医学专题：急性失血病人的成分输血.ppt

外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血一、 病理生理㈠失血量和休克分度    临床症状取决于失血量和速度    失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状    ＞20%早期休克    ＞30%明显休克    ＞40%重度休克     大量出血：数小时内失血量＞40%血容量    诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）    病程早期Hb和HCT不能反映失血量：•失血早期血液未稀释，Hb和HCT可正常；•大量扩容后，RBC可能被过度稀释；•失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩㈡失血后的代偿机制和液体转移  1.血流重新分布：转向心和脑（利与害）  2.组织间液迅速向血管内转移     失血1000ml，最初达120ml/h，渐      减慢     失血2000ml，500～1000ml/第1h  3.组织间液向细胞内转移          这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；       *  急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。

            组织间液近似于晶体盐溶液       *  不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）体液间隙和体液分布                              体液（约占体重60%)                                                  细胞外液20%                       细胞内液40%                血管内   组织间液                （细胞内间隙）          5%           15%                                                               血容量                                                                        约体重                                                                                 7%                                                                                    l   正常成人血容量约为75ml/kg体重  二、扩容治疗二、扩容治疗                     不同液体的扩容效果不同液体的扩容效果    等渗含钠液3000ml            5%GS 3000ml     细胞外              细胞内                  细胞外             细胞内      3000ml                                             1000ml  血管   组织                                      血管  组织    内     间隙                                        内    间隙           2000ml                  750ml    2250ml                                   250ml   750ml    扩容效果1/4                                    扩容效果1/12    5%白蛋白500ml               25%白蛋白100ml     细胞外             细胞内                       细胞外               细胞内        500ml                                                                                                       血管        组织血管      组织                                     内          间隙  内        间隙                                            450ml       50ml                                          450ml       ← 350ml   平均扩容效果略小于1                    平均扩容效果略小于5范围：扩容250～750ml                 范围：扩容300～600ml        影响因素 ：                 * 原先容量丢失程度                 * 扩容治疗是否足够                 * 原先胶体渗透压（COP）                 * 毛细血管通透性1.首批晶体液扩容     早期有效扩容是改善预后的关键；     失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；     动物实验证实先输晶体液好；      经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；      晶体液用量至少为失血量的3～4倍；     动物实验表明（犬）动物实验表明（犬）单纯输注全血单纯输注全血→红细胞也补充红细胞也补充血容量得到补充血容量得到补充组织间液缺少组织间液缺少2828% %死死亡亡率率70%70%全血全血+ +血浆血浆→组织间液缺少组织间液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡盐溶液平衡盐溶液+ +红细胞红细胞→存活率达存活率达70%70%首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施      首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应                          迅速反应           短暂反应         无反应生命体征          恢复正常           短暂改善        无改善估计失血量      ＜20%               20%～40%       ＞40%追加晶体液      不一定               必  需              必  需输  血                不一定               需  要              急  需备  血                配血备用           配好即输        紧急发血手术干预          有可能               很可能            极有可能电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）                     Na+      Cl-     HCO3-    K+       Ca++     乳酸根     葡萄糖 生理盐水              154      154 (0.85-0.9%)  林格氏液              154      162. 5                4       4. 5    林格氏乳酸          145      108. 5                4       4. 5          45  钠液(平衡液）5%葡萄糖             154      154                                                                 5      氯化钠溶液正常血浆              142      103         27        5       5电解质浓度      全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。

  2.胶体液扩容   *人造胶体液（血浆代用品，代血浆）            右旋糖酐（中分子、低分子）            明胶制剂：            琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）            脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）             羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）    *血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）    *血浆（不宜作扩容剂）    未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：   ⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；   ⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足       失血量<30%血容量，不必补充胶体液       失血量>30%血容量，加用胶体液        “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1三、贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强  代偿机制有三方面：㈠氧吸取率↑    正常人静息时有70%的氧未被摄取；    未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；             严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。

㈡心输出量↑    心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；    急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑；    血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑㈢氧离曲线右移    Hb＜90～100g/L开始右移    Hb＜65g/L明显右移，有利于组织摄氧    *  有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；    *  严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑，            耐受力↓四、输血指征㈠围手术期输血指征*  传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同     即 Hb<100g/L或HCT<0.30     近年研究表明：   ⒈如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；   ⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术；   ⒊择期手术前Hb分别为60～100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异   为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到80g/L 目前认为，输血指征应根据病情综合考虑   *  有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；   *  无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术。

