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创伤性骨折患者应激心理及干预策略研究.docx

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  • 卖家[上传人]:Baige****0346
  • 文档编号:273325824
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    •     创伤性骨折患者应激心理及干预策略研究    应激是个体觉察环境刺激对生理、心理及社会功能系统造成负担时的整体现象,是机体对应激源的非特异性反应骨折被看作是生活中突发及躯体性应激源,瞬间损伤躯体运动功能,易使人产生心理应激反应而骨折病人住院时间长,且大多数需采用手术或手法治疗,因而,骨折病人的心理反应如恐惧、焦虑、担忧等常常超过其他病人近年来许多研究者发现负性情绪对骨折患者的疗效、转归和预后都会产生重要影响[1]因此,创伤性骨折患者的心理应激反应及干预越来越受到临床心理学和骨科界的关注关键词:创伤性骨折;应激;干预1创伤性骨折患者心理应激的研究现状1.1心理应激在骨折创伤给患者带来的负性心理应激中,焦虑与抑郁是最常见的应激性情绪,它们的发生率分别达到45.4%和50.3%,均高于正常人群[2]应激反应,是指人在一定的社会环境生活中,因为各种不同应激源刺激所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化据一项对260例骨科住院患者的调查表明患者抑郁症发生阳性率为2.67%,焦虑症阳性率为1.89%[3]在美国100例下肢骨折患者中抑郁的发病率为32%[4]姚兰等对住院下肢骨折病人的心理状况进行评估,结果发现50%以上的患者存在明显的焦虑与抑郁情绪;李晶等对四肢创伤性骨折患者的个性、心理状态进行研究,发现患者有明显的情绪不稳,并有主观感觉不适、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执和精神质等心理问题。

      有研究[5]证实48%的病人在受伤后3个月出现心理紊乱综合症,20%的病人有恐惧性焦虑症这些负性情绪对创伤性骨折患者的疗效、转归和预后产生重要影响,同时耗费能量储备,破坏个体身心的平衡,导致严重的身心反应,如机体抵抗力下降,神经体液调节紊乱等1.2心理或精神障碍创伤性骨折患者既要忍受强大的躯体疼痛,又要很快适应新的外界环境,如不能很好应对,就可能出现心理或精神障碍,如易激惹及精神运动性兴奋等85.8%的创伤骨折住院患者存在有不同程度的心理障碍[6]一项对骨科住院患者的心理研究显示:骨折患者产生的心理应激强度仅次于癌症,可能并发应激性溃疡和精神障碍Holmes对731名老年髋部骨折患者采用前瞻性定群研究发现:55%的患者存在认知障碍,13%患有抑郁症吴小青[7]等报道了9例脊柱四肢骨折伤后并发反应性精神障碍患者,精神障碍类型为焦虑症和抑郁症Rogermark[8]观察了一组治疗结果达不到预期的老年股骨颈骨折患者,发现这些患者表现出明显的负性情绪特征,并影响体内植物神经功能、代谢、内分泌以及心血管系统,最终导致心身疾病,一些学者将这些表现命名为“创伤后应激障碍”1.3手术造成的应激大多数骨折患者都面临着手术的问题,据报道在美国每年有3700万例骨科手术,其中髋关节置换术20万例。

      在病人做手术过程中,我们常常可以看到病人在围手术期都带有不同程度的焦虑、恐惧,表现为手术前后的失眠、早醒、噩梦等睡眠障碍,手术中的精神紧张等这些都是病人对手术的一些应激反应所谓应激反应,是指人在一定的社会环境生活中,因为各种不同应激源刺激所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化,即应激的心身反应不同病人围手术期中表现出的应激反应及程度都有些不同,如部分病人紧表现为术前紧张,而有些病人就表现为失眠、噩梦等睡眠障碍可见,应激反应是受多种因素共同影响而产生的结果一、应激反应是受多种因素:应激源的强度,个体的易感性,个体对应激的认知评价,社会支持1)应激源的强度应激源指造成心理应激并可能进而损伤躯体健康的主要刺激物在病人手术过程中,手术类型、部位、手术时间以及创伤大小均可直接影响肾上腺皮质激素的水平、心肺并发症和动脉血氧分压手术较小的病人,肾上腺皮质激素的水平相对较低,外部表现可能就是有一点焦虑;而手术较大的病人,肾上腺皮质激素的水平相对较高,往往会出现心慌、坐立不安、失眠、噩梦等较大程度的应激反应2)个体的易感性应激反应的强度与病人的一般情况有关,包括性别、年龄及交感神经反应性等研究表明,无论是在心脏手术还是非心脏手术中,新生儿的应激反应均为成年人剧烈而且持久。

