培训动脉血气.ppt

Blood Gas Analysis & Acid-Base BalanceThe First Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe First Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityDivision of Respiratory & Critical Care MedicineDivision of Respiratory & Critical Care Medicinezhanghuizhanghui1动脉血气采集要求：动脉血气采集要求：动脉血动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉桡动脉、肱动脉、股动脉) 隔绝空气隔绝空气 海平面大气压海平面大气压 (101.3kPa,760mmHg) 安静状态下安静状态下 肝素抗凝肝素抗凝2血气分析的基本理论血气分析的基本理论          在生理条件下，血液气体主要包括在生理条件下，血液气体主要包括O2、、N2、、CO2三种气体，此外，血液中尚三种气体，此外，血液中尚含有微量氩、含有微量氩、CO及稀有气体及稀有气体   外呼吸外呼吸:         外界的空气通过肺泡和肺毛细血管进外界的空气通过肺泡和肺毛细血管进行气体交换，血液从肺泡中摄取行气体交换，血液从肺泡中摄取O2，，并将并将从组织中带来的从组织中带来的CO2排出，这一过程称之排出，这一过程称之为外呼吸。

为外呼吸 3    内呼吸内呼吸:   血液中的气体通过细胞膜与组织进行气体血液中的气体通过细胞膜与组织进行气体交换交换,氧被释放供组织利用，并将组织细胞氧被释放供组织利用，并将组织细胞的代谢产物的代谢产物CO2带走带走,这一过程称为内呼吸这一过程称为内呼吸      目前判断酸碱平衡往往是在血气分析的目前判断酸碱平衡往往是在血气分析的基础上进行的，血气分析主要指标包括基础上进行的，血气分析主要指标包括PaO2、、SaO2、、PaCO2等酸碱平衡的主要指标包括等酸碱平衡的主要指标包括PH、、BE、、HCO3－－，，与作为呼吸性因子指标与作为呼吸性因子指标的的PaCO2等4血气分析涉及到气体的物理性能和气体血气分析涉及到气体的物理性能和气体定律定律一、气体定律：一、气体定律：1.波义耳（波义耳（Boyle））定律：当温度不变时，定律：当温度不变时，气体的容积与压力成反比，气体的容积与压力成反比，        P1V1=P2V2  如果气体的容积被压缩，其压力也就如果气体的容积被压缩，其压力也就越大，但当温度接近某气体的沸点时，液越大，但当温度接近某气体的沸点时，液气体就不服从本定律气体就不服从本定律52.查查理理（（Charles)定定律律:当当压压力力不不变变时时，，气体的容积与温度成正比，气体的容积与温度成正比，                 V1/ V2=T1/T23.道尔顿分压定律：混合气体的总压力道尔顿分压定律：混合气体的总压力等于各个气体的分压之和，等于各个气体的分压之和， 以空气为以空气为例，由空气重量形成的大气压，在海例，由空气重量形成的大气压，在海平面约为平面约为760mmHg,空气的组成从地面空气的组成从地面到到100公里左右的高度是不变的。

公里左右的高度是不变的6         如如氮氮气气的的气气体体浓浓度度为为79.01%，，氧氧气气为为20.95%，，CO2为为0.04%，，         浓度百分比＝气体浓度＊浓度百分比＝气体浓度＊100，，        各各 自自 气气 体体 分分 压压 ＝＝ 大大 气气 压压 ＊＊ 气气 体体 浓浓 度度                                      故故：：PB＝＝PN2＋＋PO2＋＋PCO2，，但但在在人人体体内内受受温温度度和和饱饱和和水水蒸蒸气气的的影影响响，，在在海海平平面面时时，，肺肺泡泡气气含含6.2%的的水水蒸蒸气气，，其其分分压压为为47mmHg(6.3Kpa ) 7        举例：举例：P＝＝760mmHg,体温体温37℃℃时，吸时，吸入气体的氧分压为：入气体的氧分压为：        PIO2=(760-47)×0.2095=149.4 mmHg(19.9kpa),84.亨利气体溶解定律：亨利气体溶解定律：        如温度不变，气体溶解于溶媒中的气如温度不变，气体溶解于溶媒中的气体量与该气体的分压成正比，其比例的常体量与该气体的分压成正比，其比例的常数表示该气体在溶媒中的溶解度，当温度数表示该气体在溶媒中的溶解度，当温度升高时，溶解度便下降，一种气体的溶解升高时，溶解度便下降，一种气体的溶解度不受同时存在的其他气体的影响。