㈡急性失血病人的输血指征   *  大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注   *  如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧   *  失血量＜20%血容量，只要输液，不必输血；   *  失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要输血； 部分病人需要大量输血      大量输血：24h内输血量≥自身血容量   *  严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率                     认识上的误区是： ⒈术前无明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑；⒉明知术中失血不多也要输点血以保“平安”                     必须明确的问题是：  ⒈如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；  ⒉对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；  ⒊骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；  ⒋输血有风险，决定是否输血应权衡利弊五、输红细胞还是输全血五、输红细胞还是输全血㈠全血和红细胞的优缺点㈠全血和红细胞的优缺点                    全血和红细胞输注优缺点比较         全     血                                红   细   胞提高携氧能力兼扩容               以较小的容量提高携氧能力必须同型输血                           同型或相容含全部抗凝保存液                    抗凝剂随血浆除去血浆中含较多K+、                  “保存损害产物”随血浆除去NH3、乳酸  含较多白细胞、血小板碎屑     白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分      一血多用㈡输红细胞的适应证   *  血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧       能力；   *  提高血液的携氧能力输红细胞为好；   *  红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反       应少；   *  添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。

㈢输全血的适应证   *  全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；   *  全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人  *  急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”  *  全血中粒细胞和血小板已丧失功能；  *  全血中因子 Ⅷ和 Ⅴ不稳定，离体后活性逐渐衰减；  *  全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多；  *  全血输入越多，病人的代谢负担越重；  *  全血比红细胞更容易产生同种免疫；  *  全血比红细胞不良反应多㈣红细胞输注用于大量输血  * “晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案  *大量输血时，输部分全血也是合理的  *组合“全血”，传播疾病风险大一倍，不提倡              一所医院大量输全血并不正常  *  有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症六、“不可避免”的外周组织水肿㈠失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：Ⅰ：出血期 特点：血容量↓↓，组织间液↓↓，细胞内水↑ 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞Ⅱ：止血后的继续扩容期     特点：组织间液↑↑（水肿），细胞内液↑，                 血容量↓。

     治疗：继续用晶体液扩容     水肿在止血后18～36h达高峰Ⅲ：利尿期     特点：尿量逐渐↑↑，水肿多在3～4天内消退     治疗：限制钠盐和液体㈡水肿发生机制  *  大量晶体液扩容→血浆蛋白被稀释→COP↓；       *  组织水肿的严重程度明显大于COP↓程 度，      说明COP↓不是组织水肿的主要原因;   *  水肿与严重感染、低血压→组织间隙基质结      构改变→大量白蛋白滞留有关；  *  补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能      减轻组织水肿；  *  水肿的原因也并非晶体液过量；  *  限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;  *  补足晶体液后→组织间隙静水压↑→间      隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流↑；      加上肝脏合成白蛋白↑和白蛋白降解速      度↓；组织水肿和低蛋白血症将在数天      内消失㈢影响肺水肿发生的因素  *  晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；  *  提倡输全血或血浆来提高COP无必要  *  这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”；  * “晶胶之争”由来已久；       有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；       另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿；    实际是不同病种得出不同结论。

晶体液和胶体液优缺点比较晶体液和胶体液优缺点比较——————————————————————                    优优 点点 缺缺 点点——————————————————————晶体液晶体液      副作用少                       作用时间短                       成本低                           可能引起水肿                       容易获得                       重，体积大胶体液胶体液      作用时间较长               没有证据说明                                                              临床效果更好                       输入量较少                   成本高                       重量和体积较小         可能引起循环超负荷                                                            可能对凝血产生干扰                                                            过敏反应的危险—————————————————————— * 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：    ⒈肺毛细血管内静水压↑    ⒉COP↓    ⒊肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。

*  主张用晶体液扩容者认为：        用晶体液虽然使血浆蛋白稀释→COP↓;但因肺间质COP也相应↓、静水压↑和淋巴回流↑；这些“水肿自限因素”可抵销COP↓对肺水肿发生的影响        创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；        肺毛细血管通透性↑血浆蛋白渗漏到肺间质           肺间质水肿；        再用胶体液扩容                   ARDS综合统计资料表明：           晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低  5.7%；           创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%           非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%强调下列几点：    ⒈考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；    ⒉关键是扩容时要加强循环动力学监测;    ⒊创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；    ⒋非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液;    ⒌不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;    ⒍大量输血可输全血，但不是非用不可;    ⒎如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。

七、大量输血时病理性出血的常见原因：㈠低体温（最常见，最易被忽视）    低体温(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血㈡持续性低血压和低灌注    低血压和低灌注持续30min～1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC㈢肝病                凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓  肝病      纤溶亢进（抑制物合成↓）                脾功能亢进，血小板↓        大量输库血或红细胞→出血更加严重㈣稀释性血小板↓    大量失血并输入大量库血→稀释性血小板↓    输血量达1、2、3个自身血容量时，    自身血剩余量分别为37%、15%和5%    输血量＞1.5个自身血容量时血小板↓，    血小板<50×109/L伴微血管出血应输血小板㈤稀释性凝血因子↓         输血量＞2个自身血容量→凝血因子↓→出血         PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP         凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%          FFP剂量要足，10～15ml/kg          文献报道：稀释性血小板↓比稀释性凝血因子↓更为多见。

