社区与城市社区卫生服务.ppt

社区与城市社区卫生服务社区与城市社区卫生服务社区社区Community及其特征及其特征n滕尼斯：具有滕尼斯：具有价值取向价值取向的的同质人口组成同质人口组成的的关系密切关系密切的的社会关系和团体社会关系和团体n费孝通：若干社会群体（家族、氏族）或社会组织费孝通：若干社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域中形成的生活上相互（机关、团体）聚集在某一地域中形成的生活上相互关联的大集体关联的大集体n社区构成五要素社区构成五要素1.同一地域同一地域2.相互关联的人群（生活共同体）相互关联的人群（生活共同体）3.共同生活设施共同生活设施4.具有共享的文化具有共享的文化5.认同和归属感认同和归属感试分析以下结构是否属于社区试分析以下结构是否属于社区n大学大学n医院医院n塔院小区塔院小区n北医家属区北医家属区n中关村地区中关村地区n自然村自然村社区服务社区服务n在政府规划和指导下，发动和组织在政府规划和指导下，发动和组织社区社区内成员内成员，建立完整系统的服务网络，开，建立完整系统的服务网络，开展展互助活动互助活动，为人们提供物质和精神生，为人们提供物质和精神生活的各种社会福利和社会服务活的各种社会福利和社会服务社区服务的起源社区服务的起源n西方工业革命和城市化西方工业革命和城市化n解决社会问题（贫困）的一种方式解决社会问题（贫困）的一种方式n作为社会福利的一种形式作为社会福利的一种形式社区服务的起源社区服务的起源n1869年英国一名牧师倡导成立第一个以济贫年英国一名牧师倡导成立第一个以济贫为主要功能的社区服务组织为主要功能的社区服务组织—慈善组织会社，慈善组织会社，1877年美国成立年美国成立n1884年英国年英国“睦邻组织运动睦邻组织运动”：：根据贫民需要根据贫民需要开展服务，利用社区资源，培育居民自助、互开展服务，利用社区资源，培育居民自助、互助合作精神，美国助合作精神，美国1886年成立年成立n1945年后，西方社会结构的变化对老年人、年后，西方社会结构的变化对老年人、残疾人和母婴保健问题突出，促使社会福利制残疾人和母婴保健问题突出，促使社会福利制度建立度建立社会福利社会福利n广义：改善和提高全体社会成员的物质和精神广义：改善和提高全体社会成员的物质和精神生活水平而提供的各种社会服务和措施，包括生活水平而提供的各种社会服务和措施，包括公共文化、教育、卫生设施、社会救济和社会公共文化、教育、卫生设施、社会救济和社会保险。