混合度不受同时存在的其他气体的影响混合气体中的各个气体均依据自身分压和溶解气体中的各个气体均依据自身分压和溶解系数而溶解系数而溶解9         一般习惯计算溶解于血液中的气一般习惯计算溶解于血液中的气体为容积百分数（每体为容积百分数（每100毫升血液所溶毫升血液所溶解气体的百分数），以解气体的百分数），以mmHg（（或或kPa））表示压力即毫升百分数／表示压力即毫升百分数／mmHg         血液中氧的溶解量与其分压成正血液中氧的溶解量与其分压成正比，即含氧比，即含氧0.003毫升／毫升／100毫升血液毫升血液／／mmHgPO2, 不论不论PO2升高或降低，升高或降低，这个比例都是不变的，这个比例都是不变的， 10例如：例如：      当病人吸入高浓度氧混合气体时，当病人吸入高浓度氧混合气体时，PO2 增至增至600mmHg（（29.8kpa），），溶解溶解的氧为的氧为1.8毫升如在毫升如在3个大气压下吸入个大气压下吸入氧气时，氧气时，PaO2为为2000mmHg(266kPa)，，如如100毫升血液溶解的氧为毫升血液溶解的氧为6毫升11 从空气到线粒体，氧降低所经过从空气到线粒体，氧降低所经过的步骤称氧降阶梯：的步骤称氧降阶梯：159（大气的）－（大气的）－149（气管）－（气管）－105（肺泡）－（肺泡）－100（肺毛细血管）－（肺毛细血管）－95（动脉血）－到全身毛细血管逐渐释放（动脉血）－到全身毛细血管逐渐释放氧－氧－40（混合静脉血）。

混合静脉血）12血气分析的临床应用血气分析的临床应用1．．判断机体是否缺氧及其程度判断机体是否缺氧及其程度 低氧血症的程度分级：低氧血症的程度分级： 轻度轻度 10.510.5~8.0Kpa （（80~60mmHg））    中度中度 8.0~5.3Kpa  （（60~40mmHg））    重度重度 < <5.3Kpa     （（ <40mmHg <40mmHg ））132.  判断呼吸衰竭类型判断呼吸衰竭类型         I  型呼衰：仅型呼衰：仅PaO2< <8.0Kpa        II 型型呼呼衰衰：：PaO2< <8.0Kpa 同同时时伴伴有有PaCO2≥≥6.66 Kpa3.  指导临床治疗指导临床治疗4.  判断酸碱失衡判断酸碱失衡血气分析的临床应用血气分析的临床应用14血液气体分析和酸碱测定血液气体分析和酸碱测定一．人体酸碱的来源：一．人体酸碱的来源：     酸酸――挥发性酸：碳酸挥发性酸：碳酸              非挥发性酸：固定酸非挥发性酸：固定酸(硫酸、硫酸、  磷磷酸、乳酸、丙酮酸酸、乳酸、丙酮酸)，，               每日约每日约50～～100 mmol/L。

    碱碱――有机酸盐：蔬菜、水果有机酸盐：蔬菜、水果 (柠檬酸柠檬酸                                    盐、苹果酸盐盐、苹果酸盐)15二．人体的缓冲系统：二．人体的缓冲系统：  H＋＋过剩过剩   1.  细胞外液缓冲作用：细胞外液缓冲作用： 血浆：血浆：NaHCO3/H2CO3= HCO3－－/ PCO2、、 红细胞：红细胞：KHb/HHb、、KHbO2/HHbO2 细胞内缓冲作用：细胞内缓冲作用：3 H+、、  K+、、 2Na+交换交换 骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲16    2. 肺调节作用：调节肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血呼出量，维持血         [ HCO3 －－] 、、 PaCO2    3.肾调节作用：肾排肾调节作用：肾排H+，，泌泌NH3，，重吸收重吸收HCO3－－，，维持细胞外液维持细胞外液[HCO3－－] , 肾小球滤肾小球滤液中液中HCO3－－重吸收，肾小管酸化，肾小管重吸收，肾小管酸化，肾小管内可滴定酸的形成、排出内可滴定酸的形成、排出      (结果仍是排出结果仍是排出H＋＋)    17三三. 血浆电解质的电中性原则＝阴阳离子血浆电解质的电中性原则＝阴阳离子     的平衡：的平衡：       阳离子阳离子                          阴离子阴离子Na＋＋ 140 mmol/L       Cl－－         103mmol/L                                   HCO3－－   25 mmol/L                                   AG          12 mmol/L18四四. 血电解质与酸碱失衡的关系：血电解质与酸碱失衡的关系：     血血 [Na+]与与[Cl－－]的关系的关系----Na / Cl平衡：平衡：       [Na+]:[Cl－－]＝＝1.4:1     ∵ ∵ Cl－－变化与变化与pH、、水代谢均有关，水代谢均有关，           Na+代谢仅与水有关代谢仅与水有关.      ∴∴ [Na+]:[Cl－－]失调提示酸碱失衡失调提示酸碱失衡   假如假如Cl－－↓ ----→ HCO3－－必然相应必然相应↑               Cl－－↑----→ HCO3－－相应相应↓19(由于由于Cl－－转移，以及转移，以及Cl－－与与HCO3－－负相关的负相关的缘缘 故故)。

