手外伤的护理查房.ppt

手外伤的护理查房                      外二科    韦雅薪目的：通过学习手外伤了解术后功能锻炼病人资料病人资料§张军秀、女张军秀、女 48岁岁 于于2015年年05月月12日日08时时52分急诊入院分急诊入院§主诉：被搅面机绞伤左腕部、虎口疼痛出血主诉：被搅面机绞伤左腕部、虎口疼痛出血2小时小时§诊断：左腕部割裂伤、肌腱断裂诊断：左腕部割裂伤、肌腱断裂身体评估§T36.4℃，P108次／分 R20次／分BP140／81mmhg，神清，皮肤粘膜无苍白§专科情况：左腕屈侧见一长宽约7cm*3cm皮肤软组织裂口，最深处达3cm，深达腕骨，部分肌肉、肌腱断裂、外露，正中神经、尺神经挫伤外露，较多暗红色积血，较多小动静脉断裂，渗血，伤口皮瓣碎裂，边缘欠整齐，掌指血运尚可，手指及各指皮肤感觉麻木，各指屈伸不全；左虎口区见一长宽约4cm*1cm楔形皮肤软组织裂口，最深处约，创面渗血；辅助检查§辅查：左腕、胸部DR（2015-05-12 本院）：1、左腕内侧缘软组织区骨性致密影，考虑撕脱骨碎片可能性大；2、左腕舟骨骨折？3、左腕掌侧软组织挫裂伤；4、左第一掌骨远端骨折5、心肺膈未见明显异常。

§       诊疗计划§1、完善相关检查：如血常规、血生化、心电图检查，了解患者情况§ 2、拟急诊行外伤清创、神经血管探查、肌腱、肌肉缝合术等§3、术后止痛，预防破伤风，头孢唑啉钠预防伤口感染，七叶皂苷钠消肿，丹红活血改善微循环等补液支持对症治疗，尼美舒利分散片止痛，血府逐瘀胶囊改善微循环等对症支持治疗§患者于2015年5月12日10时40分送手术室在全麻下行左腕部外伤清创、肌腱吻合、血管神经探查术+石膏托固定术，术毕于13时20分安返病房§2015年5月24日10时患者左腕部伤口仍轻微疼痛，左小指无名指及中指轻微麻木，左拇指及食指仍麻木，各指活动较前好转左腕、手伤口敷料干燥，伤口轻度肿胀，皮瓣血运良好，腕部、掌指肿胀减轻，左拇指、食指皮肤麻木，拇对掌、屈曲及背伸活动差，余各指活动10~35度，不全观察要点  §1．创口的部位及性质，皮肤缺损范围、程度，肌腱、神经、血管及骨关节损伤的程度  §2．患手血运情况：是否存在皮肤苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失、皮肤青紫或肿胀等情况 §3．伤口疼痛情况，正确评估疼痛程度§4．全身情况 ：是否有烦躁不安或表情淡漠、皮肤粘膜苍白、湿冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等失血性休克的早期表现，及时补充血容量。

§ 护理诊断§1.恐惧与焦虑        与手术有关§ §2.疼痛        与手术和创伤有关§  §3.有感染的危险   与组织损伤有关§  §4. 功能锻炼主动性差     与手术创伤及疼痛有关§ §5.知识缺乏     与缺乏术后康复知识有关护理措施  §1．心理护理 ：意外致伤，顾虑手术效果，易产生焦虑心理应给予耐心地开导，并给予悉心的护理，同时争取家属的理解和支持，减轻和消除心理问题，积极配合治疗  §2．体位：平卧位患手高于心脏，有利于血液回流，减轻水肿和疼痛患手尽快消肿，可减少新生纤维组织生成，防止关节活动受限   §3．症状护理：手部创伤常伴有明显疼痛，剧烈的疼痛会引起血管痉挛，还可引起情绪、凝血机制等一系列的变化，应及时遵医嘱使用止痛药物 护理措施    4．病情观察：包括生命体征及患手局部情况，局部保暖，应用烤灯距离30-40cm照射局部，保持室温22-25°C，使局部血管扩张，改善末梢循环   5．用药护理 ：及时、准确执行医嘱，正确使用解痉、抗凝药物，以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，减低血液粘稠度，利于血液流通及伤口愈合；用药过程中，需注意观察药物不良反应。