八、关于输新鲜血    新鲜血的概念是符合下列条件：    *  红细胞接近100%存活；    *  2,3-DPG接近正常；    *  钾的含量不高                               ACD＜5天（3天）         新鲜血                                 CPD、CPDA＜10天(7天)         目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血               （保存期短的库血即为新鲜血）输新鲜血的正当理由           着眼点在于2、3-DPG和K+1、新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；2、严重肝肾功能障碍需要输血者；3、严重心肺疾患需要输血者；4、急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输血者；5、DIC需要输血者                             新鲜全血并不“全”：   l      所含的血小板和凝血因子浓度低；l      保存12h的全血中血小板的功能大部分丧失；l      因子Ⅷ最不稳定，保存1天活性丧失50%；l      因子Ⅴ也不稳定，保存3天活性丧失50%。

l      输新鲜全血治疗或预防病理性出血不合理l      输新鲜全血来提升血小板和凝血因子不大可能；l      病人伤口渗血不止，试图输新鲜全血来治疗效果差；l      靠输新鲜血或血浆来促进伤口愈合是认识上的偏差l       输入的“全血”不等于病人丢失的全血急性失血的输液输血疗法急性失血的输液输血疗法容量损失                                   建议的液体和血液小于20%                                  晶体液为主，不输血20%~50%                                 晶体液或并用胶体液                                                  红细胞50%~100%                              晶体液、胶体液                                                 红细胞，可输部分全血大于100%                                除上述外，白蛋白、                                                 血小板、新鲜冰冻血浆                                                 酌情选用急性失血补充疗法中的血液学指标急性失血补充疗法中的血液学指标   指标                                       达到的水平血容量                                      接近正常血红蛋白                                  大于100g/L血细胞比容（HCT）              大于0.32                                                 血清总蛋白                              大于50 g/L血小板                                      大于50×109/LPT，APTT                               小于1.5倍对照手术科室的医生申请输血的六条理由l一、补充或恢复血容量（扩容）l二、提高血液的携氧能力（治疗失血性贫血）l三、纠正凝血或止血障碍l                                 皮肤瘀点、瘀斑l        止血障碍         粘膜出血l                                 穿刺部位流血不止l                                 广泛微血管渗血l四、纠正低蛋白血症（病人有水肿）l五、补充营养，促进伤口愈合l六、补充抗体，提高机体免疫力失血性休克输液输血原则                       失血的后果：l1、低血容量；2、失血性贫血l                           治疗：l第一步：迅速补充血容量（组织灌注）l第二步：提高血液的携氧能力l第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍l                     *       *      *       *l                         晶体液还是胶体液？l三个难点         红细胞还是全血？l                         库血还是新鲜血？ 紧急发血紧急发血项目项目 单项配合率单项配合率 累积配合率累积配合率不做任何试验      64.4%                        64.4%   ABO定型              35.0%                        99.4%Rh定型                  0.4%                          99.8%抗体筛选               0.14%                        99.94%交叉配血              0.01%                         99.95%自身输血              100%                          100%       输血前检测项目与安全输血的关系输血前检测项目与安全输血的关系紧急发血一、病情火急，来不及查血型和配血1、Rh阴性O型红细胞（添加剂红细胞、含血浆极少）；       *   风险最小，不会因ABO及Rh不相容而溶血；       *   风险不为零，可能有同种抗体或其它血型抗体。

                          我国Rh阴性者只占0.34%2、 Rh阳性O型红细胞        *   不会因ABO不相容而溶血；        *   风险稍大于Rh阴性O型红细胞，女性的风险（特别是育龄妇女）大于男性；      紧急发血紧急发血A                             A            O型红细胞        无B                             B             O型红细胞        无AB                          AB          A或B红细胞    O型红细胞                                              （A较好）O                            O               无                     无二、病情紧急，只作二、病情紧急，只作ABO定型，不配血定型，不配血ABO血液的选择病人的血型     首选        二选             三选小小 结结1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；2、输液要先“晶”后“胶”；3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；4、“失血必须输血，失全血必须输全血”的观念太陈旧；5、失掉的是全血，从血库取来的全血并不“全”；6、临床医生应更新知识，放弃输全血的旧观念。

                    慢性贫血病人的成分输血1． 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因，针对病因治疗比输血更为重要2． 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人已通过代偿能够耐受Hb的降低 * Hb及HCT的高低不是决定是否输血的最好 指标，而要以症状为主； * 无明显贫血症状者可暂不输血3.  慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血 * 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：（1）     有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（2）     有输血后过敏者选用洗涤红细胞4.  慢性贫血病人的输血指征：（1）     Hb＜60g/L或HCT＜0.18伴有明显贫血 症状者；（2）     贫血较重，虽无症状，但需要手术或待 产孕妇 *贫血越重，输血速度要越慢。