        Cl－－↓> Na+↓提示代碱；提示代碱；         Cl－－↑< Na+↑提示代酸提示代酸例如：细胞外液减少患者，血例如：细胞外液减少患者，血Cl－－85mmol/L，，血血Na+130mmol/L，，两者均下降，两者均下降， Cl下降下降了了15％，％，Na下降了下降了7％下降的幅度不成比例％下降的幅度不成比例         PH值与钾离子的关系值与钾离子的关系: PH值每变动值每变动0.1,引起血浆钾离子浓度约引起血浆钾离子浓度约0.6mmol/L的变化 20五、考核酸碱平衡的一些指标：五、考核酸碱平衡的一些指标：      1.PH          血液血液PH实际是指没有分离血球的血实际是指没有分离血球的血浆浆PH，，正常值正常值7.35-7.45,平均值平均值7.4，异常，异常最低值最低值6.8，最高值，最高值7.8，静脉血较动脉血，静脉血较动脉血低低0.03-0.05 212.二氧化碳分压：二氧化碳分压：     血血浆浆中中物物理理溶溶解解的的二二氧氧化化碳碳便便产产生生二二氧氧化化碳碳分分压压，，二二氧氧化化碳碳分分压压低低于于35mmHg为为呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，，高高于于45mmHg 为为呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，，它它是是反反映映呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒或或碱碱中中毒毒的的重重要要指指标标，，正正常常范范围围35－－45mmHg，，异异常常最最低低值值为为10mmHg，，最最高高值值为为150mmHg，，静静脉脉血血较较动脉性高动脉性高5－－7mmHg。

223.碱过剩（碱过剩（BE）：）：     它表示血浆或全血的碱储备的增加或减少它表示血浆或全血的碱储备的增加或减少的情况，正常范围为的情况，正常范围为0±2.5mmol/L，，异常最异常最低值为低值为-30 mmol/L，，最高值为最高值为30 mmol/L，，BE正值时表示缓冲碱增加，负值时表示缓冲正值时表示缓冲碱增加，负值时表示缓冲碱减少或缺失，碱减少或缺失，BE是观察代谢性酸碱失衡的是观察代谢性酸碱失衡的指标234.实际碳酸氢根实际碳酸氢根(AB)和标准碳酸氢根和标准碳酸氢根 (SB)：：    当二氧化碳分压为当二氧化碳分压为40mmHg，，血红蛋白氧血红蛋白氧饱和度为饱和度为100％，温度为％，温度为37℃℃时测得的碳酸时测得的碳酸氢根值为标准碳酸氢根，氢根值为标准碳酸氢根，AB是指人体内血浆是指人体内血浆中碳酸氢根的实际含量，正常人中碳酸氢根的实际含量，正常人SB=AB，，平平均正常值均正常值24 mmol/L（（22－－27） SB不包不包括呼吸因素的影响，反映代谢因素的影响括呼吸因素的影响，反映代谢因素的影响不能反映体内碳酸氢根的实际含量不能反映体内碳酸氢根的实际含量。

 24 AB受呼吸因素的影响，受呼吸因素的影响，AB值与值与SB值值的差值，反映了呼吸对酸碱平衡影响的程度的差值，反映了呼吸对酸碱平衡影响的程度AB代表采样时体内碳酸氢根的含量，如代表采样时体内碳酸氢根的含量，如AB>SB，，诊断为呼吸性酸中毒，诊断为呼吸性酸中毒，AB

