三级综合医院现场评审办法(第四章).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核全部符合要求,且配备免疫组化自动染色机根据病理科设备清单与设备档案，仪器、试剂和耗材的管理，现场查看：(1)石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等2)病理科医师每人配备双目光学显微镜1台3)病理取材室:有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等4)免疫组化室:实验台、微波炉、高压锅、冰箱等5)标本存放室:专用标本存放柜配备免疫组化自动4．17．2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相4．17．2．1【C】病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确病理科的人员配置合理,满足工作需要,有各级各类人员岗位职责医院员工岗位名录【B】符合'C',并相关人员知晓并履行本岗位工作职责各级病理医师，人员资质，岗位职责与履职情况，从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权。

A】符合'B',并病理科医师按照每百张病床1-2人配备,技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备医院员工岗位名录4．17．2．2【C】由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年医院员工岗位名录2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格,并有5年以上病理阅片诊断经历病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序,授权记录,继续教育与定期考核记录,再授权记录术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料10份有快速冰冻检查项目的患者病历各级病理医师，人员资质，岗位职责与履职情况，从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师,不得出具病理报告,包括细胞病理学报告访谈技术人员，病理报告工作授权，病理操作授权，继续教育与定期考核情况4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

医院员工岗位名录【B】符合'C',并1.有病理科医师人才培养计划,并落实病理科负责人，病理检查服务与临床科室需求，人才培养计划，质量控制与环境安全2.有完善的医师专业水平定期考核制度根据病理科排班表和培训考核计划，选取某几位医师或技术人员，定期考核与培训记录A】符合'B',并有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师,病理诊断经验丰富(10年以上),在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务医院员工岗位名录4．17．2．3【C】由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定1.病理技术人员应当具有相应的专业学历,并接受继续教育与技能培训医院员工岗位名录2.细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的,有质量要求与完成时限病理科排班表病理技术操作质量与时限的规病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序,授权记录,继续教育与定期考核记录,再授权记录术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料3.有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。

查看病理科有无病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序；4.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技抽查10名病理科工作人员，查授权情况；【B】符合'C',并1.继续教育与技能培训人员≥90%病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序,授权记录,继续教育与定期考核记录,再授权记录术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料访谈技术人员，病理报告工作授权，病理操作授权，继续教育与定期考核情况2.对技能培训考核不合格人员,有再培训的记录查看人事科病理技术人员继续教育和技能培训资料，对不合格人员有再培训的记录；【A】符合'B',并对授权的工作人员有再评价、再授权病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序,授权记录,继续教育与定期考核记录,再授权记录术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料4．17．3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护访谈技术人员，病理报告工作授权，病理操作授权，继续教育与定期考核情况4．17．3．1【C】有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。

环境保护及人员职业安全防护符合规定1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告,保证有害气体浓度在规定许可的范围,每年至少有一次院外年度检定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的空气浓度检测报告；2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序,确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理,严禁随意倾倒入下水道病理科医院感染控制与环境安全管理人员，废弃有害液体回收管理，易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范，工作人员定期体检与健康档案3.严格区分污染区、非污染区病理科布局合理,符合生物安全的要求,设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确,有缓冲区,有严格的消毒及核查制度；独立的淋浴间和淋浴设备；标本接收室、取材室,有紫外线灯等消毒设备；病理科用房面积满4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范病理科医院感染控制与环境安全管理人员，废弃有害液体回收管理，易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范，工作人员定期体检与健康档案5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。

B】符合'C',并1.病理取材应按照“P2”级实验室设计,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备病理取材应按照“P2”级实验室设计,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设2.主管部门履行监管职责,对存在问题与缺陷的提出改进措施主管部门对病理科医院感染控制与环境安全管理的督导记录A】符合'B',并环境保护及人员职业安全防护资料完整,符合标准要求,无环境污染事件和职业损害事件发生数据或实例显示，病理科医院感染控制与环境安全管理持续改进有成效4．17．4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度4．17．4．1【C】病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度1.有规范病理诊断的相关制度与流程病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程2.病理医师进行诊断前,核对申请单和切片核查是否相符1.查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份病理诊断申请单存根；2.查看核对申请单和切片核查是否相符；3.查看相关的制度或SOP文病理医师诊断前是否对申请单及切片进行核查；实地观察病理医师的诊断工作是否进行了核对；核对申请单和切片核查是否相符；抽查病例有上级医师会诊制度，并有相应记录。

被查医院提供5例核查相关记录；3.阅读申请单上所有填写的内容,对于不清楚的内容及时联系送检医师病理医师遇到申请单内容不清楚时如何处理，是否及时联系送检医师；实地观察病理医师的诊断工作是否进行了核对；查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份病理诊断申请单存根；4.阅片时必须全面,不要遗漏病变随机观察医师的诊断工作，抽查已完成诊断的病例5-10例；抽查病例疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；抽查病理报告和相应切片；5.有上级医师会诊制度,并有相应记录查病理会诊制度与流程；查会诊记录；6.因特殊原因迟发报告,应向临床医师说明迟发的原因迟发报告的管理制度和报告记录；通过与医师交谈了解与临床沟通的情况；抽查5例迟发报告及记录；。