   6．功能锻炼：一般可于术后3-4周开始主动练习法，主动屈曲伸直各关节，减少肌腱粘连被动活动开始的时间要以手术缝合方式、愈合是否牢骨而定术后5周内不做与肌腱活动方向相反的被动或牵拉肌腱活动§有实验研究证明：§关节肌肉、肌腱等软组织在关节制动后3天就可以出现粘连；关节制动5-7天就会出现肌腹短缩；超过3周，关节周围疏松的结缔组织会变为致密的结缔组织，固定6-12周后，关节软骨发生明显的退行性改变§一般制动3-4周可造成四肢关节不同程度不可逆的永久性僵硬§制动超过6周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性改变，并出现肌肉萎缩常见骨折愈合时间功能锻炼的作用§1.促进肿胀消退 损失后局部肿胀，是外伤性炎症反应，这是由于组织出血、体液渗出加上疼痛反射造成的肌肉痉挛、唧筒作用消失、局部静脉及淋巴管淤滞和回流障碍所形成的疼痛反射引起交感性动脉痉挛而致局部缺血，也加重了局部的疼痛§ 骨折而产生的肢体废用，必然会导致肌肉萎缩，即使做最大的努力 功能锻炼也不可避免同时可以使大脑始终保持对有关肌肉的重建功能锻炼的作用§ 关节发生粘连乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活动§ 功能训练既可促进局部的血液循环，使新生血管得以较快的成长，又可通过肌肉收缩作用，借助外固定以保持骨折端的良好接触。

§5.可以提高功能障碍后期手术的效果 关节的损伤或临近关节部位的骨折所造成的功能障碍，多由关节内或关节周围粘连所致关节经松解术后的康复治疗是手术能否取得成功的重要因素 骨折愈合过程§血肿机化期：骨折引起血管破裂出血形成血肿，血肿刺激骨折断端生长，一般2-3周§骨痂形成期：骨膜内成骨细胞大量分裂增生，沿着血肿机化后变为纤维组织，再变为骨组织，一般骨折后1周开始，4-6周完成§骨性愈合期：骨小梁通过断端，并完全骨化，约在骨折后8-12周§几个常用概念：§等长收缩：等长收缩，是指肌肉在收缩过程中肌肉长度不变，不产生关节运动，但肌肉内部的张力增加§等张收缩：就是肌肉收缩的过程中张力保持不变，但长度缩短（或者延长），引起关节活动功能锻炼的分期§早期阶段：骨折后1~2周内，局部反应明显，肿胀§促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩§功能锻炼：以患肢肌肉主动舒缩活动为主§                 原则上：骨折上、下关节赞不活动§上肢：用力握拳    充分伸直五指§下肢：用力收缩和放松股四头肌及用力使踝关节背伸、趾屈及伸屈足趾功能锻炼的分期§中期阶段：骨折3~6周，骨痂已逐步生成，骨折处已有纤维连接，日趋稳定§局部肿胀反应消失，骨折端已稳定，接近临床愈合§功能锻炼：骨折上、下关节活动，活动的强度和范围逐渐增加，以防止肌萎缩和关节僵硬，限制不利于骨折连接和稳定活动。

功能锻炼的分期§骨折后期：骨折已达到临床愈合标准，外固定已拆除§是功能锻炼的关键时期§关节活动范围已逐渐恢复正常，主要通过肌肉和关节锻炼，逐步恢复肢体功能，对于活动功能存在不同程度障碍的关节和肌肉，需要针对性进行锻炼，早日恢复正常功能§功能锻炼目的：§加速局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，§防止上肢肌肉萎缩，关节僵硬等并发症握拳、伸指、分指§   五指实心用力握紧，以五指末端的血液感觉全部被挤出，握拳3~5秒钟后慢慢放松并伸直五指用力将五指分开，以最大力量进行，每天不定时3~5次，每次30次左右前臂内外旋转：§  患侧上肢保持中立位，向内外做主动旋转活动，如果患侧上肢不能主动进行，可在健侧上肢辅助下进行患肢的被动锻炼，每天不定时3~5次，每次30次左右腕、肘屈伸：§  患侧上肢掌心向上伸直，指、腕、肘关节主动做屈伸活动，患肢不能主动进行活动时，可在健侧肢体辅助下进行患肢的被动活动，每天不定时3~5次，每次30次左右骨折后两周可在以上锻炼的基础上，进行捏软球、抗阻力腕屈伸运动及被动或助力的肩外展旋转运动捏小球练习：§       取橡胶质地的软球轻轻放入手心，先用拇指用力挤压软球，用力持续3~5秒；再用五指指腹用力捏软球，持续3~5秒钟；除拇指外剩余四指用力向掌心挤压软球，持续3~5秒钟；用拇指下方大鱼际用力挤压软球，持续3~5秒钟；拇指与食指、中指、无名指、小指分别用力挤压软球，持续3~5秒钟。