保险n狭义：除外社会救济和社会保险狭义：除外社会救济和社会保险n我国定义：国家、社会组织和企事业单位为满我国定义：国家、社会组织和企事业单位为满足基本物质文化生活需求而提供和组织实施的、足基本物质文化生活需求而提供和组织实施的、带有社会福利性的服务和收入保障如单位福带有社会福利性的服务和收入保障如单位福利分房、职工宿舍、住房补贴和各种其他补贴利分房、职工宿舍、住房补贴和各种其他补贴福利的目标福利的目标n政府通过提供或补助某些商品和服务，政府通过提供或补助某些商品和服务，减少人们之间的不平等减少人们之间的不平等n教育补贴教育补贴n抵消市场给那些难以满足基本需要的人抵消市场给那些难以满足基本需要的人造成的负面影响造成的负面影响n助学贷款助学贷款福利国家福利国家Welfare Countryn大多数福利国家是从工业化国家发展而来大多数福利国家是从工业化国家发展而来nMarshal马歇尔：公民权、政治权和社会权发马歇尔：公民权、政治权和社会权发展理论展理论n公民权公民权civil：言论、思想和宗教自由、私有财产拥：言论、思想和宗教自由、私有财产拥有权、法律面前人人平等有权、法律面前人人平等n政治权：选举、投票、参与政治过程政治权：选举、投票、参与政治过程n社会权社会权social：教育、医疗保健、住房、养老等：教育、医疗保健、住房、养老等n制度福利模式和剩余福利模式之论争制度福利模式和剩余福利模式之论争nMeans-testing benefits（英）（英）社会福利的特点社会福利的特点n均等性均等性n广泛性：多种形式广泛性：多种形式n非盈利性：免费、低费非盈利性：免费、低费n补充提高性补充提高性n费用来源的财政性费用来源的财政性我国社区服务的起源我国社区服务的起源n经济体制改革的大背景：经济体制改革的大背景：“小政府、大社小政府、大社会会”n原则：原则：n社会福利社会办社会福利社会办n政府倡导、社区成员互助（政府倡导、社区成员互助（1989年成立第一年成立第一个社区志愿者协会）个社区志愿者协会）n以服务养服务以服务养服务n社区与第三产业相结合社区与第三产业相结合社区卫生服务社区卫生服务n福利国家的福利国家的CHS-我们的样板我们的样板n带有明显的福利性质带有明显的福利性质n如何实现社区卫生服务的均等性？如何实现社区卫生服务的均等性？n如何保证其服务对象的广泛性？如何保证其服务对象的广泛性？n非盈利？非盈利？n补充什么？提高什么？补充什么？提高什么？n费用来源？费用来源？国外社区卫生服务进展国外社区卫生服务进展n英国英国1911年开始建立全科医生制度，现年开始建立全科医生制度，现在全科医生人数与专科医生基本持平在全科医生人数与专科医生基本持平n美国美国1969年正式建立家庭医学专业，现年正式建立家庭医学专业，现在期望达到每在期望达到每10万人口有万人口有35名全科医生名全科医生的比例的比例n澳大利亚澳大利亚1958年创立全科医师学院，年创立全科医师学院，1991年每年每1000人有一名全科医生人有一名全科医生英国的社区卫生服务英国的社区卫生服务n由单个私人诊所由单个私人诊所General Practice改组成为组合私人改组成为组合私人诊所诊所Group Practice，作为社区卫生中心，作为社区卫生中心n每个社区卫生中心负责每个社区卫生中心负责1万人，平均每个万人，平均每个GP负责负责1800名居民名居民nGP诊所的人员组成诊所的人员组成nGP：全面技术权威：全面技术权威n护士：临床护士、社区护士、助产士、家庭访视员、社区精护士：临床护士、社区护士、助产士、家庭访视员、社区精神心理护士（后三类护校毕业后还要进修）神心理护士（后三类护校毕业后还要进修）n社会工作者：病人的社会福利问题的解决，同时负责若干社社会工作者：病人的社会福利问题的解决，同时负责若干社区卫生中心区卫生中心n经理经理(manager)：人事和后勤：人事和后勤英国的社区卫生服务英国的社区卫生服务主要任务主要任务n预防：传染病、慢性非传染性疾病和意外伤害预防：传染病、慢性非传染性疾病和意外伤害n保健：妇女、儿童、老年保健保健：妇女、儿童、老年保健n治疗：治疗：n疾病的初级诊治和转诊，社区急救疾病的初级诊治和转诊，社区急救n慢性疾病的管理，社区、家庭护理慢性疾病的管理，社区、家庭护理n康复：康复期病人照料、精神康复康复：康复期病人照料、精神康复n健康教育与咨询健康教育与咨询n计划生育指导计划生育指导英国Bristol市社区卫生中心n6名名GP,20名护士（名护士（6名临床、名临床、4名社区、名社区、2名名助产士、助产士、5名健康访视员、名健康访视员、3名社区精神心理护名社区精神心理护士士),1名社会工作者，名社会工作者，1名经理名经理nGP每天平均每天平均150名患者，临床护士名患者，临床护士60名患者，名患者，社区护士访视社区护士访视25个家庭，家庭访视员访问个家庭，家庭访视员访问30位母亲和儿童，助产士位母亲和儿童，助产士10名孕产妇名孕产妇n开诊时间开诊时间8:30-11:30,15:30-18:30，可预约，可预约n每天每天15名患者被转诊到上级医院名患者被转诊到上级医院n使用面积使用面积600-800平方米平方米n一般不设化验检验设备，结果送上级医院一般不设化验检验设备，结果送上级医院澳大利亚社区卫生服务澳大利亚社区卫生服务n每个社区卫生服务中心服务每个社区卫生服务中心服务2-6万人万人n40-100名卫生工作者，根据需要调整名卫生工作者，根据需要调整n医生医生n牙医牙医n护士护士n社会工作者社会工作者n卫生宣传人员卫生宣传人员n行政管理人员行政管理人员美国社区卫生服务美国社区卫生服务n提供服务的内容与其他国家一样提供服务的内容与其他国家一样n人员构成人员构成n医生相对少医生相对少 3/24n管理人员多管理人员多11/24n护理人员和医生数量差不多护理人员和医生数量差不多 4/24n社会工作者社会工作者 4/24n健康教育人员健康教育人员 2/24澳大利亚社区卫生服务澳大利亚社区卫生服务服务内容服务内容n治疗：初级治疗，家庭病床和家庭护理治疗：初级治疗，家庭病床和家庭护理n保健：老年人、儿童、妇女保健：老年人、儿童、妇女n健康教育和咨询健康教育和咨询n预防：体检预防：体检n康复：吸毒人员康复：吸毒人员社区诊断社区诊断n居民的需要居民的需要n社区的资源社区的资源n服务的提供能力服务的提供能力n根据居民的需要，以社区的资源，在政根据居民的需要，以社区的资源，在政府的支持下提供服务府的支持下提供服务我国的社区卫生服务起源我国的社区卫生服务起源n1996年，决定年，决定n1999年，十部委：意见年，十部委：意见n2000年，国务院：指导意见年，国务院：指导意见n2001年，卫生部：工作内容年，卫生部：工作内容n2005年，全国示范区年，全国示范区108n2006年，国务院：加快发展年，国务院：加快发展n2006年，卫生部：年，卫生部：8个配套文件个配套文件指导意见，指导意见，2006n社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现是实现人人享有初级卫生保健目标人人享有初级卫生保健目标的基础环节。