是因为碳酸氢钠等因素的干扰缘故277.总二氧化碳含量总二氧化碳含量(T-CO2):       二氧化碳结合力加上溶于血浆中二氧化二氧化碳结合力加上溶于血浆中二氧化碳，正常碳，正常28（（24－－32））mmol/L28 8.氧分压：正常值氧分压：正常值80－－100mmHg，，依据动脉氧分压和依据动脉氧分压和PH值可以推算出血氧值可以推算出血氧饱和度，依动脉氧分压、血红蛋白和血饱和度，依动脉氧分压、血红蛋白和血氧饱和度可以计算出全血氧含量氧饱和度可以计算出全血氧含量       正常预期值＝正常预期值＝104.2 - ( 0.27×年龄年龄) 坐位：＝坐位：＝103.5 - ( 0.42×年龄年龄 ) 29      9.动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2 %））:      正常值为正常值为92－－99％，为动脉血氧合血％，为动脉血氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分率体内氧红蛋白占全部血红蛋白的百分率体内氧运送的多少，与氧分压不是呈直线关系，运送的多少，与氧分压不是呈直线关系，而与血红蛋白量，尤其是氧合血红蛋白量而与血红蛋白量，尤其是氧合血红蛋白量有关，故临床上因人而异。

有关，故临床上因人而异3010.氧离曲线：氧离曲线： SaO2与与 PaO2的的相关曲线相关曲线3111、肺泡气、肺泡气-动脉血氧分压差动脉血氧分压差   [A-aDO2,  P(A-a)O2]:    = (PB – 47)× FIO2 - PaCO2 / R - PaO2        FIO2 = 0.21 + 氧流量氧流量(升升/分分) × 4     FIO2 = 0.21时时:P(A-a)O2 为为 < 20mmHg                      FIO2 = 1.0时时:P(A-a)O2 为为 < 50mmHg32临床意义：临床意义：①① 右－左分流或肺血管病变使肺内动右－左分流或肺血管病变使肺内动－静脉解剖分流增加－静脉解剖分流增加分分 流：正常人肺内分流流：正常人肺内分流 2～～5%病理状态：病理状态：功能性分流：吸功能性分流：吸O2后易纠正后易纠正真性分流真性分流(解剖分流＋毛细血管分流解剖分流＋毛细血管分流) 吸吸O2后不能纠正后不能纠正33②② 弥漫性间质性肺疾病、肺水肿、弥漫性间质性肺疾病、肺水肿、ARDS等致弥散障碍等致弥散障碍③③ V/Q比例严重失调：比例严重失调：COPD、、肺炎、肺炎、肺不张或肺栓塞肺不张或肺栓塞结果：结果： PaO2  ↓、、P(A-a)O2↑3412、动脉血氧含量、动脉血氧含量(CaO2)定定    义：每升动脉全血含氧的义：每升动脉全血含氧的mmol数数          或每百毫升动脉血含氧的或每百毫升动脉血含氧的ml数数正常值：正常值：8.55～～9.45mmol/L(19 ～～21ml/dl )                = 红细胞含氧量＋血浆含氧量红细胞含氧量＋血浆含氧量3513、混合静脉血氧分压、混合静脉血氧分压(PVO2)      定义：混合静脉血即中心静脉血，指定义：混合静脉血即中心静脉血，指全身各部静脉血混合后的静脉血，经右全身各部静脉血混合后的静脉血，经右心导管取自肺动脉、右心房或右心室腔心导管取自肺动脉、右心房或右心室腔内的血，分别测：混合静脉血样分压内的血，分别测：混合静脉血样分压(PVO2)、、混合静脉血氧饱和混合静脉血氧饱和(AVO2)，， 36      计算混合静脉血氧含量计算混合静脉血氧含量(CVO2)＝＝6.3～～6.75mmol/L  =14 ～～15ml/dl正常值：正常值： PVO2 35～～45mmHg  =组织中组织中平均氧分压平均氧分压意义：组织缺氧程度的指标；意义：组织缺氧程度的指标；     P(a-v)O2= PaO2－－PVO2=8kPa，，     ↓说明组织摄取耗氧能力障碍，说明组织摄取耗氧能力障碍，↑组织组织需氧、耗氧增加。

