NSCLC的手术治疗.doc

NSCLC的手术治疗手术名称非小细胞肺癌的外科治疗别名非小细胞型肺癌的外科治疗；NSCLC的外科治疗；非小细胞型肺癌 的手术治疗；NSCLC的手术治疗分类胸外科/肺手术/肺部恶性肿瘤的手术治疗/非小细胞肺癌概述大多数肺癌在发现时，巳有远处转移，此时已不能把肺切除术作为主 要的或惟一的治疗方法而对于较局限的非小细胞肺癌，手术切除是 最为有效的治疗方法1933年Graham和Singer成功实施全肺切除术，从此开创了肺癌外科 治疗的先河随后人们逐步认识到较小范围的切除可以降低手术死亡 率，如肺叶切除术、肺段切除术，以及从20世纪40年代末开始的支 气管成形袖式肺叶切除术等现在不少大的医院都可进行隆崎成形、 血管成形手术新的医疗器械如手术缝合器不断地问世，使得肺切除术更为安全快捷、创伤也更小适应症非小细胞肺癌的外科治疗适用于：1.1 > II期的非小细胞肺癌2 .病变局限于一侧胸腔且能完全切除的部分III期非小细胞肺癌3. 个别IV期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移4. 高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察, 且病变能完整切除者5. 症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制, 从减症的目的出发可行姑息性切除。

禁忌症1 .已有远处转移，如肝、肾、骨骼等2. 有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴结转移3. 有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆峪增宽、固定4. 已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经麻痹5. 心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病，不能耐受手术 者手术禁忌证并不是绝对的，一方面可以通过积极治疗，改善患者的不 利情况，原来不适宜手术的，经过放射、药物治疗，局部病变及全身 状况有进步，又能够接受手术另一方面，有些过去认为是禁忌证， 经过实践认为仍可进行手术，如局限于-•侧的胸膜转移及恶性胸水， 一侧的锁骨上单发淋巴结转移，经过积极的手术治疗，均能取得一定 的效果胸腔以外的多发转移是手术的绝对禁忌证脑部的单发转移, 在除外全身其他部位转移的情况下，完整地手术切除原发和转移灶仍 能取得一定的存活率一侧肾上腺的孤立转移，在除外全身其他部位 转移的情况下，完整切除肺部及肾上腺病灶也是可选择的方案，其效 果有待进一步观察高龄及轻、中度的肺功能减损列为相对禁忌证 一般认为60岁以上的老年人应慎重考虑行全肺切除术，尤其是右全 肺切除术，但也有人认为全肺切除的限制应是70岁左右肺功能检 查对判断肺的功能状况，以及对肺切除术的耐受能力，目前仍是最客 观的评价手段，但其结果也仅供参考，因为肺功能指标受很多因素影 响，况旦目前笼统测定的是双肺功能，还不能实现单侧肺功能的测定。

手术步骤肺癌手术有三个要点：①确定诊断及分期；②完整切除肿瘤组织；③ 淋巴结清扫及分区取样如果不能完整切除，则手术是弊大于利，应 尽量避免但是，手术切缘阳性（通常是支气管残端）、肺实质内发 现亚临床病灶或未被怀疑转移的淋巴结呈阳性结果等情况，可能是不 可避免的另外,一些术前被认为是可以完整切除的患者,开胸后发 现病变广泛，不得不放弃原来的手术计划，如胸膜广泛转移等更常 见的情况是术前怀疑但未能证实，开胸后才证实重要器官被侵犯，无 法切除，最终只好放弃手术术前没有病理证实的肺部病变，在确定 手术方式前一般应行术中活组织检查，对任何有怀疑的结节、胸膜组 织、肺实质的病灶及胸水均应行病理检查一些高度怀疑为肺癌，而 病理标本不易取得时，可以行肺叶切除但是，在没有病理证实的情 况下，不可行全肺切除或扩大性肺叶切除术（肺叶切除加淋巴结清 扫）肺切除手术方式的选择，主要依据肿瘤侵犯的部位、范围及患者呼吸 功能储备情况而定一般可分为楔形或局部切除、肺段切除、肺叶切 除或袖式肺叶切除、全肺切除术1 .肺叶切除术适合于病变局限于一个肺叶内的肺癌肺叶切除能将肿瘤所在的肺叶 连同引流的叶支气管周围的淋巴结及纵隔淋巴结一同切除。

