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踝关节运动损伤踝关节运动损伤 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 踝关节运动损伤踝关节运动损伤n n踝关节临床查体踝关节临床查体ØØ踝关节扭伤踝关节扭伤ØØ踝关节不稳定踝关节不稳定n n踝关节影像学检查踝关节影像学检查ØØ踝关节撞击症踝关节撞击症ØØ距骨骨软骨损伤距骨骨软骨损伤ØØ踝关节不稳定踝关节不稳定踝关节解剖踝关节解剖铰链关节，为下肢主要关节中单位面积承受压力最大的铰链关节，为下肢主要关节中单位面积承受压力最大的铰链关节，为下肢主要关节中单位面积承受压力最大的铰链关节，为下肢主要关节中单位面积承受压力最大的关节构成：构成：胫、腓骨下端、距骨滑车胫、腓骨下端、距骨滑车踝关节解剖踝关节解剖n n踝关节的韧带踝关节的韧带内侧韧带：内侧韧带：三角韧带（胫跟韧带、胫周韧带、胫距前韧带、胫距后韧带）三角韧带（胫跟韧带、胫周韧带、胫距前韧带、胫距后韧带）外侧韧带：外侧韧带：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。

距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带踝关节解剖踝关节解剖n n踝关节稳定性踝关节稳定性内侧韧带内侧韧带内侧韧带内侧韧带：：：：坚韧、与踝关节囊连接紧密；限制关节过度背曲和防止关节外翻坚韧、与踝关节囊连接紧密；限制关节过度背曲和防止关节外翻外侧韧带外侧韧带外侧韧带外侧韧带：：较薄弱，限制过度跖曲和防止关节内翻较薄弱，限制过度跖曲和防止关节内翻距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤踝关节解剖踝关节解剖n n下胫腓韧带复合体下胫腓韧带复合体下胫腓韧带复合体下胫腓韧带复合体ØØ下胫腓前韧带下胫腓前韧带下胫腓前韧带下胫腓前韧带ØØ下下下下胫腓后韧带胫腓后韧带胫腓后韧带胫腓后韧带ØØ下胫下胫下胫下胫腓横韧带腓横韧带腓横韧带腓横韧带ØØ骨间膜骨间膜骨间膜骨间膜踝关节扭伤踝关节扭伤n n病史病史病史病史 明确扭伤史、疼痛、常不能负重行走明确扭伤史、疼痛、常不能负重行走n n检查检查检查检查 伤侧踝肿胀、局部压痛、可有瘀斑伤侧踝肿胀、局部压痛、可有瘀斑踝关节扭伤踝关节扭伤n n分型分型根据韧带有无撕裂、关节稳定性分为根据韧带有无撕裂、关节稳定性分为3 3型型ØØⅠⅠ型型：：韧带无撕裂、关节相对稳定韧带无撕裂、关节相对稳定ØØⅡⅡ型型：：部分撕裂、不同程度关节不稳定部分撕裂、不同程度关节不稳定ØØⅢⅢ型型：：一根或多根完全撕裂、关节不稳定一根或多根完全撕裂、关节不稳定踝关节扭伤踝关节扭伤n n临床表现临床表现ØØⅠⅠ型：型：轻度水肿、压痛、活动受限、跛行但可完全负重轻度水肿、压痛、活动受限、跛行但可完全负重ØØⅡⅡ型：型：严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重伴疼痛严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重伴疼痛ØØⅢⅢ型：型：严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重困难至无法负重严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重困难至无法负重注意：对所有骨和肌腱结构进行触诊，排除伴随损伤，注意：对所有骨和肌腱结构进行触诊，排除伴随损伤，注意：对所有骨和肌腱结构进行触诊，排除伴随损伤，注意：对所有骨和肌腱结构进行触诊，排除伴随损伤，如：腓骨肌腱损伤以及第如：腓骨肌腱损伤以及第如：腓骨肌腱损伤以及第如：腓骨肌腱损伤以及第5 