病理生理学课件石磊水电解质代谢紊乱huifu.ppt

讲述内容讲述内容讲述内容讲述内容水、水、 钠、钠、 钾、钾、 钙、钙、镁镁……水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱钾代谢紊乱钾代谢紊乱第一节第一节 水电解质正常代谢水电解质正常代谢Normal metabolism of water and electrolyteNormal metabolism of water and electrolyteVolume and distribution of body fluidVolume and distribution of body fluidTotal body water (TBW) Total body water (TBW) 60%60%Intracellular fluid (ICF) Intracellular fluid (ICF) 4040%%Extracellular fluid (ECF) 20Extracellular fluid (ECF) 20%%Interstitial fluid Interstitial fluid 15%15%Plasma 5%Plasma 5%Electrolyte in body fluidElectrolyte in body fluidECFECF：：：：NaNa+ +、、、、ClCl- -、、、、HCOHCO3 3- -ICFICF：：：： K K+ +、、、、HPOHPO4 42 2- -10414014241043.5~5.5135~145NaNa+ +K K+ +ClCl- -HCOHCO3 3- -ECFECFICFICF体液体液Osmotic pressure of body fluidOsmotic pressure of body fluid280~310 mmol/L280~310 mmol/L血浆渗透压：血浆渗透压：Water movementWater movementWater movement between outside-inside of cellWater movement between outside-inside of cellWater movement between outside-inside of capillaryWater movement between outside-inside of capillaryWater movement between outside-Water movement between outside-inside of bodyinside of bodyRegulation of water and sodium balanceRegulation of water and sodium balance三个平衡：三个平衡：两个系统：两个系统：三个激素：三个激素：容量、渗透压、电解质浓度容量、渗透压、电解质浓度神经神经- -内分泌系统内分泌系统ADHADH、、、、ALDALD、、、、ANPANP一个中枢：一个中枢：口渴中枢口渴中枢Thirst Thirst center center 抗利尿激素抗利尿激素ADHADH渗透压渗透压容量容量远曲小管、集远曲小管、集合管上皮细胞合管上皮细胞 对水重吸对水重吸收增加收增加RAASRAASNaNa＋＋＋＋远曲小管、集远曲小管、集合管上皮细胞合管上皮细胞增加对水、增加对水、NaNa＋＋＋＋重吸收重吸收醛固酮醛固酮ALDALDK K＋＋＋＋增加对增加对 KK＋＋＋＋ 、、、、HH＋＋＋＋排出排出容量容量NaNa＋＋＋＋ 强大的利钠、利尿和强大的利钠、利尿和舒张血管平滑肌作用，并且抑舒张血管平滑肌作用，并且抑制肾素－血管紧张素－醛固酮制肾素－血管紧张素－醛固酮系统系统 RAASRAAS心房钠尿肽心房钠尿肽ANPANP第二节第二节 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱Disturbances of water and sodium Disturbances of water and sodium balancebalance钠紊乱钠紊乱水紊乱水紊乱钠多钠多钠少钠少水多水多水少水少高渗高渗低渗低渗高容量高容量低容量低容量等渗等渗二、二、脱水脱水DehydratioDehydration n体液容量的明显减少体液容量的明显减少（＞（＞20 20 %% ））高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水㈠㈠ 高渗性脱水高渗性脱水Hypertonic dehydrationHypertonic dehydration 失水、失钠，失水失水、失钠，失水 失钠，血清失钠，血清NaNa+ + 150mmol/L 150mmol/L，血，血浆渗透压浆渗透压 310mmol/L310mmol/L。

