全身淋巴结横断面图谱.pdf

横断面淋巴结图谱横断面淋巴结图谱：：定义三维放射治疗靶区的工具定义三维放射治疗靶区的工具实际3DCRT临床靶区勾画要求在 CT 图片上定义亚临床灶 （通常与淋巴结区域有关） ，优于传统的解剖分区标志这个图谱在一系列 CT 图象上显示临床相关的淋巴结区和相关的淋巴通道当放射性物质于始用于医疗用途， 放射靶区通常围绕可见肿瘤及可能出现转移的解剖区域ICRU50 号文件定义 GTV 为可触及肿物、可见肿物或经论证扩展区和恶性肿瘤生长的区域同一个文件定义了 CTV 为包含 GTV 和/或在一定程度上包含镜下及亚临床病灶，临床实践中 CTV 的确定因不同病种的扩散范围不同而异另一种可信的资料来源于失败和死亡模式的分析对大部份肿瘤来说，CTV（ Encompassencompass）包含一个或以上淋巴结区，淋巴结区通常位于原发肿瘤附件 通常这些淋巴结区的位置及 Boundaries 边界已经在标准的治疗中 established 确定了解剖标志因此,放射肿瘤学家必需特别接受在二维影像图片上勾画不同淋巴结区域的训练，尤其是在后前位片上当需要明确实际临床靶区时，放射肿瘤学家面临在横断位 CT 或 MRI 在勾画 CTV 的挑战。

对这些新知识不熟悉将难以勾画出已知区域本图谱希望对应用 3 维靶区勾画及治疗计划的放射肿瘤学家有所帮助分类及命名分类及命名不同组织的第一站淋巴引流模式来源于Rouviere’ s 人体淋巴系统解剖并与其他淋巴解剖书印证放射肿瘤学家显示的不同组织相应主要及次要淋巴引流路径在表1- 8列出了摘要同时有一个表用于解释下缩略辞当同一组织的不同亚部位有唯一淋巴引流模式，这些同样分别列于表中不同淋巴结区域的分类及命名通常按照Rouviere’ s系统纵隔淋巴结的分类广泛应用AJCC分类代替关键辞表标明了淋巴结区域如果临床有需要，某些淋巴结区进一步分成亚区，并在图或表内的缩写后方用小写字母标注无括号的小写字母通常指的是ZZ’轴上的不同亚组加括号的字母通常用于标志XX’轴的的亚组（只见于腹股沟和髂内淋巴结）淋巴结部位定位淋巴结部位定位不同淋巴结区域标志于连续的等距的5套不同的CT影像上（头颈部，胸部，腹部，男性骨盆及女性骨盆） (Figs 1– 6). 本文之所以选用CT图像是因为CT影像是大多数3D临床靶区勾画的依据断层影像上的淋巴结区域是依据断层解剖图谱（6） ，淋巴管图谱(3)及血管图谱(4)推断而来。

为了便于关联，5套CT影像通过一个可识别的骨骼位置图示联系Fig 7).在淋巴结图谱上标志淋巴系统解剖在淋巴结图谱上标志淋巴系统解剖淋巴系统最初由毛细淋巴管组成， 毛细淋巴管由组织内皮产生并深入组织床中这些毛细淋巴管从外周淋巴汇聚而成 这些淋巴从只在特定组织的图谱中出现， 这些组织（如前列腺、 直肠、 某些头颈部位等） 通常需要照射， 保持结构完整有助于了解组织、部位以及它们与周围淋巴结区的空间关系 这些淋巴丛通过前集合管和集合管汇入第一站淋巴结， 有时在集合管中间可有插入淋巴结通常图谱中重要脏器及第一站淋巴结中不标志交通支以避免不必要的复杂化 然而部份临床需要的插入淋巴结在图谱上有标志， 如直肠上淋巴结和直肠下淋巴结及会阴淋巴结第一站淋巴结通过淋巴管到达特定组织称为第一站淋巴群 第一站淋巴结通过后淋巴结收集管互相连接，最后流向下一级中心传出淋巴结， 或因不同解剖部位而通过主干淋巴结中转站直接进入静脉系统通常头颈部、胸腹部、骨盆的第一站淋巴结均有标志出来如表1- 8所列由于大肠和小肠是活动器官而作为一个特例， 标志出传出的的主动脉前和主动脉旁淋巴结（固定的结构和可重复的部位）而不是第一站淋巴结（椎旁淋巴结和直肠旁）。