5跖骨基底骨折均很常见跖骨基底骨折均很常见跖骨基底骨折均很常见跖骨基底骨折均很常见踝关节扭伤踝关节扭伤n n特殊检查特殊检查怀疑怀疑ⅡⅡ型、型、ⅢⅢ型损伤时应行型损伤时应行X X线检查，已排查骨折。

线检查，已排查骨折OttawaOttawa法则：以下情况需进行法则：以下情况需进行X X线检查线检查踝关节存在任何疼痛A或B区存在骨的压痛或负重时不稳定C或D区存在骨的压痛或负重时不稳定图中足区域任何疼痛&&踝关节不稳定踝关节不稳定n n外踝关节不稳定外踝关节不稳定n n内踝关节不稳定内踝关节不稳定n n下胫腓韧带复合体损伤下胫腓韧带复合体损伤外踝关节不稳定外踝关节不稳定n n损伤机制损伤机制 踝关节跖屈位踝关节跖屈位+ +内翻暴力内翻暴力外踝关节韧带损伤外踝关节不稳定外踝关节不稳定n n体检体检视诊：迅速肿胀视诊：迅速肿胀视诊：迅速肿胀视诊：迅速肿胀肿胀部位肿胀部位提示损伤部位提示损伤部位外踝下方外踝韧带距骨窦区、中足区距下关节、中足踝关节间隙水平以上下胫腓韧带联合损伤、腓骨骨折外踝后方腓骨肌腱支持带外踝关节不稳定外踝关节不稳定n n体检体检ØØ触触触触诊诊诊诊足、踝、小腿前方和后方到膝关节都应进行触诊足、踝、小腿前方和后方到膝关节都应进行触诊注意：有无压痛和畸形注意：有无压痛和畸形ØØ神经血管检查神经血管检查神经血管检查神经血管检查主动活动范围、足背动脉搏动情况、感觉和运动功能主动活动范围、足背动脉搏动情况、感觉和运动功能腓骨肌腱完整性可通过足部抗阻力外翻进行检查，防止其脱位腓骨肌腱完整性可通过足部抗阻力外翻进行检查，防止其脱位外踝关节不稳定外踝关节不稳定n n特殊检查特殊检查ØØ前抽屉试验前抽屉试验前抽屉试验前抽屉试验ØØ改良前抽屉试验改良前抽屉试验改良前抽屉试验改良前抽屉试验ØØ距骨倾斜试验距骨倾斜试验距骨倾斜试验距骨倾斜试验前抽屉试验前抽屉试验距骨相对胫骨向前移位距骨相对胫骨向前移位ØØ座位或仰卧位座位或仰卧位ØØ用一手稳定住小腿远端，另一手对足跟施加向前的力量用一手稳定住小腿远端，另一手对足跟施加向前的力量。

改良前抽屉试验改良前抽屉试验n n仰卧位仰卧位, ,膝关节深度屈曲，踝关节呈马蹄状膝关节深度屈曲，踝关节呈马蹄状n n检查者用一只手将足固定，另一手施加力量小于小腿远端检查者用一只手将足固定，另一手施加力量小于小腿远端的前面，使胫骨向后移动，距骨相对胫骨前移的前面，使胫骨向后移动，距骨相对胫骨前移距骨倾斜试验距骨倾斜试验n n坐位，踝关节跖屈坐位，踝关节跖屈10°~20°10°~20°n n检查者一手于内踝近端稳定检查者一手于内踝近端稳定 小腿远端内侧面，另一手缓小腿远端内侧面，另一手缓 缓向后足施加内翻力缓向后足施加内翻力内踝关节不稳定内踝关节不稳定n n单纯内踝韧带损伤非常少见单纯内踝韧带损伤非常少见n n损伤机制：损伤机制：外翻或外旋暴力外翻或外旋暴力外翻或外旋暴力外翻或外旋暴力n