医学教材《血管病风险评估和管理指南》(2019)要点.doc

《血管病风险评估和管理指南》（2019）要点脑卒中、冠心病等心血管病（CVD）是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因2016年，我国心血管病死亡434.4万例，其中脑卒中死亡209.8万例，位列死因谱的第1位，冠心病死亡173.6万例；心血管病死亡率农村高于城市同时，心血管病患病率持续上升，我国心血管病患者超过2.9亿例此外，冠心病、脑卒中等重大心血管病也带来严重的社会经济负担加强心血管病防控刻不容缓     人口增长、老龄化、城镇化等是我国心血管疾病负担持续增长的重要社会决定因素同时，高血压、血脂异常、糖尿病等患病率上升，超重和肥胖增多，不合理膳食、吸烟、缺乏身体活动等不良生活方式持续流行，致使我国心血管病预防和管理形势更加严峻心血管病风险评估一、心血管病总体风险评估要点1. 心血管病总体风险可分为短期风险（10年风险）和长期风险（15～30年或终生风险）2. 心血管病总体风险评估，并进行风险分层，是预防和治疗心血管病的基础3. 本指南心血管病风险评估的适用对象，为20岁及以上无心血管病的个体二、总体风险评估流程要点总体风险评估流程： 对20岁及以上没有心血管病的个体，首先进行心血管病10年风险评估，将评估对象分为10年风险低危、中危、高危个体；对于10年风险中、低危且年龄为20～59岁的个体，进行心血管病终生风险评估。

一）风险评估采集的指标China-PAR风险评估模型，需纳入：性别，年龄，现居住地（城市或农村），地域（北方或南方，以长江为界），腰围，总胆固醇（TC），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），当前血压水平，是否服用降压药，是否患有糖尿病，现在是否吸烟，是否有心血管病家族史China-PAR风险评估模型中没有纳入体重指数（BMI），是因为腰围指标对心血管病发生的预测效果更好，并不否认BMI在国家主要的心血管病10年风险评估模型研究表明，即使合并多种心血管病危险因素，大部分60岁以下成年人短期（10年）心血管疾病发病风险处于中低危水平本指南的心血管病10年风险和终生风险评估，采用我国最新的China-PAR模型二）风险评估心血管病总体风险评估分为心血管病10年风险 和终生风险评估两个部分风险评估流程如图1所示首先，对20岁及以上没有心血管病的个体，进行心血管病10年风险评估，并进行10年风险分层如果心血管病10年风险≥10.0%，视为心血管病高危，10年风险为5.0%～9.9%视为中危，<5.0%为低危其次，对于年龄20～59岁且10年风险中、低危的个体，还应进行心血管病终生风险评估终生风险<32.8%，视为终生风险低危；终生风险≥32.8%，视为终生风险高危。

对于终生风险高危个体，还需加强警惕，积极改善生活方式，以早期预防心血管病三、10年风险评估推荐1. 对于10年风险达到高危或单个心血管病危险因素达到治疗起始水平的个体，推荐进行经常性10年风险评估，每年评估1次，并与医生沟通，采取相应的临床治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）2. 对于35岁及以上存在心血管病危险因素的个体（如：高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、吸烟等），推荐每1～2年进行1次10男风险评估（Ⅰ类推荐，C级证据）3. 对于35岁及以上不存在心血管病危险因素的个体，应当密切关注自身健康状况，应每2～3年进行1次10年风险评估（Ⅱa类推荐，C级证据）4. 对于20～34岁个体，应关注自身的心血管病危险因素，应考虑每3～5年进行1次10年风险评估（Ⅱa类推荐，C级证据）四、终生风险评估推荐年龄20～59岁且10年风险处于中、低危的成年人，可以考虑每3～5年进行1次终生风险评估（Ⅱb类推荐，C级证据）在心血管疾病短期风险评估中，年龄是最重要的危险因素本指南中心血管病的终生风险是指个体在一生中（至85岁）发生心血管病的累积风险五、风险等级划分要点1. 心血管病10年风险分层： 应用Cnina-PAR模型，评估心血管病10年风险≥10.0%为高危，10年风险在5.0%～9.9%为中危，10年风险<5%为低危。

