无痛胃肠镜诊疗流程.docx

无痛胃肠镜诊疗流程1,麻醉前评估患者病情及麻醉风险，如无禁忌证向患者和〔或〕患 者委托人解释麻醉的目的和风险，取得患者和〔或〕委托人同意， 并签署麻醉知情同意书2，正确掌握适应证与禁忌证：〔一〕适应证〔1〕所有因诊疗需要，并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者〔2〕对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者〔3〕操作时间长、操作复杂的内镜诊疗技术，如ERCP、EUS、EMR、ESD、POEM、小肠镜等〔4〕一般情况良好，ASA I级或I级患者〔5〕处于稳定状态的ASA II级或IV级患者，可酌情在密切监测下实施〔二〕禁忌证 〔1〕有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者〔2〕ASA V级的患者〔3〕未得到适当控制的可能威胁生命的循环及呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘急性发作期等〔4〕肝功能障碍〔Child-Pugh级以上〕、急性上消化道出血伴失代偿休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有为内容物潴留〔5〕无陪同或监护人者〔6〕有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者〔三〕相对禁忌证〔1〕预计困难气道的患者如张度过小、小下颌、颈部活动严重受限、鼾症患者等。

〔2〕严重的神经系统疾病者〔如脑卒中、癫痫、惊厥等〕〔3〕有药物滥用史、年率过高或过小、病态肥胖及气管食管痿的患者3，术前评估根据患者的一般情况、病史、实验室检查及必要的体格检查进行 综合分析，对患者的全身情况和麻醉耐受力及麻醉分级作出一个 比拟全面的评估，主要评估患者的心肺功能，有无呼吸道急性感 染、严重的鼾症、严重的心功能不全、哮喘急性发作及呼吸功能 衰竭等情况4，术前准备〔1〕一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h，特殊需 要服用药物患者可服用小于20毫升清水，适当推后检查 至少1h〔2〕如患者存在胃排空功能障碍或者胃潴留，应适当延长禁食和 禁水时间，必要时行气管插管以保护气道〔3〕做好麻醉前设备检查和药物的准备工作，包括常规麻醉药物 和抢救药物，尤其是抢救设备的完好情况〔4〕患者进入胃肠镜检查准备室，先开放外周静脉通道，并妥善 固定，对特殊患者进行必要的监护〔5〕患者进入检查室后，协助内镜室护士给患者摆放体位、吸氧、 监测SPO2、脉搏，特殊患者同时监护血压、心、电图，并做 好抢救准备5，根据患者的年龄、病情、体质选择适当的药物和剂量，并注意诱 导的速度不可太快术中严密观察患者的意识、睫毛发射情况、 呼吸、循环等生命体征的变化，尤其是呼吸方面的变化情况，如 有呼吸抑制、呼吸道梗阻及喉痉挛，并作出相应的处理。

6, 对高龄、病情特殊者，门诊麻醉负责人应亲自参与麻醉的实施7, 根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，我科常采用下 列几种麻醉方法：〔1〕对于诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如息肉钳除、 EMR等一般单用丙泊酚间断推注或者同时复合小剂量舒芬太尼〔3~5 ug〕即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量丙泊酚1.5~2.5mg/kg患者呼吸变缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作术中如诊疗时间稍长或操作刺激增强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快或骤然下降、甚至体动等，可每次静脉追加0.3~0.6mg/kg诊疗过程维持适当的麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束〔2〕对于消化内镜诊疗时间长、麻醉深度及平稳度要求高的检查， 如ERCP、ESD、小肠镜等，一般采用地佐辛5mg或者舒芬 太尼5ug+丙泊酚2~2.5mg/kg缓慢诱导后呼吸平稳，睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反响时插入内镜，确定无 反响即开始消化内镜操作，如有体动、呛咳等反响可适当追加 0.3-0.6mg/kg后进行操作，然后再持续泵注丙泊酚6~10mg/(kg*h)维持直至检查结束〔3〕对于消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸，可能发生大出血，返流误吸风险较高，要求胃肠蠕动弱的检查治疗，如POEM、ESD、上消化道出血的急性期的内镜下探查止血等一般采用全 麻气管插管。

