最新慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08.ppt

慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略陈陈 明明慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08内容内容v序言序言vCKD的定义与分期的定义与分期vCKD的流行病学特点的流行病学特点vCKD的防治总体原则的防治总体原则vCKD的基础治疗的基础治疗v如何延缓如何延缓CKD的进展的进展vCKD高血压的防治原高血压的防治原则与措施则与措施vCKD蛋白尿防治原则与措蛋白尿防治原则与措施施vCVD的防治原则与措施的防治原则与措施vCKD-MBD的防治原则与的防治原则与措施措施vCKD氧化应激的防治原则氧化应激的防治原则与措施与措施vCVD贫血的防治原则与措贫血的防治原则与措施施vCKD的血液净化的治疗的血液净化的治疗慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性慢性肾肾病，一个全球性的挑病，一个全球性的挑战战美国，日本，西班牙，伊朗，美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国台湾，中国 ，挪威的，挪威的CKDCKD患患病率病率% %Lancet 2010; 375: 1296–309慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08中国面临的挑战中国面临的挑战© Copyright Fresenius Kabi AG1.CKD的高患病率的高患病率Zhang L, Wang, F, et al. 2012慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08中国面临的挑战中国面临的挑战2. CKD2. CKD的低认知度的低认知度l 许多患者在CKD终末期才初次确诊 l 一些患者甚至需要急诊透析3. 3. 患者与政府背患者与政府背负负沉重的沉重的经济负经济负担担l中国HD的年平均费用约100,000 RMBl 如所有ESRD患者均实现HD, 估计医疗费用将超过1000亿!4. 4. 器官短缺器官短缺l 超过100万的ESRD患者在等待肾移植l去年仅施行5200例肾移植手术© Copyright Fresenius Kabi AG慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-082011世界世界肾脏肾脏病日口号病日口号——保保护肾脏护肾脏 ，挽救心，挽救心脏脏Protect Your KidneysSave your heart.慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08CKDCKD的定义与分期的定义与分期1 1慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的定义标准标准1.肾脏损伤肾脏损伤 》》3 3月月, ,可有或无可有或无GFRGFR下降下降, ,可表现为下面任何一条可表现为下面任何一条: :Ø 病理学检查异常病理学检查异常Ø 肾损伤的指标肾损伤的指标: :包括血、尿成分异常或影像学检查异常包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GRF<60ml/min/1.73m2 2.GRF<60ml/min/1.73m2 》》3 3月月, ,有或无肾脏损伤证据有或无肾脏损伤证据慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD的分期的分期CKD 1期期CKD5期期CKD3期期CKD4期期CKD2期期30156090 GFR GFR严重下降严重下降 肾损伤、、GFR正常或亢正常或亢进 肾损伤、、GFR轻度下降度下降 GFRGFR中度下降中度下降 肾衰竭或透析肾衰竭或透析 高危、高危、GFR正常或亢正常或亢进 Am J Kidney Dis 39 : S1 –S246, 2002 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08对对CKDCKD分期方法的建议分期方法的建议慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD的流行病学调查的流行病学调查2 2慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-0820062006年全世界范围内年全世界范围内ESRDESRD发病率和患病率发病率和患病率发病率病率 >250/百万人口百万人口 台湾、美国、上海台湾、美国、上海患病率患病率 >1600/百万人口百万人口 台湾、日本、美国台湾、日本、美国慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08国内国内CKD的流调：患病率的流调：患病率慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08国内国内CKD的流调：患病率的流调：患病率慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-080.011001010.1Annual mortality (%)25–3445–5465–74 8535–4455–6475–84MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneral populationAge (years)并发并发CVDCVD死亡率高死亡率高Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905 沉重经济负担：沉重经济负担：透析财政超过全部肿瘤之和透析财政超过全部肿瘤之和慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,97011% +銭家麒：中国透析登记。