需氧、耗氧增加37血气分析与酸碱失血气分析与酸碱失衡的判断衡的判断两规律两规律三推论三推论三个概念三个概念38规律规律1：：HCO3- 、、PaCO2代偿的同向性和极代偿的同向性和极限性限性   同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液节以维持血液和组织液pH于于7.4±0.05（（ HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ））的生理目标的生理目标   极限性极限性：：HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2继发代继发代偿极限为偿极限为10-55mmHg；；PaCO2原发变化，原发变化，HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为 12～～45mmol/L39规律规律2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 > 代偿变化代偿变化推论推论1 ：：HCO3-/ PaCO2相反变化必有相反变化必有                混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向40例例1：血气：血气 pH 7.32，，PaCO2  30mmHg，，HCO3- 15mmol/L。

判断原发失衡因素判断原发失衡因素例例2：血气：血气 pH 7.42，， PaCO2 29mmHg，，HCO3- 19mMol/L判断原发失衡因素判断原发失衡因素41三个概念三个概念定义：定义：AG ＝＝ 血浆中未测定阴离子血浆中未测定阴离子(UA) －－未测定未测定阳离子（阳离子（UC)       根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数＝＝阴离阴离子数，子数，Na+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、、CL-为主要阴为主要阴离子，离子， Na+ + UC ＝＝ HCO3- + CL- + UA            AG ＝＝ UA －－ UC ＝＝ Na+  -（（HCO3- + CL-）） 参考值：参考值：8～～16mmol 42意义：意义：1）＞）＞16mmol，，反映反映HCO3-+CL-以外的其它以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中酸中毒 2））AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白周氏蛋白 3））AG降低，仅见于降低，仅见于UA减少或减少或UC增多，如增多，如低蛋白血症低蛋白血症43例：例：PH 7.4，，PaCO2 40 mmHg，，HCO3- 24 mmol/L，，CL- 90 mmol/L ，，Na+ 140 mmol/L          [分析分析]  单从血气看，是单从血气看，是“完全正常完全正常” ，但结合电解质水平，，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞，＞16mmol，，提示伴高提示伴高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒44潜在潜在HCO3-          定义：高定义：高AG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-降低）降低）掩盖掩盖HCO3-升高，升高，          潜在潜在HCO3- = 实测实测HCO3- + △ △AG，，即无高即无高AG代酸时，体内应有的代酸时，体内应有的HCO3-值。

值          意义：意义：1）排除并存高）排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的代酸时等量的HCO3-下降下降                     2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩盖的代代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在碱和三重酸碱失衡中代碱的存在45例：例：pH 7.4 ，，PaCO2 40 mmHg ，，HCO3-  24mmol/L，，CL- 90mmol/L，，Na+ 140mmol/L [分析分析] ：实测：实测HCO3- 24mmol/L似似乎完全正常，但因乎完全正常，但因AG=26mmol                       ＞＞16mmol，，提示存在高提示存在高AG代酸，代酸，掩盖了真实的掩盖了真实的HCO3-值，值，                      46几个有关概念： 几个有关概念：几个有关概念：1.PH 与［与［H+］］:体液酸碱度可用体液酸碱度可用PH或［或［H+］］形式来表示，形式来表示，正常正常PH7.35－－7.45; ［［H+］］为为36－－44mmol/L。

PH是［是［H+］］的负对数形式，的负对数形式，即即PH=log1/［［H+］］,两者间呈负相关两者间呈负相关在在PH7.1-7.5范围内，有人提出在范围内，有人提出在PH>7.40和和PH〈〈7.40时时,PH每变化每变化0.1单位所得的［单位所得的［H+］］分分别为换算因子别为换算因子0.8和和1.25乘以原有［乘以原有［H+］］, 47实例介绍：实例介绍：Eg1.PH7.46比比7.40增加增加0.06，，故［故［H+］］应比应比40nmol/L下降下降6nmol/L,即［即［H+ ］］为为34nmol/LEg2. PH7.31比比7.40下降下降0.09，，故［故［H+］］应比应比40nmol/L增加增加9nmol/L,即［即［H+］］为为49nmol/LEg3. PH7.30,用用“0.8／／1.25”法估计，法估计，［［H+］］=40*1.25=50nmol/LEg4. PH7.50,用用“0.8／／1.25”法估计，法估计，［［H+］］=40*0.8=32nmol/L482.PH、、HCO3-和和PCO2之间的关系：之间的关系：   PH、、HCO3-和和PCO2之间的关系可用之间的关系可用H-H公式来表示：公式来表示：H2CO3与被溶解在体与被溶解在体液内的浓度成正比。