2. 心血管病终生风险分层： 应用Cnina-PAR模型，评估心血管病终生风险≥32.8%为高危，<32.8%为低危一）心血管病10年风险分层通过心血管病风险评估、继而进行心血管病风险分层，是确定高血压、血脂异常及糖代谢异常等心血管病危险因素治疗策略的前提国内外血脂异常防治指南和高血压防治指南通常推荐根据个体的心血管病总体风险的分层来决定治疗的起始值和目标水平我国的《中国心血管病预防指南（2017）》、《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，以缺血性心血管病风险的5%和10%作为划分心血管风险低、中、高危的切点值个体心血管病风险分层的划分不是绝对的，风险分层的切点在不同国家和地区、不同评估模型中也不相同在China-PAR模型10年风险评估中，结合我国既往心血管病领域相关指南中关于风险分层的划分，以及风险预测的实用性和简便性，建议采用5.0%和10.0%作为切点：如果10年心血管病发病风险≥10.0%，可视为心血管病高危个体；发病风险为5.0%～9.9%可视为中危个体；小于5.0%为低危个体二）心血管病终生风险分层《中国心血管病预防指南（2017）》及《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》将缺血性心血管病终生风险评估纳入心血管病总体风险评估流程，但也没有明确终生风险高危阈值。

尽管如此，终生风险评估对于患者或者有危险因素的中、青年进行健康宣教、开展生活方式干预仍然具有十分重要的意义三）风险评估工具要点通过网站（）或“心脑血管风险”App评估工具，可以方便、快捷地进行心血管病10年风险和终生风险评估China-PAR研究利用10年风险评估模型和终生风险评估模型，充分考虑实用性和可及性，分别开发了网站评估工具（http：//）和“心脑血管风险”App评估工具使用者通过输入个体的健康资料，方便、快捷地计算出个体的心血管病10年风险和终生风险，并获悉个体所处的风险分层情况根据风险分层，个体将获得针对性的生活方式和管理治疗建议具体风险评估工具的使用方法见“附录1实用工具使用方法介绍”心血管病危险因素及预防管理措施一、生活方式干预（一）膳食营养推荐1. 推荐健康膳食作为心血管病预防的基本措施（Ⅰ类推荐，B级证据）2. 对于无心血管病及其他慢性病的成年人，可以采用膳食营养建议（表2），保持平衡的膳食营养结构（Ⅰ类推荐，B级证据）平衡膳食能够满足人体正常生理活动的营养需要而且可以促进健康、预防疾病1. 食物多样和能量平衡： 食物多样是平衡膳食 模式的基本原则每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。

同时注意每餐食不过量，控制总能量摄入，通过饮食和运动保持能量平衡具体身体活动方面的建议参见“（三）增加身体活动”章节2. 限制钠盐摄入： 日常生活中应注意烹饪时少放盐，控制烹调时和餐桌上的用盐量，逐渐降到世界卫生组织（钠盐5g/d）或中国营养学会（钠盐6g/d）的推荐量另外，我国成年人膳食钾摄入不足、钠钾比偏高可多食用富含钾的食物以增加钾的摄入量，尤其是新鲜的蔬菜和水果、菌类、山药、马铃薯等建议还可以选择 “低钠盐”，以达到限盐补钾的双重作用3. 蔬菜水果：  按照《中国居民膳食指南（2016）》，保证每天摄入300～500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2，每天摄入200～350g新鲜水果，果汁不能代替鲜果4. 鱼： 建议心血管病高危人群适量食用鱼肉《中国居民 膳食指南（2016）》建议，每周吃鱼280～525g5. 豆类和豆制品： 《中国居民膳食指南（2016）》推荐经常食用豆制品，成人每天摄入大豆25g（相当于豆腐150g，或豆腐干45～50g）6. 脂肪和脂肪酸： （1）饱和脂肪酸：猪牛羊肉（红肉）相对于禽类和鱼肉（白肉）的脂肪含量较高，且多为饱和脂肪酸《中国居民膳食指南（2016）》建议，红肉每天摄入应少于75g。