2006年全国肾脏病会议慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD成为世界的医疗和公共卫生问题成为世界的医疗和公共卫生问题患病率高患病率高患病率高患病率高CVDCVD发发生率高生率高生率高生率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高知知知知晓晓率低率低率低率低防治率低防治率低防治率低防治率低合并合并合并合并CVDCVD认认知率低知率低知率低知率低CKD防治防治慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-0820002000年创立肾脏疾病卫教防治计划年创立肾脏疾病卫教防治计划（（NKDEPNKDEP））NKDEPNIDDKNIHDHHS 美国国家美国国家卫生研究院生研究院(NIH)美国美国卫生部生部(DHHS )美国国家糖尿病、消化系与美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会疾病学会(NIDDK)（面（面对社会公众）社会公众）慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD的防治总体原则的防治总体原则3 3慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾病治疗的现状I期期 GFR > 90 ml/minV期期GFR<15IV期期GFR 15-29III期期GFR 30-59II期期 GFR 60--89治疗治疗未未治治疗疗慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD死亡死亡并发症并发症CKDCKD危危危危险险因因因因素素素素筛查筛查减少减少减少减少CKDCKD危危危危险险因因因因素素素素CKDCKD筛查筛查诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗合并症，减慢合并症，减慢合并症，减慢合并症，减慢发发展展展展估估估估计进计进展展展展治治治治疗疗并并并并发发症症症症准准准准备备RRTRRT透析或透析或透析或透析或肾肾移移移移植治植治植治植治疗疗正常人群正常人群危险性危险性增加增加肾衰竭肾衰竭损伤损伤  GFR GFR20022002年年 K/DOQIK/DOQI专家组提出专家组提出CKDCKD进展模式图进展模式图慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏病一体化防治的策略与目标CKD各期干预原则：各期干预原则：vCKD 0期：期：CKD筛选、降低筛选、降低CKD危险因素危险因素vCKD 1期：诊断和治疗期：诊断和治疗CKD原发病；治疗合并症；原发病；治疗合并症； 延缓延缓CKD进展速率、降低进展速率、降低CVD的发生的发生vCKD 2期：期：1期治疗＋评估期治疗＋评估CKD的进展；的进展；vCKD 3期：期：2期治疗＋评估和治疗并发症期治疗＋评估和治疗并发症vCKD 4期：评估期：评估CKD进展、治疗并发症，评估和准进展、治疗并发症，评估和准 备肾脏替代治疗备肾脏替代治疗vCKD 5期：肾脏替代治疗期：肾脏替代治疗慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD治疗重点治疗重点v1 1、控制原发病、控制原发病v2 2、避免或纠正可逆因素、避免或纠正可逆因素v3 3、延缓、延缓CKDCKD进展进展v4 4、防治并发征、防治并发征v5 5、透析准备和适时透析或肾脏移植、透析准备和适时透析或肾脏移植CKDCKD的基础治疗的基础治疗慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD的基础治疗的基础治疗4 4慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08基础病的治疗v所谓基础病-病因治疗，是指消除或控制引起肾损害的因素（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等），实际上，这也是初级预防的主要措施之一；v针对各种类型的早中期肾脏疾病（如各种肾小球疾病、小管-间质疾病、肾血管性疾病等）进行治疗，以延缓、遏止或逆转其发展。

慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD的病因的病因lUSRDS: 糖尿病、高血压糖尿病、高血压(>2/3) 肾小球疾病（肾小球疾病（<10%））l北京、广州、上海（北京、广州、上海（2004）：）： 肾小球疾病（肾小球疾病（1/2±）） 高血压、糖尿病高血压、糖尿病l北京（北京（2010）：）： 糖尿病糖尿病>肾小球疾病肾小球疾病慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08基础病（原发病）的个体化治疗v如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治”了，或只用一些 “保肾”、“排毒”的药物，就以为“该上的都上了”这样的方案“到位”了吗？显然没有v事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转v关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08 可逆因素 可逆因素 糖尿病 高血压 小管－间质病变 动脉粥样硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖异常 高脂血症 尿毒症毒素 肾结石 高凝状态 贫血 摄入肾毒性物质 Hcy 升高 感染 情绪低落 CVD 其它：吸烟，酗酒 肥胖慢性肾病进展的危险因素--可逆因素慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD的高危因素的高危因素v年龄年龄v若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖和心血管疾病和心血管疾病v其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病毒感染、毒感染、肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用（中国：非甾体抗炎（中国：非甾体抗炎药、含马兜铃酸的中药）药、含马兜铃酸的中药）慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08如何延缓如何延缓CKDCKD的进展的进展5 5慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD治疗重点治疗重点 严格控制血压严格控制血压（ACEI/ARB） 控制控制血糖 降低蛋白尿降低蛋白尿 保护残存肾功能保护残存肾功能 饮食及其他（中药，吸附剂等饮食及其他（中药，吸附剂等）v1 1、控制原发病、控制原发病v2 2、避免或纠正可逆因素、避免或纠正可逆因素v3 3、延缓、延缓CKDCKD进展进展v4 4、防治并发征、防治并发征v5 5、透析准备和适时透析、透析准备和适时透析慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08延缓延缓CKDCKD进展进展v 严格控制血压严格控制血压（ACEI/ARB）v 控制血糖控制血糖v 降低蛋白尿降低蛋白尿v 保护残存肾功能保护残存肾功能v 饮食及其他（中药，吸附剂等饮食及其他（中药，吸附剂等）慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD高血压的防治原则与措施高血压的防治原则与措施6 6慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08高血压流行病学资料高血压流行病学资料全球超过全球超过10亿高血压患者，中国亿高血压患者，中国1.6亿亿美国美国英国英国西班牙西班牙德国德国印度印度城市城市中国中国成都成都％％CKD3期以后期以后50-75％存在高血压，超过％存在高血压，超过50％死于％死于CVD慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08中国中国CKDCKD患者的血压控制状况令人堪忧患者的血压控制状况令人堪忧127.4127.4137137137.5137.5140.5140.5155.2155.279.179.181.381.380.180.181.281.286.486.4606080801001001201201401401601601 1期期2 2期期3 3期期4 4期期5 5期期收缩压收缩压舒张压舒张压收缩压达标值：收缩压达标值：140 mmHg140 mmHg舒张压达标值：舒张压达标值：80 mmHg80 mmHgBi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132. .n=115n=145n=946n=333n=445慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08CKD概念分期与高血压的关系概念分期与高血压的关系高血压合并高血压合并GFR下降下降 GFR 有肾损伤有肾损伤 无肾损伤无肾损伤 (ml/min/1.73m2 ) 有高血压有高血压 无高血压无高血压 有高血压有高血压 无高血压无高血压 ≥90 1 1 高血压高血压 正常正常 60-90 2 2 GFR下降下降 30-60 3 3 3 3 15-30 4 4 4 4 ≤15 5 5 5 5K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08GFR越低越低高血高血压发压发生率生率越高越高K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08高血压既是高血压既是CKD的始动因素的始动因素又是又是CKD的进展因素的进展因素K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08合理控制高血压50％-75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.肾损伤肾损伤高血压高血压GFR高血压高血压肾肾衰衰慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD高血压的处理高血压的处理v降压治疗的目标降压治疗的目标v生活方式调整生活方式调整v药物治疗药物治疗慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08降压治疗目标降压治疗目标v降低血压降低血压v延缓延缓CKD进展进展v降低降低CVD发生的危险发生的危险v降低蛋白尿降低蛋白尿K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08高血压患者生活方式调整高血压患者生活方式调整ESC/ESH高血压处理指南高血压处理指南2007推荐推荐 改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：泛认可，具体措施应包括：戒烟戒烟减肥减肥 (及维持体重，及维持体重，BMI<25kg/m2)减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入 体育锻炼体育锻炼减少盐的摄入减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08限限 盐盐v限盐能降低正常及限盐能降低正常及1期高血压期高血压v限盐能增强其它降压药的作用限盐能增强其它降压药的作用vESC/ESH2007推荐推荐<3.8g/d, <5g/d更容易被更容易被接受接受v“耗盐性耗盐性” 肾病不应限盐肾病不应限盐慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08降压药物选择的原则降压药物选择的原则——ESC/ESH高血压处理指南高血压处理指南2007推荐推荐v降压治疗的主要获益在于降压本身降压治疗的主要获益在于降压本身v不同的靶器官保护需求不同的靶器官保护需求v药物的药代学特点药物的药代学特点v药物的副作用药物的副作用个体化个体化慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08三大指南均要求严格控制血压三大指南均要求严格控制血压JNC72007ESC/ESH高血压指南高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和慢性肾病高血压和降压药物指南降压药物指南降压目标值？降压目标值？保护肾脏的关键在于降低系统血压慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08明确明确ESRDESRD患者的降压治疗目标和药物选择患者的降压治疗目标和药物选择2010版版《《中国高血压防治指南中国高血压防治指南》》 20102010版版《《中国高血压防治指南中国高血压防治指南》》ü对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜水平，降压目标＜140／／90mmHg。