      Breslow等的研究发现,65岁以上的患者发生应激时,去甲肾上腺素分泌的增加没有年轻患者显著Richard等对心血管手术患者应激反应的差异性因素进行了研究,发现血浆肾上腺素反应曲线在不同性别患者之间存在明显的差异另外,性格内向、不善言语表达、情绪不稳定以及既往有心理创伤的病人也会较易出现大程度的应激反应3)个体对应激的认知评价对手术的认知评价可直接影响病人的应对和心身反应病人对手术效果、安全性缺乏了解,较易出现焦虑、失眠等应激反应,并影响手术的康复过程而病人认识到手术的安全性及必要性时,可以促进病人积极配合手术治疗,有利于手术的完成及康复4)社会支持病人在围手术期中,病人家属及朋友对病人手术的态度也会影响病人应激反应的程度应激反应及其程度可影响病人的手术效果及康复情况,我们可以对其采取一些干预措施,增强病人对手术的应对能力,使之具有良好的心理状态,有利于促进病人术后的躯体和心理康复手术作为一种应激源严重地影响着患者的心理变化,面临手术,患者会产生不同程度的焦虑、恐惧等不良情绪,严重的焦虑会使交感神经激活过度,引起一系列生理症状,这不但给患者造成痛苦,而且会干扰手术和麻醉,影响预后同时,失眠也是引起患者焦虑的重要因素之一,骨科手术患者手术当晚失眠发生率高达率76%以上,而骨科初次手术的患者焦虑程度会更高。

      此外,创伤性骨科术前患者由于认识与经验不同,不可避免地对手术条件、技术或责任因素存在着疑惑和惧怕,他们的应激反应随着手术时间的逼近逐渐加剧,以恐惧性焦虑为主要表现的术前焦虑发生率高达53.8%髓骨骨折术后澹妄是老年病人较常见的并发症,在住院病人中的发生率为14~56%,从而导致他们的死亡率增高了25~33%肖国椿等对60例择期手术病人SCIr90评定结果显示:择期手术病人躯体化、抑郁、焦虑、恐惧及精神病性等因子分与国内常模比较有明显升高,其中以躯体化、焦虑、恐惧更为突出,人际关系因子与国内常规比较有明显降低据国外312名外科护士所做的一项关于病人的心理并发症的调查表明,手术病人的心理并发症比身体并发症更复杂,术前最易出现焦虑和抑郁,其次就是失望和睡眠障碍,术前如存在抑郁也更易导致术后出现相似的心理问题,从而影响机体的康复2应激的生理发生机制2.1神经机制应激反应主要通过交感神经一肾上腺髓质轴进行调节机体处在急性应激状态时,刺激信息被中枢神经接收、加工和整合后,冲动传递到下丘脑,通过交感神经使肾卜腺髓质激活,释放大量儿茶酚胺肾上腺素和去甲肾上腺素的大量分泌,为机体适应和应对应激源提供了充足的能量。

      但如果应激源刺激过强或时间太久,可造成体内儿茶酚胺递质不足,从而表现出心率变缓,心输出量和血压下降,血糖降低造成眩晕或休克等耗竭表现2.2内分泌机制应激反应通过下丘脑一腺垂体一靶腺轴进行调节当应激源作用强烈或持久,冲动传递到下丘脑,引起促肾上腺皮质激素释放因子分泌,通过垂体门脉系统作用于腺垂体,促使腺垂体释放促肾上腺皮质激素,进而促进肾上腺皮质激素特别足糖皮质激素的合成与分泌,引起一系列生理变化,包括血液中促肾上腺皮质激素和皮质醇增多,血糖上升,抑制蛋白质分解,增加抗体等实验还证明,应激状态下分解代谢类激.素如皮质激素、髓质激素等分泌增加,合成代谢类激素如胰岛素等分泌减少,而应激后修复过程则相反,这些生理变化为个体适应环境奠定了物质基础2.3免疫机制应激反应过程中,免疫系统与中枢神经系统有着双向性调节一般认为,短暂而不太强烈的应激不影响或略增强免疫功能,而长期强烈的应激则会抑制免疫功能,引起内环境紊乱,降低机体抗感染的能力3.心理状况与创伤性骨折患者康复的关系心理状况对疾病发生、发展及转归都有着重要的影响,与躯体健康状况有着密切的联系且抑郁情绪会延长住院时间,增加医疗费用国外研究表明,下肢骨折住院患者的心理健康状况不仅影响着病人的舒适感及生活质量,同时也有碍于骨折的康复,甚至成为某些骨折类型(如:股骨颈骨折)的直接预后因素。