〔4〕对于1~5岁的小儿消化内镜诊疗一般选用氯胺酮3~4mg/kg肌注后开放静脉通道，然后用丙泊酚2~3mg/kg间断推注维持；有静脉通路者可静脉滴入氯胺酮2mg/kg诱导或者使用丙泊酚3~5mg/kg诱导，患儿入睡后开始检查，术中可间断推注丙泊酚维持或持续泵注直至检查结束8, 检查结束后由麻醉医生评估患者意识、呼吸、循环等情况后决定 是否可以过床及离开检查室并协助内镜室护士护送患者到复苏室 复苏，同时与复苏室工作人员做好交接有特殊情况需要重点交 代相关考前须知9，门诊患者检查结束后意识完全恢复，自主行动能力恢复良好，各 生命体征平稳，可在家属陪同下离开复苏室；住院患者意识恢复良好，生命体征平稳后由相关科室工作人员接回本科室；一般患者经复苏室工作人员评估后可以离室，特殊患者需经麻醉医生评估前方可离室无痛胃肠镜并发症的应急预案1, 呼吸抑制无痛胃肠镜诊疗过程中常见的并发症，多为一过性的轻度抑制，一般通过缓慢推注药物可预防其发生，出现后给予辅助呼吸几次多可恢复，有时还可使用小剂量呼吸兴奋剂，严重时可使用呼吸球囊面罩手控辅助呼吸或者气管插管控制呼吸，以保证患者平安2, 舌后坠局部患者麻醉后会出现的并发症，舌后坠会导致呼吸道局部或者完全阻塞，引起患者缺氧。

一般加强麻醉前对患者的气道评估可降低其发生率，出现后一般通过轻轻托起下颌角，多可缓解，或者置入咽通气道，畅通呼吸，严重舌后坠需要气管插管控制呼吸以保证患者平安3, 喉痉挛一般在麻醉较浅，刺激较大，内镜直接刺激声门，咽部 分泌物较多的情况下发生，如处理不及时会危及患者生命平安可通过保持一定的麻醉深度，提醒内镜医生观察清楚再进镜子同时请内镜医生协助及时吸除咽部尤其是声门附近的分泌物可预防其发生，如发生后首先加深麻醉、高流量吸氧、吸除分泌物，必要时给予地塞米松10mg，严重时给予肌松药行气管插管控制呼吸，以保证患者安全4，低血压胃肠镜患者一般术前都禁食水，尤其对于老年患者，容易引起血容量的相对缺乏，加上麻醉药物会引起血管扩张，心肌抑制，导致心排血量减少，从而可引起血压下降如出现血压明显下降可适当加快输液速度，同时给予小剂量升压药如麻黄碱5~10mg，多可改善5，心律失常一般表现为心率增快时，可考虑患者麻醉前过于紧张交 感神经过于兴奋，可给予小剂量美托洛尔；如出现心率 过慢可能麻醉过浅刺激迷走神经兴奋可以适当加深麻 醉，或者给予阿托品0.25~0.5mg进行处理，严重复杂的心律失常在进行简单处理的同时应请心内科医生急会诊。

6，恶心、呕吐术后恶心呕吐可使患者恢复延迟，管路脱落，同时增加误吸风险，必须密切监护，让患者侧卧位，注意吸引，必要时使用止吐药物7,意外坠床一般发生在检查中或者检查结束麻醉未完全清醒期间，主要通过加强平安防范意识培训，检查全程有医护人员陪同直至离院可预防其发生不管发生什么突发情况，第一时间呼叫，请求帮助，通力合作，多能化险为夷，保证患者生命平安无痛人流诊疗流程1, 麻醉前评估患者病情及麻醉风险，如无禁忌证向患者和〔或〕患 者委托人解释麻醉的目的和风险，取得患者和〔或〕委托人同意， 并签署麻醉知情同意书2, 正确掌握适应证和禁忌证一适应证〔1〕初次妊娠，瘢痕子宫等估计手术需时较长的患者〔2〕屡次流产后精神紧张难以配合手术的患者〔3〕因高血压、心脏病不能耐受疼痛刺激的患者〔4〕对传统人流手术恐惧或不能忍受其中痛苦的患者〔5〕要求对手术过程无任何感觉的患者〔6〕不规那么阴道流血需要诊刮性刮宫的患者〔7〕长期放置同一宫内节育环需要取环的患者二禁忌证〔1〕严重心、脏疾病或心、功能不全，心律失常的患者〔2〕严重呼吸系统疾病或肺功能不全，哮喘急性发作的患者〔3〕预计麻醉后可能有重度上呼吸道梗阻并有困难气道史的患者〔4〕对手术所需麻醉药品过敏的患者〔5〕未执行严格的禁食禁饮等术前准备的患者〔6〕无人陪护的门诊患者3，术前评估根据患者的一般情况、病史、实验室检查及必要的体格检查进 行综合分析，对患者的全身情况和麻醉耐受力及麻醉分级作出 一个比拟全面的评估，主要评估患者的心肺功能，有无呼吸道 急性感染、严重的鼾症、哮喘急性发作、预计困难气道的可能 性及是否严格执行禁食禁饮等情况。