非正常淋巴引流在图谱上不标出，如逆向引流淋巴区域的定位误差淋巴区域的定位误差淋巴显影术是一种对淋巴结区域选择性显像的技术 然而，在放射诊断领域的地位下降导致了在作为放疗计划工具方面的地位下降，而且在这两方面的用途已经被抛弃然而， 然而普遍应用的常规放射区域仍是按照淋巴显影时代的界限来界定的在常规模拟定位中， 各个淋巴结区域在定位片中并不是实质可见的为了防止定位是出现任何不确定因素而在正常组织中定义一下围绕CTV的界限 三维虚拟临床靶区的定义与常规模拟定位淋巴结区域一样是不可见 因为在横断位CT中的定义误差已经是最小了 （与CTV不确定性和计划靶区的体积正相关）所以这方面误差不会像常规模拟一样大在三维临床靶区的定义时图谱中只有少数淋巴结区在CT图像中是可见的，对一个个体的特定区域的确切部位是难以确定的此外，淋巴系统的内在结构（关于这方面的不同正常变异）缺乏直接的文献(2– 4)因此，我们选用勾画范围而不是通过描述各组淋巴结的部位来说明正常解剖变异和淋巴结间的内在联系 另一个难是以中轴线为基准定位四肢淋巴结区的活动度（如腹股窝、腋窝）这些淋巴结位置的变化较大，取决于定位体位本图谱的横断位图像取的是标准CT体位，可能与某些放疗计划的特殊体位图像不同。

定位相中的骨标志可能有助于实际病例图像与本图谱的横断位图像相关联非系统描述静脉系统非系统描述静脉系统本图谱明显侧重于放射肿瘤学立场， 某些淋巴结区由于在放射肿瘤学中非常罕见而武断地描述 本文勿略了四肢和肌群的外周及中间淋巴结在放射肿瘤临床实际工作中肿瘤累及这些淋巴结的机率非常小 对于依附于活动性结构的淋巴结（如小肠及大部份的大肠的肠系膜）因为它们的空间不确定性本文也不描述对于这些解剖部位只有主动脉前和主动脉旁淋巴结有描述图谱的局限性图谱的局限性本图谱不能作为诊断和预测淋巴结受累的工具， 作为正常组织常规淋巴引流通道的指南，能预测个体淋巴结播散模式当应用在三维虚拟临床靶区的勾画时， 本图谱可以精确定位包含在CTV内的各组淋巴结 将哪个淋巴结区域包含在CTV内取决于受累的概率水平，以及临床设定的特定的疾病表现和在处方剂量水平正常组织并发症概率 后两个问题是临床决策的难题，已不是本图谱的研究范围POTENTIAL ADVANTAGES潜在的进展潜在的进展各机构之间的交流需要一个系统描勾画CTV的图谱，包括临床相关淋巴结然而，可能是因为没有解剖学方面的共识， 目前的趋势是在非解剖基础上定义CTV。