的基础环节n大力发展社区卫生服务，大力发展社区卫生服务，构建构建以社区卫生服务以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务新型城市卫生服务体系体系n对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义担，建立和谐医患关系，具有重要意义指导意见，指导意见，2006n在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题n这是造成这是造成群众看病难、看病贵群众看病难、看病贵的重要原因之一的重要原因之一n为深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生为深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，发展社区卫生服务，努力满足群众资源结构，发展社区卫生服务，努力满足群众的基本卫生服务需求的基本卫生服务需求指导思想指导思想n以邓小平理论和以邓小平理论和“三个代表三个代表”重要思想为指导，重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持为人民健康服务的全面落实科学发展观，坚持为人民健康服务的方向，方向，n将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措题的重要举措，，n作为构建新型城市卫生服务体系的基础，着力作为构建新型城市卫生服务体系的基础，着力推进体制、机制创新，推进体制、机制创新，n为居民提供为居民提供安全、有效、便捷、经济安全、有效、便捷、经济的的公共卫公共卫生服务和基本医疗服务生服务和基本医疗服务。

基本原则指导思想基本原则指导思想n坚持社区卫生服务的坚持社区卫生服务的公益性质公益性质，注重卫生服务的，注重卫生服务的公平、公平、效率和可及性效率和可及性n坚持坚持政府主导政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务n坚持实行区域卫生规划，坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源立足于调整现有卫生资源、、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络n坚持坚持公共卫生和基本医疗并重公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结，中西医并重，防治结合n坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进 工作目标工作目标n2010年，全国地级以上城市和有条件的县级年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系n社区卫生服务社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高素质较高，运行机制科学，监督管理规范，，运行机制科学，监督管理规范，n居民可以在社区享受到居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务一般常见病、多发病的基本医疗服务。

n东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展，力争在二三年内取得条件的地级城市要加快发展，力争在二三年内取得明显进展明显进展 机构设置机构设置n在大中型城市，政府原则上按照在大中型城市，政府原则上按照3-10万居民或万居民或按照街道办事处所辖范围规划设置按照街道办事处所辖范围规划设置1所社区卫所社区卫生服务中心生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服，根据需要可设置若干社区卫生服务站n社区卫生服务机构社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源主要通过调整现有卫生资源，，对政府举办的一级、部分二级医院和国有企事对政府举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型或改造改制设立或改造改制设立 n鼓励社会力量参与发展社区卫生服务鼓励社会力量参与发展社区卫生服务 服务功能服务功能n服务服务内容内容：提供公共卫生服务和基本医疗服务：提供公共卫生服务和基本医疗服务n开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。

