ml/2000ml/天。

天 （（2 2）碱化尿液）碱化尿液 （（3 3）别嘌呤醇）别嘌呤醇100mg100mg口服口服TidTid治疗治疗（二）、分子靶向治疗（二）、分子靶向治疗 1 1、首选第一代酪氨酸激酶抑制剂（、首选第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKITKI）甲磺）甲磺酸伊马替尼（酸伊马替尼（Imatinib mesylateImatinib mesylate，，IMIM）） （（1 1）、作用机制：）、作用机制：IMIM是一种高度特异的酪氨酸激是一种高度特异的酪氨酸激酶抑制剂，能特异性阻断酶抑制剂，能特异性阻断ATPATP在在ABLABL激酶上结合位激酶上结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABLBCR-ABL阳性细胞增殖阳性细胞增殖 IMIM也能抑制血小板衍生生长因子也能抑制血小板衍生生长因子（（PDGFPDGF）受体和）受体和C-KITC-KIT受体的活性受体的活性治疗治疗 （2 2）、剂量：）、剂量：CP 400mg/dCP 400mg/d，需要终身服用需要终身服用3 3）、疗效：）、疗效：8 8年年EFSEFS达达81%81%、、OSOS可达可达85%85%。

完完全细胞遗传学缓解（全细胞遗传学缓解（ CCyR CCyR ）率）率83%83%4 4）、治疗目标：）、治疗目标：1818个月内获得完全细胞遗个月内获得完全细胞遗传学缓解（传学缓解（ CCyR CCyR ）5 5）、副作用：血液学毒性和非血液学毒性副作用：血液学毒性和非血液学毒性治疗治疗2 2、第二代、第二代TKITKI（达沙替尼、尼洛替尼）（达沙替尼、尼洛替尼） IMIM治疗失败的患者可以选择第二代治疗失败的患者可以选择第二代TKITKI，也可，也可选选 择择Allo-SCTAllo-SCT3 3、具有、具有T3151T3151突变的突变的CMLCML不适合不适合TKITKI治疗，宜治疗，宜立即行立即行Allo-SCTAllo-SCT或参加临床试验或参加临床试验 治疗治疗（（ 三三 ）） 干干 扰扰 素素 -α-α（（ interferon-αinterferon-α，， IFN-IFN-αα）） 1 1、慢性期使用目前用于不适合、慢性期使用目前用于不适合TKITKI和和Allo-SCTAllo-SCT的的患者。

患者 2 2、剂量：、剂量：300300～～500500万万u/mu/m2 2.d.d，皮下或肌肉注射，，皮下或肌肉注射， 3 3～～7 7次次/ /周，持续数月至数年与小剂量周，持续数月至数年与小剂量Ara-CAra-C联联合应用，可提高疗效合应用，可提高疗效 3 3、副作用：为流感样症状副作用：为流感样症状 4 4、疗效：、疗效：13%13%患者可获患者可获CCyRCCyR 治疗治疗（四）、其他药物治疗（四）、其他药物治疗1 1、羟基脲（、羟基脲（hydroxyureahydroxyurea，，HUHU）） （（1 1）特点：用药后）特点：用药后WBCWBC迅速下降，但停药后又很迅速下降，但停药后又很快回升 （（2 2）剂量：）剂量：3g/d3g/d分分2 2次口服，次口服，WBCWBC降降2020××10109 9/L/L时，时，剂量减半，降至剂量减半，降至1010××10109 9/L/L，改为小剂量（，改为小剂量（0.50.5～～1g/d1g/d）维持治疗维持治疗 （（3 3）、单独应用）、单独应用HUHU目前限于高龄、具有并发症、目前限于高龄、具有并发症、TKITKI和和IFN-α IFN-α 均不能耐受的患者以及用于白细均不能耐受的患者以及用于白细胞淤滞是降白细胞处理。

胞淤滞是降白细胞处理 治疗治疗2 2、其他、其他 小剂量小剂量Ara-CAra-C、靛玉红（、靛玉红（indirubinindirubin）、）、HHTHHT、、6-MP6-MP、砷剂、联合化疗等砷剂、联合化疗等 治疗治疗 （五）异基因造血干细胞移植（（五）异基因造血干细胞移植（Allo-SCTAllo-SCT）） 1 1、目前认为、目前认为Allo-SCTAllo-SCT是治愈是治愈CMLCML的唯一方法的唯一方法 2 2、、CPCP患者患者HLAHLA相合同胞相合同胞Allo-SCT5Allo-SCT5年年OSOS可达可达80%80% 3 3、、CML CPCML CP患者行患者行Allo-SCTAllo-SCT适应症：适应症： 患者有移植意愿且具备以下条件：新诊断的患者有移植意愿且具备以下条件：新诊断的儿童和青少年；疾病进展风险预测可能性高者；儿童和青少年；疾病进展风险预测可能性高者；TKITKI治疗失败或者不能耐受的患者。

治疗失败或者不能耐受的患者治疗治疗二、进展期二、进展期CMLCML（（APAP和和BCBC）的治疗）的治疗 1 1、、APAP患者：患者： 未予未予TKITKI治疗者，可以予加量的第一或第二代治疗者，可以予加量的第一或第二代TKITKI治疗，一旦回到治疗，一旦回到CPCP，尽快行，尽快行Allo-SCTAllo-SCT 2 2、、BCBC患者：患者： 髓系急变可采用髓系急变可采用AMLAML方案化疗方案化疗+ +加量的加量的TKITKI，急，急淋变可按淋变可按ALLALL方案化疗方案化疗+ +加量的加量的TKITKI，一旦回到，一旦回到CPCP，尽快行，尽快行Allo-SCT Allo-SCT 预后预后1 1、、TKITKI出现前，大部分患者出现前，大部分患者CML CPCML CP患者患者3-53-5年年内进入内进入BCBC终末期2 2、影响、影响CMLCML预后的因素：预后的因素： （（1 1）患者初诊时的风险评估；）患者初诊时的风险评估； （（2 2）疾病治疗的方式；）疾病治疗的方式； （（3 3）病情的演变病情的演变。