某些进行中的放疗协议选择用GTV外放一定的体积来定义CTV CTV定义成GTV周围的一个数学界限虽然这些约定是可改变的， 这些定义存在严重的危险，如有小概率把肿瘤包在CTV内或处于副反应的高危区域一个淋巴结图谱支持对包含在外科病理报告中的有用信息有更大的理解空间 由于这些病例接受的是术后放疗，决策过程主要依据术中所见提高在横断位CT影像上定位高危区域（依据外科信息）的能力可以提高治疗计划和执行的质量本文评价基于外科的一系列淋巴结信息进行放疗计划重新设计的可能性和按本图谱的目的进行三维重建三维基础上的定义的CTV图谱有提高治疗效率的可能 转移可能性很小的淋巴结群排除于CTV外，从而使扩大野照射成为可能，并允许提高治疗强度现在我们也评价用淋巴结图谱或标准骨标志模拟定位照射的相应体积 （正常组织剂量体积柱状图）本图谱将指引放射肿瘤学家在横断位影像上正常定位对应特定临床靶区的不同淋巴结区域致谢致谢Acknowledgments: The authors thank JohnCroyle for his help in the preparation of thegraphic matrix of the illustrations and DavidCarpenter for editorial assistance.图表中的缩略辞表图表中的缩略辞表缩写Abbreviation淋巴结 Nodal GroupAPWN主肺动脉窗淋巴结PFL梨状窝 lymphaticsATL舌前lymphaticsPGRight paratracheal nodesUpper, lowerMainRUP, RLPRULAnteromedial肺；前内侧右气管旁淋巴结Lung;RUL posterolateral,RightUpper, lowerMainRUP, RLPparatracheal nodes右气管旁淋巴结RML, RLL superiorRight hilar nodes 右肺门淋巴结MainPHNrSubcarinal nodes隆突下MainSCNLung; RLL inferiorRight hilar nodesMainPHNr右肺门淋巴结Subcarinal nodesMainSCN隆突下淋巴结Lung; LUL superiorLeft upper paratrachealMainLUPNodes左上气管旁淋巴结Prevascular nodesMainPVsN血管前淋巴结Aortopulmonary windowMainAPWNnodes主肺动脉窗淋巴结Lung; LUL inferior,Left upper paratrachealMainLUPLLL superior, LLLnodes左上气管旁淋巴结middlePrevascular nodes 血管前淋巴结MainPVsNAortopulmonary windowMainAPWNNodes主肺动脉窗淋巴结Left hilar nodes左肺门淋巴结MainPHNlSubcarinal nodes 隆突下淋巴结MainSCNLung, LLL inferiorLeft hilar nodes 左肺门淋巴结MainPHNlSubcarinal nodes 隆突下淋巴结MainSCNCostal pleura,Supraclavicular nodesMainSclN肋胸膜锁骨上淋巴结superior Internal jugular nodesLowerMainIJNl上颈内淋巴结Costal pleura,Juxtavertebral nodesAny levelMainJVNs, m, I肋胸膜椎旁淋巴结middle Internal mammary nodes Any level Main IMNs, m, I中内乳淋巴结Costal pleura,Axillary nodes 腋窝淋巴结MainAxN肋胸膜inferior Juxtavertebral nodes Any levelMain JVNs, , m, I中椎旁淋巴结Internal mammary nodesAny levelMainIMNs, m, I内乳淋巴结Right diaphragm,Diaphragmatic nodesRight lateralMainDnlat横膈淋巴结subperitonealRetroaortic nodesSuprarenal, thoracicMainRANsr, t右侧横膈，腹侧主动脉弓淋巴结？肾上腺胸Left diaphragm,Paraesophageal nodesInferiorMainPENiSubperitoneal食管旁淋巴结下位Retroaortic nodesSuprarenal, thoracicMainRANsr, t左侧横膈，腹侧主动脉弓淋巴结肾上腺胸Right and leftDiaphragmatic nodesAnterior, lateralMainDNa, latdiaphragm,横膈淋巴结前，后subpleuralParaesophageal nodesInferiorMainPENi右侧横膈，胸膜侧横膈淋巴结下位Retroaortic nodesSuprarenalMainRANsr主动脉弓淋巴结？肾上腺BreastAxillary nodesMainAxN乳腺腋窝淋巴结Internal mammary nodesAny levelMainIMNs, m, I内乳淋巴结Supraclavicular nodesAccessoryS。