服务和一般常见病、多发病的诊疗服务 n服务服务性质性质：具有公益性质，不以营利为目的：具有公益性质，不以营利为目的n服务服务对象对象：以：以社区、家庭和居民社区、家庭和居民为服务对象，为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务贫困居民等为服务重点重点n服务服务方式方式：以主动服务、上门服务为主：以主动服务、上门服务为主人员素质人员素质n加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务毕业生到社区卫生服务机构服务n完善全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格制度，完善全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格制度，制订聘用办法，加强岗位培训，开展规范化培训，提制订聘用办法，加强岗位培训，开展规范化培训，提高人员素质和专业技术能力高人员素质和专业技术能力n要采取多种形式鼓励和组织大中型医院、预防保健机要采取多种形式鼓励和组织大中型医院、预防保健机构、计划生育技术服务机构的高、中级卫生技术人员构、计划生育技术服务机构的高、中级卫生技术人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务，定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务，n社区卫生服务机构要有计划地组织卫生技术人员到医社区卫生服务机构要有计划地组织卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。

鼓励退院和预防保健机构进修学习、参加学术活动鼓励退休医护人员依照有关规定参与社区卫生服务休医护人员依照有关规定参与社区卫生服务 新型体系新型体系n建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系调整疾病预防控制、妇合理的分工协作关系调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展幼保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持n实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务理等服务 对双向转诊现象的关注对双向转诊现象的关注n社区卫生服务发展历程社区卫生服务发展历程n1999年开始，到年开始，到2005年建立年建立108个示范区个示范区n“双向转诊双向转诊”成为制约社区卫生服务发展成为制约社区卫生服务发展的瓶颈（的瓶颈（刘朝杰，鲍勇，林晓嵩等刘朝杰，鲍勇，林晓嵩等））有关政策有关政策-1n1997《中共中央、国务院关于卫生改革《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》与发展的决定》n改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的基层服务，逐步形成功能合理、方便群众的基层卫生服务网络。

卫生服务网络n建立双向转诊制度n城市大医院主要从事急危重症和疑难病症的城市大医院主要从事急危重症和疑难病症的诊疗诊疗……指导和培训基层卫生人员指导和培训基层卫生人员有关政策有关政策-2n2006《国务院关于发展社区卫生服务的指导《国务院关于发展社区卫生服务的指导意见》意见》n将发展社区卫生服务作为有效解决城市居民将发展社区卫生服务作为有效解决城市居民“看病看病难、看病贵难、看病贵”问题的重要举措问题的重要举措n为居民提供为居民提供安全、有效、便捷、经济安全、有效、便捷、经济的公共卫生和的公共卫生和基本医疗服务基本医疗服务n实行社区卫生服务机构与大中型医院实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联多种形式的联合与合作合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区展社区首诊制首诊制试点，试点，由社区卫生服务机构逐步承担由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理服务大中型医院的一般门诊、康复和护理服务有关政策有关政策-3n卫生部配套文件《关于公立医院支援社区卫生服务工卫生部配套文件《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》作的意见》n建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的长效长效工工作机制，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理作机制，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理能力。