2）不饱和脂肪酸：目前，推荐食用富含不饱和脂肪酸的食物，如：橄榄油、菜籽油、鱼等，尤其是具 有心血管病高风险的个体需注意合理增加摄入量7. 膳食胆固醇：   膳食胆固醇主要来源于肥肉、鸡蛋、内脏等动物性食物为预防心血管病，对一般人群每日膳食胆固醇摄入不宜过多，对高胆固醇血症和心血管病高危人群，建议每日膳食胆固醇摄入小于300mg8. 膳食营养建议： 合理的膳食习惯有助于预防心血管病，应注意日常饮食中食物品种的多样性，多吃蔬菜水果、奶类、大豆等，适量吃动物性食物，控制盐、油、糖的摄入量建议无心血管病及其他慢性病的成年人参考膳食营养建议（表2）二）控制体重推荐推荐体重正常者应该保持在正常范围(BMI:18.5～24kg/m2)超重和肥胖者应该尽量减小体重、争取达到正常范围，并减少高血压、血脂异常、糖尿病等其他危险因素，综合降低心血管病风险（Ⅰ类推荐，A级证据）超重与肥胖，包括以腹部脂肪堆积为特征的中心性肥胖，是高血压、糖尿病、心血管病及其他代谢性疾病的潜在危险因素1. 超重与肥胖的界定：  BMI=体重（kg）÷身高2 （m2），通常反映全身肥胖程度中国肥胖问题工作组提出的我国成人BMI的切点为：18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2为正常体重范围，24.0kg/m2≤BMI< 28.0kg/m2为超重，BMI≥28.0kg/m2为肥胖。

体脂储藏在腹部（腹内脂肪）比皮下脂肪带来更高的心血管病风险，测量腰围是反映腹部脂肪堆积的简便方法我国成人腰围的分类：正常范围男性<85cm，女性<80cm当腰围85cm≤男性<90cm、80cm≤女性<85cm定义为中心性肥胖前期当腰围男性≥90cm、女性≥85cm定义为中心性肥胖2. 减重目标和推荐方法： 对于超重肥胖个体，应考虑个体化的干预和治疗措施一般干预原则包括改变生活方式，饮食控制、增加运动，健康教育及心理治疗对于采取上述原则干预6个月无效的肥胖者， 可以考虑给予药物辅助治疗对于BMI≥35.0kg/m2、存在危险因素或严重并发症个体，可考虑手术治疗三）增加身体活动1. 增加身体活动的获益：  增加身体活动，短期内就可以获得明显的健康获益，如减轻焦虑情绪、改善睡眠、降低血压等2. 增加身体活动的目标和方法：  推荐成年人每天进行至少30min中等强度的身体活动，每周进行5d（达到至少150min/周）；或每天进行15min，每周5d高强度的身体活动（达到至少75min/周）；或两者的组合，每阶段的运动至少持续 10min65岁及以上老年人，如因健康状况不能达到所推荐的身体活动水平，应尽可能在身体条件允许的情况下适度进行身体活动，仍能带来健康获益。

老年人的身体活动方式，除有氧运动和力量锻炼外还应注意平衡性训练，预防跌倒的发生另外，对于慢性病患者或残疾人，应在医护人员或运动专家指导下，根据身体状况坚持进行身体活动，避免久坐不动四）控制吸烟控烟是人群慢性病防治的有效措施之一首先，应从预防青少年吸烟做起，大力开展宣传教育， 使其深刻认识烟草对健康的危害其次，发挥医疗服务机构的主导作用，督导吸烟者戒烟，提高其戒烟意愿，强化戒烟信心和决心，掌握戒烟方法，必要时进行药物治疗和随访五）限制饮酒推荐为维护和促进人的整体即可水平，对于饮酒者应严格限制酒精摄入量在每周≤100g；或酒精摄入量成年男性<25g/d，成年女性<15g/d、肝肾功能不良、还需要、心房颤动、怀孕或青少年个体不应饮酒（Ⅰ类推荐，A级证据）六）多种生活。