n多伴下胫腓韧带复合体撕裂或腓骨骨折多伴下胫腓韧带复合体撕裂或腓骨骨折内踝关节不稳定内踝关节不稳定n n临床检查临床检查视诊：视诊：视诊：视诊：内踝部位肿胀内踝部位肿胀触诊：触诊：触诊：触诊：压痛压痛关节总体稳定性消失或出现严重骨折脱位关节总体稳定性消失或出现严重骨折脱位下胫腓韧带复合体损伤下胫腓韧带复合体损伤n n损伤机制损伤机制ØØ造成踝关节背屈和外旋的暴力造成踝关节背屈和外旋的暴力n n特殊检查特殊检查ØØ外外旋试验旋试验ØØ挤压试验挤压试验下胫腓韧带复合体损伤下胫腓韧带复合体损伤n n外旋试验外旋试验 膝关节屈曲膝关节屈曲膝关节屈曲膝关节屈曲90°90°时固定小腿，外旋足踝时固定小腿，外旋足踝时固定小腿，外旋足踝时固定小腿，外旋足踝ØØ出现下胫腓联合部的疼痛并向出现下胫腓联合部的疼痛并向 小腿近端延伸小腿近端延伸ØØ测量疼痛延伸部位至腓骨间距测量疼痛延伸部位至腓骨间距 离，评估韧带损伤程度离，评估韧带损伤程度下胫腓韧带复合体损伤下胫腓韧带复合体损伤n n挤压试验挤压试验 方法：挤压患者小腿近端方法：挤压患者小腿近端方法：挤压患者小腿近端方法：挤压患者小腿近端 阳性阳性阳性阳性：出现骨间膜和下胫：出现骨间膜和下胫：出现骨间膜和下胫：出现骨间膜和下胫 腓联合水平的疼痛腓联合水平的疼痛腓联合水平的疼痛腓联合水平的疼痛踝关节影像学检查踝关节影像学检查n n踝关节撞击症踝关节撞击症ØØ前方踝关节撞击症前方踝关节撞击症前方踝关节撞击症前方踝关节撞击症ØØ后方后方后方后方踝关节撞击踝关节撞击踝关节撞击踝关节撞击症症症症n n距骨骨软骨损伤距骨骨软骨损伤n n踝关节不稳定踝关节不稳定前方踝关节撞击症前方踝关节撞击症定义定义定义定义：胫骨远端前方或距骨颈异常增生的骨赘突入：胫骨远端前方或距骨颈异常增生的骨赘突入：胫骨远端前方或距骨颈异常增生的骨赘突入：胫骨远端前方或距骨颈异常增生的骨赘突入胫距关节内，在踝关节背屈时产生撞击，造成活动胫距关节内，在踝关节背屈时产生撞击，造成活动胫距关节内，在踝关节背屈时产生撞击，造成活动胫距关节内，在踝关节背屈时产生撞击，造成活动受限和疼痛。

受限和疼痛受限和疼痛受限和疼痛多见于运动员及舞蹈演员多见于运动员及舞蹈演员多见于运动员及舞蹈演员多见于运动员及舞蹈演员侧位侧位侧位侧位X X线片线片线片线片是这类损伤最为常用的影像学检查方法是这类损伤最为常用的影像学检查方法是这类损伤最为常用的影像学检查方法是这类损伤最为常用的影像学检查方法分级分级n n根据根据X线片线片对前方踝关节撞击症进行分级对前方踝关节撞击症进行分级ⅠⅠⅠⅠ级：胫骨远端前方出现骨赘（级：胫骨远端前方出现骨赘（级：胫骨远端前方出现骨赘（级：胫骨远端前方出现骨赘（≤ ≤3mm3mm））））分级分级n n根据根据X线片线片对前方踝关节撞击症进行分级对前方踝关节撞击症进行分级ⅡⅡⅡⅡ级：胫骨远端前方出现骨赘（级：胫骨远端前方出现骨赘（级：胫骨远端前方出现骨赘（级：胫骨远端前方出现骨赘（≥ ≥ 3mm3mm））））分级分级n n根据根据X线片线片对前方踝关节撞击症进行分级对前方踝关节撞击症进行分级ⅢⅢⅢⅢ级：胫骨远端前方骨赘合并距骨颈部骨赘级：胫骨远端前方骨赘合并距骨颈部骨赘级：胫骨远端前方骨赘合并距骨颈部骨赘级：胫骨远端前方骨赘合并距骨颈部骨赘分级分级n n根据根据X线片线片对前方踝关节撞击症进行分级对前方踝关节撞击症进行分级ⅣⅣⅣⅣ级：胫骨远端前方骨赘与距骨颈部骨赘互相接触级：胫骨远端前方骨赘与距骨颈部骨赘互相接触级：胫骨远端前方骨赘与距骨颈部骨赘互相接触级：胫骨远端前方骨赘与距骨颈部骨赘互相接触后方踝关节撞击症后方踝关节撞击症n n定义定义通常指踝关节后方在被动跖屈过程中出疼痛的一类通常指踝关节后方在被动跖屈过程中出疼痛的一类通常指踝关节后方在被动跖屈过程中出疼痛的一类通常指踝关节后方在被动跖屈过程中出疼痛的一类临床征象。