液内的浓度成正比 PH＝＝Pka+log{[HCO3-]/[HCO3]}   =6.1+log 24/1.2   =6.1+1.301   =7.40149酸碱失衡的判断方法酸碱失衡的判断方法50 常见酸碱失衡的原因常见酸碱失衡的原因51单纯性酸碱失调的原因和发病机制单纯性酸碱失调的原因和发病机制   PH     PaCO2    HCO3               常见原因常见原因                                             AG酸中毒：酸中毒：      1.酮酸、乳酸、酮酸、乳酸、HPO4、、SO4，，代代                                         （（AG↑））             如糖尿病、肾衰、心衰、休克、如糖尿病、肾衰、心衰、休克、                                                                                            缺氧等酸酸                                                              2.药物性：如水杨酸过量、甲醇药物性：如水杨酸过量、甲醇                                                                                            乙醇等。

乙醇等                                                        高高CL性酸中毒：性酸中毒：   1. 腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒                                                           （（AG正常）正常）        2. 药物性：如药物性：如NH4Cl、、CaCl2、、                                                                                                  碳酸酐酶抑制剂、输生理碳酸酐酶抑制剂、输生理                                                                                                  盐水等盐水等酸碱平衡失调酸碱平衡失调52单纯性酸碱失调的原因和发病机制单纯性酸碱失调的原因和发病机制    PH     PaCO2    HCO3               常见原因常见原因                            1. 氯敏感代碱（尿氯敏感代碱（尿CL＜＜10~15mmol/L）：）：呕呕代代                                                 吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。

吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后碱碱                                         2. 氯不敏感代碱（尿氯不敏感代碱（尿CL＞＞10~15mmol/L）：）：                                                 皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症                                             3. 其他：其他：碱剂、甲状旁腺功能降低碱剂、甲状旁腺功能降低 酸碱平衡失调酸碱平衡失调53单纯性酸碱失调的原因和发病机制单纯性酸碱失调的原因和发病机制    PH     PaCO2    HCO3               常见原因常见原因                                                       通气不足：通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼呼                                                           眠药、胸廓畸形、过度肥胖、眠药、胸廓畸形、过度肥胖、酸酸                                                                       呼吸机使用不当等。

呼吸机使用不当等                                                      过度通气：过度通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、如哮喘、肺纤维化、缺氧、呼呼                                                                      左心衰早期、精神紧张、肝左心衰早期、精神紧张、肝碱碱                                                                      硬化、妊娠、呼吸机使用不硬化、妊娠、呼吸机使用不                                                                           当等酸碱平衡失调酸碱平衡失调54主要介绍使用主要介绍使用PH、、PCO2、、HCO3－－指标的判断方法指标的判断方法1.首先要核实结果结果是否有误差：首先要核实结果结果是否有误差：PH、、PCO2和和HCO3－－三个变量一定要符合三个变量一定要符合H-H公式，若报告所示公式，若报告所示的：的：PH、、PCO2和和HCO3－－代入代入H-H公式等式不成立，公式等式不成立，必表明化验有误差，可不必分析。

必表明化验有误差，可不必分析H-H公式涉及了公式涉及了对数形式，在实际应用中较繁琐，因此对数形式，在实际应用中较繁琐，因此Kassier  和和Bleich提出了用提出了用Henderson公式来判断公式来判断55既既:［［H＋＋］＝］＝24＊＊PCO2／［／［HCO3－－］］   通过上述介绍的通过上述介绍的PH和［和［H＋＋］］的换算关的换算关系，现将系，现将PH换算成［换算成［H＋＋］］,然后将［然后将［H＋＋］、］、PCO2、［、［HCO3－－］］三个变量代三个变量代入入Henderson公式来判断，方法简便，公式来判断，方法简便，便于临床应用便于临床应用56Eg5. PH7.4、、HCO3－－24mmol/L、、CO240mmHg.判断：［判断：［H＋＋］］40nmol/L，，将数值将数值代入代入代入代入Henderson公式公式:40=24*40/24,等式成等式成立，表明此结果是正确的立，表明此结果是正确的Eg6. PH7.35、、HCO3－－36mmol/L、、PCO260mmHg.判断：判断：PH7.35较较PH7.4降低了降低了0.05单位单位, 故［故［H＋＋］］应比应比40nmol/L高高5nmol/L,即［即［H＋＋］］=45nmol/L, ，，将数值代入代入将数值代入代入Henderson公式，公式，45≠24＊＊60／／36，表明此结果，表明此结果有误。