加强手指的力量和功能，每天不定时3~5次，每次30次左右抗阻力腕屈伸：§  患肢掌心向下水平放在桌子上，腕关节靠近桌子边缘，手用力提起放下约公斤左右的重物（可根据患者实际情况，增加或减少重量），每天不定时3~5次，每次30次左右加强腕关节的屈伸力量的练习§一、皮肤损伤直接缝合术后的锻炼：§ 1、术后即可练习握拳、屈伸手指开始练习时动作应缓慢，以不引起明显疼痛和伤口张力过度，同时做腕部的屈伸和旋转锻炼§ 2、拆线后，练习用力握拳和手的屈伸、内收、外展等活动 § 二、手部骨折和关节脱位术后的锻炼：§  1、复位后一般用石膏、铝板固定3到4周固定期间积极屈伸活动正常手指，患者患指开始以被动活动为主，用健手辅助进行各关节的屈伸，活动量以不引起再损伤为限  §2、去除外固定后，开始做缓慢的主动屈伸活动，每次争取达到最大范围，如有关节屈伸障碍可用健手协助患指做被动活动§ 三、手部肌腱损伤的功能锻炼：§1、肌腱松解术后一般24小时即可去除敷料，开始做患指主动屈伸活动，每天3到5次，每次25下左右当患指主动活动无痛、活动范围正常时，开始抗阻力活动§  2、肌腱修复术后需用石膏托等固定，首先活动未固定关节，术后前3周不能活动患指，即使活动也要在保护下进行，课采用牵拉橡皮条的方法进行。

3周后外固定解除胡进行患指的主动、被动活动§  3、伤手活动进行到一定程度，可适当游戏或工艺，例如用筷子夹豌豆、用指尖拾竹签、用手和手指捏黏土、绘画和写字等§ 四、腕关节附近骨折术后的功能锻炼：§1、术后一周：手指在疼痛耐受范围内，做握拳、伸拳、对指、对掌主动练习另外做肩关节、肘关节活动适中的练习和关节周围肌肉力量的练习§  2、术后1~2周：开始腕关节主动活动练习，每组3到6次，每天2组包括腕掌屈、腕背屈、腕桡侧屈、腕尺侧屈、§  3、术后2~6周：继续加强上诉腕关节活动的练习，另增加肌力练习，如橡皮筋阻力联系§  4、术后6周后：继续肩、肘、手指关节的主动运动，特别是腕关节活动度的训练，可增加阻力每组15~20次，每天2~4组例如拧毛巾练习、拧杯盖练习健康教育  §1．讲究卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤清洁干燥§2．注意增加营养的摄入 §3．坚持功能锻炼，但需避免过度用力，以防损伤神经、肌腱断裂  §4．复诊  神经损伤患者，3周进行肌电图检查，此后每隔3个月复查一次，观察神经功能恢复情况，同时测试患指的感觉和运动情况；肌腱损伤患者出院后3周复查，此后个月、3个月、6个月复查。

§  §  §谢谢！ 一、填空题1、关节肌肉、肌腱等软组织在关节制动后 3 天就可以出现粘连；关节制动5-7天就会出现肌腹短缩2、功能锻炼是以患肢肌肉主动舒缩活动为主3、局部保暖：应用烤灯距离30-40cm照射局部，保持室温22-25°C，使局部血管扩张，改善末梢循环4、功能锻炼目的：加速局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩，关节僵硬等并发症5、上肢功能锻炼有握拳、伸指、分指、前臂内外旋转、腕、肘屈伸、捏小球练习、抗阻力腕屈伸等   二、名词解释1、等长收缩：等长收缩，是指肌肉在收缩过程中肌肉长度不变，不产生关节运动，但肌肉内部的张力增加2、等张收缩：就是肌肉收缩的过程中张力保持不变，但长度缩短（或者延长），引起关节活动  三、问答题1、 功能锻炼的作用？。