ü可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗CCBCCB在在ESRDESRD降压治疗中占有重要地位降压治疗中占有重要地位慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08全球肾脏病预后组织（全球肾脏病预后组织（KDIGOKDIGO）将于近期）将于近期推出血压管理新指南推出血压管理新指南该指南结合近期大型研究，推荐该指南结合近期大型研究，推荐CKDCKD患者血压控制患者血压控制<140/90mmHg<140/90mmHg，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制<130/80mmHg<130/80mmHg慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08降压治疗的目标值一直在变但降压治疗的核心目标不变慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08从热点研究回归指南从热点研究回归指南ACE抑制剂抑制剂β受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂CCBα受体阻滞剂受体阻滞剂ARBEuropean Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.ESC/ESH欧洲高血压防治指南：欧洲高血压防治指南：CCB是联合降压治疗组合的基础是联合降压治疗组合的基础慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂抑制剂 β受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 α受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.2009年年ESC/ESH对对 2007年指南再评价年指南再评价 CCB不可或缺的地位再次得到巩固不可或缺的地位再次得到巩固ACE抑制剂抑制剂 利尿剂利尿剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ARB 2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08--2012-10-08肾实质性高血压肾实质性高血压降压方案降压方案ACEI/ARB达标：达标：维持用药，每维持用药，每2w2w复查复查未达标未达标（（ScrScr 1.5mg1.5mg）） 加用噻嗪类利尿剂加用噻嗪类利尿剂（（ScrScr 1.5mg1.5mg））加用襻利尿剂加用襻利尿剂未达标未达标加用长效加用长效CCBCCB 达标达标2 w2 w2 w2 w未达标未达标加大加大ACEI/ARBACEI/ARB用量用量达标达标未达标未达标达标达标基础心率基础心率 8585分分加用加用 - -B B基础心率基础心率 8585分分加大加大CCBCCB用量或加其它亚类用量或加其它亚类CCBCCB未达标未达标加加 阻断剂或其它阻断剂或其它慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08v药物治疗：Ø首选CCB ，联合用药ØACEI/ARB应忌用或慎用 v介入治疗:气囊扩张，放置支架v手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；肾切除(慎用)慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD蛋白尿防治原则与措施蛋白尿防治原则与措施6 6慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08蛋白尿蛋白尿是是CKD的诊断标准的诊断标准是是CKD的进展因素的进展因素是是CVD的危险因素的危险因素是判断干预疗效的指标是判断干预疗效的指标慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08白蛋白尿是白蛋白尿是CKD的进展因素的进展因素K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08蛋白尿和高血压对蛋白尿和高血压对2 2型糖尿病型糖尿病病人预后的影响病人预后的影响Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. -P-H-P+H+P-H+P+H标标化化死死亡亡率率-P-H男性男性-P+H +P-H +P+H女性女性05001,000慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08白蛋白尿与白蛋白尿与SBP对对ESRD的进展的进展有协同作用有协同作用,且比且比SBP更重要更重要<140<140140 - 151140 - 151151 - 151 - 165165>165>165<558<558>2544.5>2544.51245.5 - 2544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5558 - 1245.5基线蛋白尿水平基线蛋白尿水平 (mg/g)(mg/g)基线收缩压水平基线收缩压水平 (mm Hg)(mm Hg)Hazard RatioHazard Ratio15.415.45.55.52.42.41.41.413.213.26.76.71.81.81.01.015.715.72.02.01.61.60.90.917.117.13.63.61.11.11.01.00 05 5101015152020慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08白蛋白尿是白蛋白尿是CVD的危险因素的危险因素PREVEND studyCirculation 106:1777-1782, 2002Circulation 106:1777-1782, 2002 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08控制蛋白尿v蛋白尿不仅反应肾小球的损伤，而且是一个独立蛋白尿不仅反应肾小球的损伤，而且是一个独立的致肾脏病进展的主要因素。

的致肾脏病进展的主要因素v任何能够使蛋白尿减少的治疗干预都有利于减慢任何能够使蛋白尿减少的治疗干预都有利于减慢肾脏病的进展肾脏病的进展 Jafar et al. KI ,2001.慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08白蛋白尿是白蛋白尿是CKD的进展因素的进展因素白蛋白尿是白蛋白尿是CVD的危险因素的危险因素Circulation 106:1777-1782, 2002慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08蛋白尿对肾小球MC的毒性作用 －－－以LDL 为例vLDL LDL 可通过可通过c-fos,c-junc-fos,c-jun致致MCMC增殖；增殖；vLDLLDL可诱导可诱导PDGFPDGF↑↑,MCP-1 ,MCP-1 ↑↑,ECM,ECM的合成增加，致的合成增加，致肾小球的炎症反应和硬化；肾小球的炎症反应和硬化；vLDLLDL可在肾脏内氧化修饰为可在肾脏内氧化修饰为ox-LDLox-LDL对对MC MC 的毒性作的毒性作用更强。