有误572.分清原发和继发（代偿）变化分清原发和继发（代偿）变化:            根据上述的代偿规律和结论，一般的根据上述的代偿规律和结论，一般的说，单纯性酸碱失衡的说，单纯性酸碱失衡的PH是由原发失衡所是由原发失衡所决定的          如如PH<7.40,提示原发失衡可能为酸中提示原发失衡可能为酸中毒，毒，PH>7.40，，原发失衡可能为碱中毒原发失衡可能为碱中毒58例例.     PH7.34、、HCO3-15mmol/L           PaCO228mmHg分析：分析：           PaCO228mmHg<40mmHg，，可可能为呼吸性碱中毒；能为呼吸性碱中毒；HCO3-15mmol/L<24 mmol/L，，可能为代谢可能为代谢性酸中毒，但因性酸中毒，但因PH7.34<7. 40偏酸，偏酸， 结论：代谢性酸中毒结论：代谢性酸中毒59例例.   PH7.47、、HCO3-14mmol/L、、         PaCO220mmHg   分析：分析：            PaCO220mmHg<40mmHg，，可能为可能为呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒；HCO3-14mmol/L<24 mmol/L，，可能为代谢性酸中毒，但因可能为代谢性酸中毒，但因PH7.47>7. 40偏碱，偏碱，结论：呼吸性碱中毒。

结论：呼吸性碱中毒603.分清单纯性和混合性酸碱失衡分清单纯性和混合性酸碱失衡1. PaCO2升高同时伴升高同时伴HCO3-下降，肯定为下降，肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒例：例：PH7.22、、PaCO250mmHg         HCO3-20mmol/L2. PaCO2下降同时伴下降同时伴HCO3-升高，肯定为升高，肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒例：例：PH7.57、、PaCO232mmHg         HCO3-28mmol/L613. PaCO2和和HCO3-明显异常，同时伴明显异常，同时伴PH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能4.单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：目前，临床上直接应用各型单纯性酸碱目前，临床上直接应用各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断常用的各型失衡预计代偿公式来判断常用的各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式：单纯性酸碱失衡预计代偿公式：62代谢性酸中毒代谢性酸中毒:   原发［原发［HCO3－－］］↓,继发继发PCO2↓,预计代偿预计代偿公式公式: PCO2=1.5*［［HCO3－－］］+8±2,代偿代偿时限时限 :12~24小时小时 ,代偿极限代偿极限 :10 mmHg  代谢性碱中毒代谢性碱中毒:原发［原发［HCO3－－］］↑,继发继发PCO2↑ ,预计代偿公预计代偿公式式 ΔPCO2=0.9*Δ［［HCO3－－］］±5 ,代偿时代偿时限限 :12~24小时小时 ,代偿极限代偿极限 :55 mmHg  63呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒:原发原发PCO2↑继发［继发［HCO3-］］↑ 急性：急性：代偿引起代偿引起HCO3-升高升高3~4 mmol/L,代偿时间代偿时间:几分钟几分钟,代偿极限代偿极限: 30mmol/L慢性：慢性：代偿公式代偿公式:Δ［［HCO3-］］=0.35*ΔPCO2±5.58代偿时间代偿时间3~5天天,代偿极限代偿极限: 42~45 mmol/L 64呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 :原发原发PCO2↓,                           继发［继发［HCO3-］］↓ 急性：急性：代偿公式代偿公式:Δ［［HCO3-］］=0.2*ΔPCO2±2.5,代偿时代偿时间间:几分钟几分钟,代偿极限代偿极限: 18mmol/L慢性：慢性：代偿公式代偿公式:Δ［［HCO3-］］=0.5*ΔPCO2±2.5代偿时间代偿时间3~5天天,代偿极限代偿极限: 12~15 mmol/L 65例例.PH7.34、、HCO3-15mmol/L、、   PaCO228mmHg。