4，术前准备〔1〕一般患者应在术前禁食至少8h，术前禁水至少4h，特殊需 要服用药物患者可服用小于20毫升清水，适当推后检查 至少2h〔2〕做好麻醉前设备检查和药物的准备工作，包括常规麻醉药物 和抢救药物，抢救药物常规准备地塞米松10mg、阿托品0.5mg、麻黄碱30mg稀释至5ml及佳苏仑1mg检 查确认有通畅的静脉通路，麻醉机翻开处于工作状态，并检 查是否漏气，氧气压力是否足够，气管插管、喉镜等设备是 否齐全，特殊患者还需准备相应抢救物品〔3〕患者进入门诊手术室，先开放静脉通路，并妥善固定，协助 妇科护士摆放体位，对患者常规监测BP、SPO2、HR、ECG 及RR等生命体征特殊患者做好抢救准备5, 根据患者的年龄、病情、体质选择适当的药物和剂量，并注意诱 导的速度不可太快术中严密观察患者的意识、呼吸、循环等生命体征的变化，尤其是呼吸方面的呼吸抑制、呼吸道梗阻及喉痉 挛和人工流产综合征的发生，一旦发生将会积极作出相应的正确 处理6, 对高龄、病情特殊者，门诊麻醉负责人应亲自参与麻醉的实施7, 根据无痛人流对麻醉的要求，我科常采用的麻醉方法如下：〔1〕对于高度紧张的患者一般在摆放膀胱截石位后先进行麻醉然 后术者再进行消毒和刮宫操作，以防患者过于紧张从而引起 神经系统内大量儿茶酚胺类物质的分泌导致呼吸循环的不平 稳，常采用单次静脉推注丙泊酚2~3mg/kg诱导剂量，同时 复合小剂量的舒芬太尼5~10ug或地佐辛5mg提前静脉滴 入，丙泊酚一般缓慢匀速静脉推注，以防出现呼吸抑制，待 患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平稳后再进行操作，术中严 密观察心率、血压、血氧饱和度及呼吸变化，还有注意返流 误吸的发生，术中根据有无体动和刺激大小随时追加丙泊酚 0.4~0.6mg/kg直至操作结束。

〔2〕对于不是很紧张的患者一般在患者摆好膀胱截石位后术者先 进行手术区的消毒工作，消毒完成一切准备就绪后再采用以 上麻醉方法进行麻醉然后开始手术操作8，手术操作结束后由麻醉医生评估患者意识、呼吸、循环等情况后 决定是否可以过床并协助妇科医生、妇科护士护送患者到复苏室 复苏，直至患者完全清醒方可让其在家属陪同下离开检查室无痛人流并发症的应急预案1, 呼吸抑制人流手术麻醉诱导时有时会出现一过性的呼吸抑制或呼吸暂停，从而引起血氧饱和度的下降，一般通过减缓药物推注速度多可预防，如出现后在手术刺激下或者通过面罩加压给氧呼吸一般很快就会恢复2, 舌后坠局部患者麻醉后会出现的并发症，舌后坠会导致呼吸道局部或者完全阻塞，引起患者缺氧一般加强麻醉前对患者的气道评估可降低其发生率，出现后一般通过轻轻托起下颌角，多可缓解，或者置入咽通气道，畅通呼吸，严重舌后坠需要气管插管控制呼吸以保证患者平安3, 血压下降丙泊酚可使外周血管阻力下降，心肌抑制，心、排血量减少，从而引起血压下降一般防止术前过长时间的禁食禁水及诱导速度减缓多可预防如检查中患者血压下降幅度达30%以上时，可加快输液速度，同时给予小剂。