用更强慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08蛋蛋 白白 尿尿膜攻击复合物炎 性脂蛋白血清铁蛋白转铁蛋白肾小管-间质氧自由基直接损伤趋化因子蛋白转运负荷趋化因子↑ NO ↑ TGF ↑肾小管间质纤维化蛋蛋白白尿尿对对肾肾小小管管的的影影响响慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08蛋白尿的治疗措施v低蛋白饮食;v使用ACEI、ARB及两者的联合使用;v使用选择性非甾体类消炎药 动物实验证实，COX-2对5/6肾大部分切除的动物实验中COX-2可明显抑制尿蛋白，从而达到减轻肾小球硬化，肾小管间质纤维化等作用v中医中药中医中药慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08保护残存肾功能保护残存肾功能慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CVDCVD的防治原则与措施的防治原则与措施7 7慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD治疗重点治疗重点v1 1、控制原发病、控制原发病v2 2、避免或纠正可逆因素、避免或纠正可逆因素v3 3、延缓、延缓CKDCKD进展进展v4 4、防治并发征：、防治并发征： 减少心血管并发症v5 5、透析准备和适时透析、透析准备和适时透析v控制高血压 ACEI/ARBv控制高血糖v控制代谢异常，减轻体重v调脂治疗vCKD患者高同型半胱氨酸与CVDv控制微炎症 减少血管钙化 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD患者患者CVDCVD的类型的类型v动脉血管疾病动脉血管疾病:动脉粥样硬化动脉粥样硬化 和小动脉硬化；和小动脉硬化；v心肌疾病心肌疾病:左心室肥厚左心室肥厚(LVH) 和左心室扩张。

和左心室扩张 两类均可导致缺血性心脏病两类均可导致缺血性心脏病 、、 慢性心衰慢性心衰 、脑血管病变和外、脑血管病变和外 周血管病变周血管病变慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD患者各期患者各期CVDCVD的发生率的发生率慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08 High incidence of CVD in predialysis patientsJungers et al. NDT 1997;12:2597-2602 * CVD: 心血管病变心血管病变慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08早中期早中期CKDCKD患者患者CVDCVD患病率患病率 肌酐清除率　　肌酐清除率　　 左心室充盈异常左心室充盈异常 >50ml/min>50ml/min 　　　　　　　　　　 27%27%　　 25-50 ml/min25-50 ml/min 　　　　　　 31%31%–<25 ml/min<25 ml/min　　　　　　　　 45%45%慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08终末期肾病终末期肾病CVDCVD的患病率的患病率•很多证据表明，在发生肾衰竭和需要透析、很多证据表明，在发生肾衰竭和需要透析、移植前，移植前，CVDCVD已经发生。

已经发生•有证据表明，已经开始透析治疗者中有证据表明，已经开始透析治疗者中40%40%患患有冠心病仅有冠心病仅15%15%的患者经超声心动图检查的患者经超声心动图检查证明左室结构和功能正常证明左室结构和功能正常•CVDCVD占终末期肾脏疾病的占终末期肾脏疾病的40-50%40-50%，终末期肾，终末期肾脏病患者的脏病患者的CVDCVD死亡率是普通人群的死亡率是普通人群的1515倍倍 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08长期透析患者长期透析患者CVDCVD患病率患病率•早在早在2020世纪世纪8080年代，法国人年代，法国人LondonLondon和和FabianiFabiani就发现有就发现有38%38%的血透患者出现左室扩张，的血透患者出现左室扩张，20%20%的血透病人出现收缩功能障碍，血透十年后，的血透病人出现收缩功能障碍，血透十年后，左室肥厚的患病率为左室肥厚的患病率为75%75%，射血分数低者为，射血分数低者为52%52%•1986-19871986-1987年，美国有年，美国有52%52%的血透病人合并心的血透病人合并心衰，衰，19901990年上升为年上升为55%55%，而同期缺血性心脏病，而同期缺血性心脏病的患病率则从的患病率则从48%48%增至增至52%52%。

慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08透析患者透析患者CVDCVD的发病率的发病率( (不同年代不同年代) )慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08透析患者透析患者CVDCVD的发病率的发病率( (不同临床类型不同临床类型) )（（1 1））慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08透析病人心血管病患病率透析病人心血管病患病率加拿大多中心纵向研究加拿大多中心纵向研究加拿大多中心纵向研究加拿大多中心纵向研究 1993-19941993-1994年，年，1111个中心的个中心的882882名透析病人合并名透析病人合并CVDCVD者，白人占者，白人占80%80%，糖尿病者占，糖尿病者占29%29% 其其中心绞痛、心梗、心衰、周围血管病中心绞痛、心梗、心衰、周围血管病患病率分别为患病率分别为：：21%21%、、18%18%、、35%35%、、16%16%慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08透析患者的心血管并发症透析患者的心血管并发症(n=1093)(n=1093) Incidence of Cardiovascular Complications34.1%34.1%n=373n=37324.1%24.1%n=263n=26312.4%12.4%n=135n=1358.1%8.1%n=89n=893.7%3.7%n=40n=401.7%1.7%n=19n=190.2%0.2%n=2n=2慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD患者充血性心衰患病情况患者充血性心衰患病情况一项研究观察了一项研究观察了151151例例CKDCKD患者，发现患者，发现126126例例（（83.4%83.4%））均出现充血性心衰。

在这组病人中，均出现充血性心衰在这组病人中，冠心病占冠心病占85.7%85.7%，出现左室收缩功能障碍者，出现左室收缩功能障碍者（如左室射血分数（如左室射血分数≤≤40%40%）有）有81%81%充血性心充血性心衰患者中衰患者中47.6%47.6%伴有糖尿病，伴有糖尿病，53.2%53.2%伴高胆固伴高胆固醇血症，醇血症，50%50%伴高血压导致充血性心衰的主伴高血压导致充血性心衰的主要原因为缺血性心脏病（要原因为缺血性心脏病（78.6%78.6%），高血压），高血压（（10.3%10.3%），心脏瓣膜病（），心脏瓣膜病（7.1%7.1%），自发性心），自发性心肌病（肌病（4%4%）慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08肾衰竭患者并发肾衰竭患者并发CVDCVD的高死亡率的高死亡率•美国国家肾脏基金会工作组报告：美国国家肾脏基金会工作组报告：肾衰竭患者的肾衰竭患者的CVDCVD死亡率死亡率极高极高, , 透析病人合并透析病人合并CVDCVD的年死亡率比普通人群高得多的年死亡率比普通人群高得多•NKF Task Force Report NKF Task Force Report ：：透析病人更易患透析病人更易患CVD CVD 。

透析者约透析者约一半死于一半死于CVDCVD，， 1/31/3则因并发则因并发CVDCVD而住院治疗而住院治疗•在肾脏病的各个阶段，在肾脏病的各个阶段，CVDCVD都是病人的首要死因都是病人的首要死因在包含在包含1100011000人参加的高血压检测和随访（人参加的高血压检测和随访（HDFPHDFP）中的一项辅助分）中的一项辅助分析发现，血肌酐析发现，血肌酐≥≥1.7mg/dl1.7mg/dl的病人有的病人有58%58%死于死于 CVD CVD •British Regional Heart Study British Regional Heart Study ：：对对76907690名名男性、男性、1414年年追追踪调查发现血肌酐水平在基线水平中十分位数上限的患者有踪调查发现血肌酐水平在基线水平中十分位数上限的患者有50%50%以上死于以上死于CVD CVD 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08美国血透患者的美国血透患者的CVDCVD年死亡率（年死亡率（9.5%9.5%），）， 为普通人群（为普通人群（0.27%0.27%）的）的3535倍倍NKF Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Disease,1998,32:S112.( (1994-1996)1994-1996)慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08Survival of patients starting dialysis, comparing those with normal echocardiogram, concentric left ventricular (LV) hypertrophy, LV dilatation, and systolic dysfunction at baseline. --Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al: Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia. Nephrol Dial Transplant 11:1280, 1996, 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08Cardio-cerebral Causes of Death in CRF Patients HeartHeartFailureFailure43.3%Cerebro-Cerebro-vascularvascularAccidentAccident20.2%Arrhy-Arrhy-thmiathmia17.8%Pericar-Pericar-ditisditis3.4%CardiacCardiacInfarctionInfarction1.9%OthersOthers6.3%慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08 CKD患者患者CVD的防治对策：的防治对策：早期诊断、早期干预早期诊断、早期干预•早期明确并纠正患早期明确并纠正患CVDCVD的危险因素，有可能降低的危险因素，有可能降低CVDCVD的发生及的发生及其死亡率，从而改善终末期肾病患者的预后。