分析：分析：   PaCO228mmHg<40mmHg，，可能为呼可能为呼吸性碱中毒；吸性碱中毒；HCO3-15mmol/L<24 mmol/L，，可能为代谢性酸中毒，但因可能为代谢性酸中毒，但因PH7.34<7. 40偏酸，偏酸，结论：代谢性酸中毒结论：代谢性酸中毒66例例.PH7.47、、HCO3-14mmol/L、、PaCO220mmHg分析：分析：PaCO220mmHg<40mmHg，，可能为呼吸可能为呼吸性碱中毒；性碱中毒；HCO3-14mmol/L<24 mmol/L，，可能为代谢性酸中毒，因可能为代谢性酸中毒，因PH7.47>7. 40偏碱，偏碱，结论：呼吸性碱中毒结论：呼吸性碱中毒67例例.PH7.35、、HCO3-32mmol/L、、PaCO260mmHg分析：分析：PaCO260mmHg>40mmHg，，可能可能为呼吸性碱中毒；为呼吸性碱中毒；HCO3-32mmol/L>24 mmol/L，，可能为代谢性碱中毒，但因可能为代谢性碱中毒，但因PH7.35<7. 40偏酸，偏酸，结论：呼吸性酸中毒结论：呼吸性酸中毒68例例.PH7.45、、HCO3-32mmol/L、、分析：分析：           PaCO248mmHg>40mmHg，，可能为可能为呼吸性酸中毒；呼吸性酸中毒；HCO3-32mmol/L>24 mmol/L，，可能为代谢性碱中毒，但因可能为代谢性碱中毒，但因PH7.45>7. 40偏酸，偏酸，结论：代谢性碱中毒。

结论：代谢性碱中毒69例：例：PH7.24、、PaCO260、、 HCO3-27mmol/L，，结合病史可诊断急性呼吸性酸中毒结合病史可诊断急性呼吸性酸中毒例：例：PH7.34、、PaCO260、、 HCO3-31，，  Δ［［HCO3-］＝］＝0.35＊（＊（60-40））±5.58                          ＝＝7±5.58［［HCO3-］＝］＝24＋＋7±5.58                     ＝＝31±5.58=25.42~36.58实测［实测［HCO3-］］31mmol/L落在落在25.42~36.58 mmol/L范围范围内结论：结合病史，可诊断为慢性呼吸性酸中毒结论：结合病史，可诊断为慢性呼吸性酸中毒70例：例：PH7.48、、PaCO229mmHg、、 HCO3-23mmol/L，，Δ［［HCO3-］＝］＝0.2＊（＊（29－－40））±2.5                       ＝－＝－2.2±2.5预计预计:[HCO3-]＝＝24－－2.2±2.5         =21.28±2.5=19.3~24.3 mmol/L实测［实测［HCO3-］］23mmol/L落在此范围内，落在此范围内，结论：结合病史可诊断急性呼吸性碱中毒。

结论：结合病史可诊断急性呼吸性碱中毒71例：例：PH7.42、、PaCO229mmHg、、 HCO3-19mmol/L，，Δ［［HCO3-］＝］＝0.5＊（＊（29－－40））±2.5                        ＝－＝－5.5±2.5［［HCO3-］＝］＝24－－5.5±2.5                   ＝＝18.5±2.5=16~21 mmol/L          实测实测HCO3-19mmol/L落在落在16~21 mmol/L范围内结论：结合病史可诊断慢范围内结论：结合病史可诊断慢性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒72例：例：PH7.32、、PaCO230mmHg、、 HCO3-15mmol/L，，PaCO2＝＝1.5＊＊15＋＋8±2             ＝＝22.5＋＋8±2              ＝＝30.5±2实测实测PaCO230mmHg落在此范围内，落在此范围内，结论：代谢性酸中毒结论：代谢性酸中毒73例：例：PH7.49、、PaCO248mmHg、、 HCO3-36mmol/L，，ΔPaCO2＝＝0.9＊（＊（36－－24））±5                 ＝＝10.8±5预计预计: PaCO2=正常正常PaCO2＋＋ΔPaCO2                                 =40+10.8±5＝＝50.8±5实测实测PaCO248mmHg落在此范围内，落在此范围内，结论：代谢性碱中毒。

结论：代谢性碱中毒74例：例：PaCO267mmHg、、HCO3-40mmol/L，，Δ［［HCO3-］＝］＝0.35＊（＊（67-40））±5.8＝＝   9.45±5.58［［HCO3-］＝］＝正常［正常［HCO3-］］                  ＋＋Δ［［HCO3-］＝］＝24＋＋9.45±5.58          ＝＝27.87~39.03 mmol/L实测［实测［HCO3-］］40>39.03 mmol/L，，提示提示代谢性碱中毒存在，代谢性碱中毒存在，结论：慢性呼酸合并代谢性碱中毒结论：慢性呼酸合并代谢性碱中毒。