临床征象临床征象临床征象极度跖屈踝关节或进行向后蹬踏地动作时产生疼痛极度跖屈踝关节或进行向后蹬踏地动作时产生疼痛极度跖屈踝关节或进行向后蹬踏地动作时产生疼痛极度跖屈踝关节或进行向后蹬踏地动作时产生疼痛如：舞蹈（芭蕾）、踢腿、下坡、穿高跟鞋如：舞蹈（芭蕾）、踢腿、下坡、穿高跟鞋如：舞蹈（芭蕾）、踢腿、下坡、穿高跟鞋如：舞蹈（芭蕾）、踢腿、下坡、穿高跟鞋后方踝关节撞击症后方踝关节撞击症n n病因病因后外侧结节（三角骨突）损伤后外侧结节（三角骨突）损伤后方踝关节撞击症后方踝关节撞击症n n常规常规X线片能够发现三角骨的骨折或存在分离线片能够发现三角骨的骨折或存在分离的三角骨的三角骨n n极度跖屈应力位极度跖屈应力位X线片能更清楚显示撞击情况线片能更清楚显示撞击情况距骨骨软骨损伤距骨骨软骨损伤n n较为罕见，在人体所有骨软骨损伤中占较为罕见，在人体所有骨软骨损伤中占4%4%n n距骨顶前外侧软骨损伤较常见距骨顶前外侧软骨损伤较常见n n内翻和背屈暴力前内翻和背屈暴力前 外侧损伤外侧损伤n n内翻、跖屈和外旋暴力内翻、跖屈和外旋暴力 内侧损伤内侧损伤分型分型n nBerndt和和Harty分型分型n nFerkel分型分型n nHepple型型Berndt和和Harty分型分型1 1期：软骨压缩型期：软骨压缩型期：软骨压缩型期：软骨压缩型2 2期：骨软骨的不完全骨折期：骨软骨的不完全骨折期：骨软骨的不完全骨折期：骨软骨的不完全骨折3 3期：骨软骨完全骨折，无移位期：骨软骨完全骨折，无移位期：骨软骨完全骨折，无移位期：骨软骨完全骨折，无移位4 4期：骨软骨骨折伴移位期：骨软骨骨折伴移位期：骨软骨骨折伴移位期：骨软骨骨折伴移位Ferkel分型分型ØØⅠⅠ期：软骨下囊肿形成期：软骨下囊肿形成ØØⅡⅡA A期期：：囊肿部分破裂囊肿部分破裂ØØⅡⅡB B期期：：囊肿完全破裂囊肿完全破裂ØØⅢⅢ期：无移位骨软骨骨折期：无移位骨软骨骨折ØØⅣⅣ期：有移位期：有移位骨软骨骨折骨软骨骨折Hepple型型ØØⅠⅠ期期：关节软骨压缩损伤：关节软骨压缩损伤ØØⅡⅡ A A期：关节软骨损伤合并下方骨髓水肿期：关节软骨损伤合并下方骨髓水肿ØØⅡⅡ B B期：与期：与ⅡⅡ A A期相同，但没有骨髓水肿期相同，但没有骨髓水肿ØØⅢⅢ期：骨折块分离但没有移位期：骨折块分离但没有移位ØØⅣⅣ期：骨折块移位期：骨折块移位ØØⅤⅤ期：期：骨折块骨折块移位合并软骨下囊肿形成移位合并软骨下囊肿形成踝关节不稳定踝关节不稳定n nX线片检查线片检查ØØ常规行正位、侧位、踝穴位常规行正位、侧位、踝穴位ØØ特殊位置：节内旋位、内斜位特殊位置：节内旋位、内斜位ØØ应力位：前抽屉应力、距骨倾斜应力应力位：前抽屉应力、距骨倾斜应力n n磁共振（磁共振（MRI））ØØ冠状位、矢状位、轴位冠状位、矢状位、轴位X线片检查线片检查磁共振（磁共振（MRI））Thank you for your attentionTHANK YOU感谢聆听，批评指导2020。