其死亡率，从而改善终末期肾病患者的预后–终末期肾病患者的预期寿命仍然有限，其终末期肾病患者的预期寿命仍然有限，其过早死亡的最主要原因是过早死亡的最主要原因是CVDCVD的过早发生的过早发生–即使肾功能仅轻度受损，其患即使肾功能仅轻度受损，其患CVDCVD的危险也将增加的危险也将增加–许多病人在开始透析时已存在明确的心血管并发症许多病人在开始透析时已存在明确的心血管并发症•早期诊断早期诊断CKDCKD有助于在其出现不可逆性有助于在其出现不可逆性CVDCVD前及时纠正其危险前及时纠正其危险因素，从而最大限度地发挥这些干预措施的作用因素，从而最大限度地发挥这些干预措施的作用慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD患者患者CVD的防治对策的防治对策纠正已知的纠正已知的CVD危险因素危险因素•实行健康的生活方式教育实行健康的生活方式教育，，如戒烟、加强体力活动、减轻精神压如戒烟、加强体力活动、减轻精神压力、对力、对CVDCVD进行筛查，尤其是有进行筛查，尤其是有CVDCVD家族史者家族史者•纠正已知的纠正已知的CVDCVD危险因素危险因素，预防，预防CKDCKD相关的相关的CVDCVD进展进展 。

•治疗治疗CVDCVD密切相关疾病：密切相关疾病：高血压、糖尿病、脂质异常、贫血等高血压、糖尿病、脂质异常、贫血等•其它：其它：–酌情进行抗血小板治疗，抗炎治疗（如阿斯匹林），用叶酸酌情进行抗血小板治疗，抗炎治疗（如阿斯匹林），用叶酸及及B B族维生素降低血浆同型半胱氨酸水平，调节血钙、血磷水族维生素降低血浆同型半胱氨酸水平，调节血钙、血磷水平，治疗甲状旁腺功能亢进，抗氧化治疗等，闭经者可予雌平，治疗甲状旁腺功能亢进，抗氧化治疗等，闭经者可予雌激素替代治疗激素替代治疗慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD患者患者CVD的防治对策的防治对策•调节甲状旁腺激素和钙磷乘积调节甲状旁腺激素和钙磷乘积：：控制高磷血症，同控制高磷血症，同时应用维生素时应用维生素D D类似物来对抗钙化防御类似物来对抗钙化防御•减少尿毒症毒素的蓄积减少尿毒症毒素的蓄积–抑制尿毒症毒素及其前体物质在肠道的吸收，抑制尿毒症毒素及其前体物质在肠道的吸收，–加强中分子毒素清除的临床研究加强中分子毒素清除的临床研究•将血压控制在理想水平将血压控制在理想水平：：多数透析病人的血压宜控多数透析病人的血压宜控制在制在140/90140/90左右，不宜过低。