＞＞＞＞＞＞案例案例 患者，男，患者，男，4040岁，呕吐、腹泻伴岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少发热、口渴、尿少4 4天入院 体格检查：体格检查：T T：：：：38.238.2℃℃℃℃，，，，BPBP：：：：110/80mmHg110/80mmHg，汗少、皮肤黏膜干燥汗少、皮肤黏膜干燥 检查：血检查：血NaNa＋＋＋＋155mmol/L155mmol/L，血浆渗，血浆渗透压透压320mmol/L320mmol/L，尿比重＞尿比重＞⒈ ⒈ 原因和机制原因和机制⑴ ⑴ 水摄入不足水摄入不足⑵ ⑵ 水丢失过多水丢失过多肾肾皮肤皮肤呼吸道呼吸道胃肠道胃肠道⒉ ⒉ 对机体的影响对机体的影响高高渗渗渗透压渗透压感受器感受器口渴口渴ADHADH分泌分泌尿量尿量减少减少液体液体转移转移细胞细胞脱水脱水CNSCNS功能障碍功能障碍脱水热脱水热早期脱水症状不明显早期脱水症状不明显口渴明显口渴明显ADHADH分泌增多明显，尿量减少分泌增多明显，尿量减少细胞内液向细胞外转移细胞内液向细胞外转移㈡㈡ 低渗性脱水低渗性脱水Hypotonic dehydrationHypotonic dehydration 失水、失钠，失水失水、失钠，失水 失钠，血清失钠，血清NaNa+ + 130mmol/L 130mmol/L，血，血浆渗透压浆渗透压 280mmol/L280mmol/L。

＜＜＜＜＜＜案例案例 患者立即给予静脉滴注患者立即给予静脉滴注5%5%葡萄糖葡萄糖2500ml/d2500ml/d和抗生素等和抗生素等2 2天后体温、尿天后体温、尿量恢复正常，出现眼窝凹陷、皮肤弹性量恢复正常，出现眼窝凹陷、皮肤弹性降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱浅表静脉萎陷，脉搏鸣音减弱浅表静脉萎陷，脉搏100100次次/ /分，血压分，血压72/50mmHg72/50mmHg，血，血NaNa＋＋＋＋120mmol/L120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压255mmol/L255mmol/L，，血血K K＋＋＋＋，尿比重＜尿比重＜⒈ ⒈ 原因和机制原因和机制⑴ ⑴ 体液丢失而只补水体液丢失而只补水⑵ ⑵ 肾性失钠过多肾性失钠过多⒉ ⒉ 对机体的影响对机体的影响低低渗渗渗透压渗透压感受器感受器液体液体转移转移细胞细胞水肿水肿CNSCNS功能障碍功能障碍渴感不明显渴感不明显抑制抑制ADHADH分泌分泌尿量不尿量不减少减少脱水症状明显，易循环衰竭脱水症状明显，易循环衰竭口渴不明显口渴不明显早期早期ADHADH分泌受抑，尿量不减分泌受抑，尿量不减少少细胞外液向细胞内转移细胞外液向细胞内转移脱水症状：脱水症状：循环血量不足：循环血量不足：组织间液减少：组织间液减少：尿：尿：严重时严重时BPBP下降，休克下降，休克脱水貌脱水貌早期尿量不减少早期尿量不减少晚期尿量减少晚期尿量减少尿钠：尿钠：经肾失钠：经肾失钠：肾外因素失钠：肾外因素失钠：尿钠＞尿钠＞20mmol/L20mmol/L尿钠＜尿钠＜10mmol/L10mmol/L㈢㈢ 等渗性脱水等渗性脱水Isotonic dehydrationIsotonic dehydration 失水、失钠，失水失水、失钠，失水 失钠，失钠，≈ ≈ 血清血清NaNa+ +130~150mmol/L130~150mmol/L，血浆渗透，血浆渗透压压 280~310mmol/L280~310mmol/L。

案例案例 女，女，3838岁，减肥服用泻药一周，感岁，减肥服用泻药一周，感虚弱乏力，偶有直立性眩晕入院虚弱乏力，偶有直立性眩晕入院 体格检查：体格检查：T T：：：：36.736.7℃℃℃℃，，，，BPBP从入院从入院110/60mmHg110/60mmHg很快降至很快降至80/50mmHg80/50mmHg，心，心率率100100次次/ /分，皮肤弹性差，黏膜干燥，分，皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量尿量120ml/24h120ml/24h 实验室检查：血实验室检查：血NaNa＋＋＋＋140mmol/L140mmol/L，，血浆渗透压血浆渗透压295mmol/L295mmol/L原发性脱水原发性脱水继发性脱水继发性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水易发生脱水热的是？易发生脱水热的是？易发生循环衰竭的是？易发生循环衰竭的是？高容量，水多高容量，水多水多，低渗：水多，低渗：水多，等渗：水多，等渗：水中毒水中毒水肿水肿( (一一) ) 水中毒水中毒Water intoxicationWater intoxication 由于肾排水能力降低而摄水或输水由于肾排水能力降低而摄水或输水过多，导致大量低渗性液体在细胞内外过多，导致大量低渗性液体在细胞内外潴留的病理过程。