能力n医院与社区卫生服务机构合理分工、密切协作，引导广大居医院与社区卫生服务机构合理分工、密切协作，引导广大居民充分、合理使用社区医疗卫生资源民充分、合理使用社区医疗卫生资源n行政部门行政部门：鼓励合作、制定方案、督导落实、指定医院、表：鼓励合作、制定方案、督导落实、指定医院、表彰先进彰先进n支援医院支援医院：业务指导、技术支持、人才派出和人才培养：业务指导、技术支持、人才派出和人才培养 n社区卫生机构社区卫生机构：制定计划、提供条件：制定计划、提供条件有关政策有关政策-4n北京市对两类机构关系的界定北京市对两类机构关系的界定n资源共享、优势互补、互利共赢资源共享、优势互补、互利共赢 n小病在社区、大病到医院、康复回社区小病在社区、大病到医院、康复回社区n通过三种方式实现医院对社区的支援通过三种方式实现医院对社区的支援n协作支援（分片包干）协作支援（分片包干）n业务托管业务托管n直接举办直接举办n制定了对双方的具体要求制定了对双方的具体要求典型症状典型症状n“转上不转下转上不转下”n恢复期病人并未如愿转回社区恢复期病人并未如愿转回社区n规章制度并不能有效起作用规章制度并不能有效起作用n除外：复兴医院除外：复兴医院-月坛社区卫生服务中心模式（月坛社区卫生服务中心模式（梁万年，杜梁万年，杜雪平，雪平，2005））n原因分析原因分析n 诊疗技术质量诊疗技术质量 – 关键之关键（关键之关键（民营医疗服务研究，民营医疗服务研究，20032003））n 服务能力，包括设施和设备服务能力，包括设施和设备n 声望和信任声望和信任对现象的若干诊断和批评对现象的若干诊断和批评-1n医疗保障制度控制不力医疗保障制度控制不力n证据证据n部分社区没有医保定点资格部分社区没有医保定点资格n医保覆盖药品数量少于医院医保覆盖药品数量少于医院n医保制度没有实施价格差别化医保制度没有实施价格差别化n批评批评n只有只有40%的人群加入医保的人群加入医保n医院的就诊者中有医院的就诊者中有20-80%没有医保没有医保n措施及效果措施及效果n调整社区报销比例调整社区报销比例n效果：并无明确证据表明能够有效把病人分流到社区效果：并无明确证据表明能够有效把病人分流到社区对现象的若干诊断和批评对现象的若干诊断和批评-2n机构间经济利益未得到合理调整机构间经济利益未得到合理调整n批评：批评：n 合作环境而非竞争环境才能进行合理利益调整合作环境而非竞争环境才能进行合理利益调整n建议：建议：n通过建立医院与社区间的利益纽带（长期契约、通过建立医院与社区间的利益纽带（长期契约、产权合并）产权合并）n实例：实例：n北京复兴医院、南京鼓楼医院、上海瑞金医院北京复兴医院、南京鼓楼医院、上海瑞金医院对现象的若干诊断和批评对现象的若干诊断和批评-3n政府管制力度不够，需要加强规划控制政府管制力度不够，需要加强规划控制n批评：批评：n规则制定和监管职能规则制定和监管职能“越位越位”与与“缺位缺位”n建议：建议：n管理职能定位，创造结盟环境管理职能定位，创造结盟环境n “管办分离管办分离”n把绩效评审作为政策工具把绩效评审作为政策工具对现象的若干诊断和批评对现象的若干诊断和批评-4n社区卫生服务得不到信任社区卫生服务得不到信任n证据：证据：n病人不愿意病人不愿意 （信息充分性？信息传播、口碑）（信息充分性？信息传播、口碑）n上级医生不建议：引导上级医生不建议：引导n提高信任度的建议提高信任度的建议n邀请大医院医生定期到社区坐诊（成本？）邀请大医院医生定期到社区坐诊（成本？）n人力资源能力建设（时间？）人力资源能力建设（时间？）对现象的若干诊断和批评对现象的若干诊断和批评-5n缺乏统一的双向转诊规范缺乏统一的双向转诊规范n经验和教训：经验和教训：n宁波实践的失败宁波实践的失败n月坛社区经验的可推广性月坛社区经验的可推广性n批评：批评：n环境因素的作用（传统、历史、集团地位）环境因素的作用（传统、历史、集团地位）n纯粹技术的有效性（丹麦研究）纯粹技术的有效性（丹麦研究）争议产生原因争议产生原因n需要系统规划与改革需要系统规划与改革n针对供需双方的机制都有欠缺针对供需双方的机制都有欠缺n研究者缺乏宏观和整体化的思考研究者缺乏宏观和整体化的思考n对历史和传统的理解对历史和传统的理解n对现实的解释对现实的解释n对环境的思考对环境的思考n国外经验的意义（体制、机制）国外经验的意义（体制、机制）n基础理论的支持：政府管制、市场机制和社会网基础理论的支持：政府管制、市场机制和社会网络络CHS的核心价值和定位转变的核心价值和定位转变n1996年年-2005年年n全面的健康，全面的健康，“六位一体六位一体”n差别化战略差别化战略“健康健康”是核心是核心-理想化理想化n2006年年n解决解决“看病难、看病贵看病难、看病贵”的重大举措的重大举措n“小病进社区、大病去医院、康复回社区小病进社区、大病去医院、康复回社区”“看病看病”是核心是核心-向现实回归向现实回归关于我国关于我国CHS的思考的思考“健康健康”和和“看病看病”的艰难选择的艰难选择“郎中郎中”策略？策略？大医院扩张战略？大医院扩张战略？全科医师全科医师+公共卫生医师方案？公共卫生医师方案？“自下而上自下而上”的需要主导型制度变迁？的需要主导型制度变迁？。