左右，不宜过低慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD患者患者CVD的防治对策的防治对策•减少和抑制炎症减少和抑制炎症：：–采用组织相容性好的透析膜，水采用组织相容性好的透析膜，水–应用维生素应用维生素C C、维生素、维生素E E、自由基清除剂自由基清除剂•改善营养状况改善营养状况：：防止血清白蛋白、转铁蛋白、防止血清白蛋白、转铁蛋白、L-L-肉肉碱、脂肪、尿素氮等水平过低碱、脂肪、尿素氮等水平过低•应用他汀类调脂药、应用他汀类调脂药、ACEACE抑制剂、阿司匹林等抑制剂、阿司匹林等• 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD患者患者CVD的防治对策的防治对策---补充补充“血管保护因子血管保护因子” •应用应用BMP-7BMP-7治疗治疗：：初步研究表明，初步研究表明，BMP-7BMP-7可能阻止可能阻止尿毒症动物的血管钙化尿毒症动物的血管钙化•应用应用胎球蛋白胎球蛋白-A-A（（Fetuin AFetuin A) )：：•应用应用基质基质GLAGLA蛋白：蛋白：•其他：其他： EPOEPO，脂联素，，脂联素， VEGF-AVEGF-A（？）（？）慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD-MBDCKD-MBD的防治原则与措施的防治原则与措施8 8慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08 越来越多的证据显示血管钙化与越来越多的证据显示血管钙化与ESRDESRD病人病人CVDCVD发生发生 率高、死亡率高相关率高、死亡率高相关 Kidney Int 2003 Jun Suppl; (85): S119-121 Kidney Int 2003 Jun Suppl; (85): S119-121 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD-MBD的定义的定义 CKDCKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现Ø钙、磷、钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常代谢异常Ø骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常常Ø血管或其他软组织钙化血管或其他软组织钙化 The second KDIGO Controversies Conference September 15-17, 2005 慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08防治钙磷代谢紊乱血管钙化与血管钙化与CKDCKD患者存活率患者存活率慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08血管钙化及肾性骨病的治疗方法血管钙化及肾性骨病的治疗方法慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD氧化应激的防治原则与措施氧化应激的防治原则与措施9 9慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08控制氧化应激与微炎症状态慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD氧化应激的治疗v一一 口服抗氧化分子口服抗氧化分子v 维生素维生素E（保护（保护LDL颗粒不被氧化）颗粒不被氧化）v ACEI（增加抗氧化活性〕（增加抗氧化活性〕 Am J Kidney Dis 1999;34:445v 盐酸氨胍（抑制盐酸氨胍（抑制AGE形成）形成）v 他汀类（他汀类（HMG辅酶辅酶A还原酶抑制剂，降低胆固醇同时具还原酶抑制剂，降低胆固醇同时具有抗氧化能力）有抗氧化能力） Curr Opin Lipidol 1999;10:543慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD氧化应激的治疗二、血液净化技术的改进二、血液净化技术的改进v 高通量生物相容性膜高通量生物相容性膜v 维生素维生素E包被的透析膜包被的透析膜 使用使用1年后显著降低抗年后显著降低抗OX－－LDL水平水平 Circulation 2000;101:1002 降低主动脉钙化指数降低主动脉钙化指数 Kidney Int 1999;56:s126慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKD微炎症的治疗v应用他应用他汀类药物v使用ACEI/ARB类药物v维生素Ev提高透析液的质量，改善透析膜的生物相容性慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CVDCVD贫血的防治原则与措施贫血的防治原则与措施1010慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08EPOEPO的应用的应用•疗效目标值疗效目标值(Hct/Hb)(Hct/Hb)：： 33~33~ 36%/110~120g/L36%/110~120g/L  36%/120g/L36%/120g/L，提高生存质量。

提高生存质量 HctHct与预后的关系，有不同的看法与预后的关系，有不同的看法, ,但但 <30%<30%对预后肯定不利对预后肯定不利慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08EPOEPO的应用的应用•给给药药途途径径及及剂剂量量 皮皮下下注注射射（（SCSC））较较理理想，多数国家采用想，多数国家采用SCSC方式给药方式给药 1.1.皮下注射：皮下注射： 成人成人80-120u/Kg/wk(6,000u/wk)80-120u/Kg/wk(6,000u/wk)，每周，每周 3 3次；儿童次；儿童150U/kg/wk150U/kg/wk2.2.静脉注射：静脉注射： 120-180u/Kg/wk(9000u/wk)120-180u/Kg/wk(9000u/wk)，每周，每周3 3次慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08EPO和铁剂补充和铁剂补充CKD患者的治疗患者的治疗慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08C CK KD D的血液净化的治疗的血液净化的治疗1111慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08CKDCKD治疗重点治疗重点v1 1、控制原发病、控制原发病v2 2、避免或纠正可逆因素、避免或纠正可逆因素v3 3、延缓、延缓CKDCKD进展进展v4 4、防治并发征、防治并发征v5 5、、透析准备和适时透析或肾脏移植透析准备和适时透析或肾脏移植慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08H2Owater soluble moleculesBBDBDmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-flux or FiltermmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHg慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08vcontinuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)vcontinuous cyclical peritoneal dialysis (CCPD)vslow continuous ultrafiltration (SCUF)vcontinuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)vcontinuous arterio-venous hemodialysis (CAVHD)vcontinuous arterio-venous hemodiafiltration (CAVHDF)vcontinuous vono-venous hemofiltration (CVVH)vcontinuous vono-venous hemodialysis (CVVHD)vcontinuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)vcontinuous vono-venous hemodiafiltration (CVVHDF)continuousintermittent•intermittent peritoneal dialysis (IPD)•hemoperfusion (HP)•hemoconcentration•plasmapheresis•hemodialysis (HD)•hemofiltration (HF)•hemodiafiltration (HDF)慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08Thank You!Thank You!慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08。