潴留的病理过程( (二二) ) 水肿水肿 过多的液体在组织间隙或体腔内积过多的液体在组织间隙或体腔内积聚的一种常见的病理过程聚的一种常见的病理过程EdemaEdema 过多的液体积聚在体腔内称积水过多的液体积聚在体腔内称积水 水肿的分类水肿的分类Classification Classification 按范围：按范围：全身性水肿全身性水肿AnasarcaAnasarca局部性水肿局部性水肿Local edemaLocal edema 按原因：按原因： 按水肿部位：按水肿部位：1.1. 水肿的发生机制水肿的发生机制组织组织间液间液血血液液外界外界液体液体组织间隙组织间隙血管血管体外环境体外环境血管内外血管内外体内外体内外(1)(1) 血管内外液体交换失平衡：血管内外液体交换失平衡：Imbalance of exchange between Imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid intra- and extra-vascular fluid组织液生成大于回流组织液生成大于回流血管内外液体交换示意图血管内外液体交换示意图Increased capillary hydrostatic pressureIncreased capillary hydrostatic pressure1)1) 毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高全身性静脉压增高全身性静脉压增高局部性静脉压增高局部性静脉压增高decreased plasma colloid osmotic decreased plasma colloid osmotic pressurepressure2)2) 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血浆白蛋白减少血浆白蛋白减少低蛋白血症低蛋白血症合成减少：合成减少：丢失过多：丢失过多：消耗增加：消耗增加：肝硬化、营养不良肝硬化、营养不良肾病综合征肾病综合征慢性感染、恶性肿瘤慢性感染、恶性肿瘤Increased capillary permeabilityIncreased capillary permeability3) 3) 微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低组织间隙胶体渗透压增高组织间隙胶体渗透压增高lymphatic obstructionlymphatic obstruction4)4) 淋巴回流受阻淋巴回流受阻①① 恶性肿瘤淋巴管转移恶性肿瘤淋巴管转移②② 乳癌根治术乳癌根治术③③ 丝虫病丝虫病(2)(2) 体内外液体交换失平衡：体内外液体交换失平衡：Imbalance of exchange between Imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid intra- and extra-body fluid钠、水潴留钠、水潴留NaNa++ and water are retained and water are retained by the kidney by the kidney肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水99%~99.5% 99%~99.5% 重吸收重吸收0.5%~1% 0.5%~1% 形成终尿形成终尿近曲小管近曲小管 主动重吸收主动重吸收远曲小管远曲小管 受激素调节受激素调节1)1) 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降2)2) 肾小管重吸收功能增强肾小管重吸收功能增强Decreased glomerular filtration rateDecreased glomerular filtration rate1 1）） 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)下下降降①① 滤过膜通透性降低滤过膜通透性降低②② 滤过膜面积减小滤过膜面积减小③③ 肾血流减少肾血流减少有效循环血量减少有效循环血量减少交感交感- -肾上腺髓质系肾上腺髓质系统统 RAASRAAS心房钠尿肽分泌减少心房钠尿肽分泌减少2)2) 肾小管重吸收功能增强肾小管重吸收功能增强 滤过分数增加滤过分数增加FF=FF=肾小球滤过率肾小球滤过率肾血浆流量肾血浆流量循环血量不足循环血量不足2)2) 肾小管重吸收功能增强肾小管重吸收功能增强肾血流重分布肾血流重分布皮质肾单位皮质肾单位 85% 90%85% 90%近髓肾单位近髓肾单位 15% 10%15% 10%数量数量 血量血量交感神经交感神经 RAASRAAS肾血流重分布肾血流重分布2)2) 肾小管重吸收功能增强肾小管重吸收功能增强 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多产生增加产生增加灭活减少灭活减少抗利尿激素抗利尿激素 分泌增多分泌增多2)2) 肾小管重吸收功能增强肾小管重吸收功能增强2.2. 