既能彻底 切除肿瘤组织，又能最大限度地保留正常肺组织，患者一般都能耐受 手术手术并发症和死亡率明显低于全肺切除术，是目前肺癌外科治 疗的首选手术方式双叶肺切除是指同口寸切除右侧的上叶和中叶，或者右侧的中叶和下 叶前者适合于周围型肺癌跨叶裂生长，后者主要适合于中叶或下叶 的中央型肺癌，病变位于中、下叶开口附近，只有行双叶肺切除才能 完整切除肿瘤组织少数情况下行双叶肺切除的原因是肺叶间血管或 淋巴结的侵犯所致袖式肺叶切除术，包括支气管袖式及血管袖式肺叶切除术，是将患病 肺叶同相连的一段主支气管或肺动脉干一并切除，再将支气管或血管 对端吻合的成形术如此可以保留有用的肺组织,避免行全肺切除术 主要适用于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口，或（和）肺动脉干 时袖式肺叶切除在完整切除肿瘤及清扫淋巴结上，不及全肺切除术 干净彻底，对肺功能减损的患者是一种替代办法，但不能常规替代肺 功能良好患者的全肺切除术2 .全肺切除术当肺叶切除术无法完整切除病变时，可考虑行全肺切除术通常适合 于以下情况：中央型肺癌累及主支气管；肺实质内巨块型的癌肿跨叶 裂生长或侵犯叶间血管及淋巴结；转移淋巴结累及主支气管全肺切 除术（尤其是右全肺切除术），可导致一半以上的肺功能和肺血管床 减损，手术风险和并发症较肺叶切除术大，手术死亡率大约是肺叶切 除术的2倍，达4%〜5%或更多。

扩大性全肺切除术有以下三种：①心包内全肺切除术，是最常用的一 种形式，是指当中央型肺癌侵及肺动、静脉近根部，已无法或不宜在 心包外结扎处理肺血管时，可打开心包，处理肺动、静脉，并行全肺 切除术②主动脉弓上全肺切除术，当病变累及左主支气管近开口处, 须行左全肺切除时，左主支气管在接近开口处切除，即在主动脉弓的 上方切除③隆靖重建全肺切除术，当病变侵及隆崎甚至远端气管时, 需要将下段气管、隆崎，一侧主支气管及全肺（通常是右侧）一并切 除，然后行气管和另一侧主支气管的吻合，重建气道3 .肺段切除术适用于心肺功能较差，病变位于肺周边，且病灶较小局限于某-•肺段 的肺癌患者尽管从理论上讲，任何一个肺段均可行肺段切除术，但 以上叶各段及下叶背段采用该术式的较多舌叶的切除包含两个肺 段，也归入肺段切除的范畴1973年Jensik等第一次报道大宗的肺 段切除治疗肺癌的病例，123例中5年、10年生存率分别达56%和 27%o尽管有报道认为肺段切除术的局部复发率高于肺叶切除术，但 最终的生存率差别并不十分显著，因此对心肺功能不佳的患者，该术式仍可供选择4 .楔形切除术同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖结构进行的术式。

只适合 于少数全身情况很差的患者，病变应小于3cm,位于肺的外1/3,没 有支气管腔内的播散，无区域淋巴结及远处转移，切缘应为阴性如 果严格选择病例，也可获得较好效果5 .电视胸腔镜辅助性手术切除电视胸腔镜辅助开胸手术(video-assistedthoraco-surgery, VATS)近 年来广泛应用，这种手术方式有其明显的优越性，是微创胸部外科的 重要手段但无论采取何种方式，其外科手术的基本原则和要求应是 相同的，EP：完整切除肿瘤和进行淋巴结清扫及分区取样、分期等大头医生 。