      陈坤峰对41例下肢长骨骨折患者发病后半年进行了步行能力、膝关节活动度(ROM)和ADL(使用改良的巴氏量表)评估,骨折患者发病后的步行功能,大关节ROM和ADL能力与患者的负性情绪密切相关,同时骨折患者的抑郁、焦虑、躯体化、偏执等表现都是影响前者功能和状态的重要因素唐凤元在调查220例骨科患者后认为,心理因素所致的疼痛占27.3%心理社会因素对于腰背痛患者的康复也非常重要,抑郁和恐惧、回避与腰背痛患者的预后有较强的相关性据一项对下肢截肢病人的心理状况研究表明,积极的应对方式如解决问题、认知控制会产生积极的心理,而消极的应对方式如认知不良、逃避则影响患者的疾病康复[9]大量临床实践证明:心理护理能较好地解决患者住院过程中出现的各种负性情绪及心理问题,起到药物起不到的作用[10]4心理干预策略在创伤性骨折住院患者中的应用4.1心理治疗心理治疗手段包括激励、认知掌握技巧和建立一个支持性的社会环境,这些治疗措施是针对疾病不同阶段来实施的,它们能积极促进疾病的自然康复心理干预性措施能改善抑郁症状和疼痛相关的认知,与骨骼肌肉痛的患者恢复正常的工作密切相关Kwon[11-15]等通过随机对照实验发现接受音乐治疗患者的疼痛及不舒适程度均比未接受此疗法的患者要低,音乐疗法对于减轻股骨骨折患者的疼痛及不舒适程度有积极意义。

      同时,经前瞻性对照研究证实髋部骨折的住院病人在康复期进行自我功效的心理康复疗法,骨折6个月后运动功能即能够恢复到骨折前的水平[16]MarkRusch等将115例骨科病人分为试验组和对照组并给予相应的干预措施,在病人受伤后2~14天,及1、3、6个月进行调查,结果发现早期心理干预可预防创伤后精神障碍(PTSD)的发生并可降低抑郁的发生率有研究证实进行心理干预后骨科病人在术前的逃避和焦虑水平均有所下降心理疗法被广泛应用于临床心理护理实践,并取得了一定成效4.2创伤骨折患者的心理护理4.2.1消除恐惧和焦虑,稳定患者情绪创伤骨折患者多因突然受伤,剧烈的疼痛及对出血的恐惧感,往往加重患者的焦虑情绪,入院后我们护士要以亲切、和蔼的态度接纳患者,耐心倾听患者的主诉,容忍患者对不良情绪的宣泄,并立即给予应答反应,使患者产生安全感和信任感,对因恐惧、焦虑及疼痛而情绪不能自控者,转移其注意力,使情绪好转,必要时可采用镇静止痛等药物治疗4.2.2增强自信,帮助患者树立积极向上的人生观我们护士要以良好的心态安慰、支持患者及其家属,并通过解释伤情、介绍医院治疗成功病例等形式稳定家属情绪嘱其不可在患者面前流露出悲伤、绝望等情绪。

      患者家属要尽量多陪伴,医学教育网搜集整理并配合医护人员做好安抚工作,对消除悲观、抑郁心理,对伤痛的恢复有良好作用,使患者自信心增强,树立战胜疾病信心4.2.3解除患者孤独失助心理从患者入院起我们应积极止血,输液、伤肢固定等,从这些争分夺秒、有序救治环节让患者及家属体会到我们全心全意地为他们服务的态度,满足患者生理、心理需求,将工作做细做好创伤患者由于受到剧烈的伤害刺激带来不可抗拒的精神和肉体上的痛苦,我们护士应主动与患者沟通,不时解答患者的心理问题,安慰、鼓励伤者,帮助患者应对处理各种心理问题,争取患者家属及单位的支持、理解和帮助,解除患者的失助感,促进伤肢早日康复[17-23]4.饮食及疼痛护理主管护士与营养师在明确医嘱下,兼顾病人的口味与热量需要进行饮食搭配[24],给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙质、易消化的食物,以储备能量,促进骨痂生长,增强体质,预防便秘对于伴有其他基础疾病的病人应当也有相应的饮食搭配,如高血压病人应低盐饮食,糖尿病病人低糖低脂饮食手术后的疼痛可持续1d~3d,以后逐渐。

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