水肿特点及影响水肿特点及影响(1)(1) 水肿的特点水肿的特点1)1) 水肿液的性状特点水肿液的性状特点2)2)皮下皮下 水肿的皮肤特点水肿的皮肤特点显性水肿显性水肿frank edemafrank edema隐性水肿隐性水肿recessive edemarecessive edema(2)(2)水肿对机体的影响水肿对机体的影响稀释毒素、运送抗体稀释毒素、运送抗体细胞营养障碍细胞营养障碍器官组织功能障碍器官组织功能障碍循环系统安全阀循环系统安全阀(1)(1) 心性水肿心性水肿cardiac edemacardiac edemacardiac edema左心衰竭左心衰竭肺水肿肺水肿心源性水肿心源性水肿右心衰竭右心衰竭全身水肿全身水肿心性水肿心性水肿临床特点：临床特点：首先出现于下垂部位首先出现于下垂部位发生机制：发生机制：体循环淤血体循环淤血毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高循环血量减少循环血量减少钠水潴留钠水潴留(2)(2) 肾性水肿肾性水肿renal edemarenal edemarenal edema肾病性水肿肾病性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿低蛋白血症低蛋白血症GFRGFR下降下降(3)(3) 肝性水肿肝性水肿hepatic edemahepatic edemahepatic edema腹水腹水ascites ascites ascites 肝肝硬硬化化肝、门静脉高压肝、门静脉高压低蛋白血症低蛋白血症钠水潴留钠水潴留第三节第三节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱Potassium disordersPotassium disorders钾多钾多钾少钾少高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症一、一、正常钾代谢正常钾代谢Normal metabolism of potassiumNormal metabolism of potassiumK K++K K++140mmo140mmol/Ll/Lcellcell细胞内外钾分布细胞内外钾分布Function of PotassiumFunction of Potassium Promoting the cell metabolismPromoting the cell metabolismMaintenance of the resting Maintenance of the resting membrane membrane potentialpotentialRegulating the osmotic pressure Regulating the osmotic pressure and acid-base balanceand acid-base balanceH H++K K++H H++K K++K K++H H++K K++H H++案例案例 女，女，2222岁，消化道手术，术后持续岁，消化道手术，术后持续胃肠减压胃肠减压7 7天，共抽吸液体天，共抽吸液体2200ml2200ml。

平平均每天静脉补液均每天静脉补液(5%(5%葡萄糖葡萄糖)2500ml)2500ml，尿，尿量量2000ml2000ml术后2 2周，精神不振，全身周，精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝反射迟钝 实验室检查：血实验室检查：血K K＋＋＋＋，血，血NaNa＋＋＋＋140mmol/L140mmol/L，血，血ClCl－－－－103mmol/L103mmol/L案例案例 辅助检查：辅助检查：ECGECG显示：显示：ⅡⅡⅡⅡ、、、、aVFaVF、、、、V V1 1、、、、V V5 5导联导联STST段下降，段下降，aVFaVF 导联导联T T波双相，波双相，V V3 3有有u u波 立即开始每日以立即开始每日以KClKCl加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖滴注，四天后血滴注，四天后血K K＋＋＋＋升至，上述表现恢复升至，上述表现恢复正常hypokalemiahypokalemia血清血清K K+ +浓度低于浓度低于二、二、低钾血症低钾血症㈠㈠ 原因和机制原因和机制⒈ ⒈ 钾摄入不足钾摄入不足⒊ ⒊ 钾丢失过多钾丢失过多⒉ ⒉ 细胞外钾转移到细胞内细胞外钾转移到细胞内decreased decreased K K++ intake intakeincreased increased K K++ excretion excretionK K++ s shifts into the cellshifts into the cells⒉ ⒉ 细胞外钾转移到细胞内细胞外钾转移到细胞内⑵ ⑵ 某些药物某些药物⑶ ⑶ 某些毒物某些毒物⑴ ⑴ 碱中毒碱中毒⑷ ⑷ 低钾性周期性麻痹低钾性周期性麻痹HH++KK++⒊⒊ 钾丢失过多钾丢失过多肾肾 消化道消化道 皮肤皮肤⑴ ⑴ 经肾丢失过多经肾丢失过多最主要最主要①① 排钾利尿剂排钾利尿剂②② 肾小管酸中毒肾小管酸中毒③③ ALDALD过多过多④④ 镁缺失镁缺失㈡㈡ 对机体的影响对机体的影响⒈ ⒈ 对神经肌肉兴奋性的影对神经肌肉兴奋性的影响响兴奋性降低、消失兴奋性降低、消失超极化阻滞超极化阻滞Hyperpolarized-blockingHyperpolarized-blocking⑴ ⑴ 中枢抑制中枢抑制⑵ ⑵ 骨骼肌无力、麻痹、缺血骨骼肌无力、麻痹、缺血⑶ ⑶ 胃肠道运动功能减退胃肠道运动功能减退⒉ ⒉ 对心脏的影响对心脏的影响⑴ ⑴ 对心肌生理特性的影响对心肌生理特性的影响①① 兴奋性兴奋性②② 传导性传导性③③ 自律性自律性④④ 收缩性收缩性 取决于静息膜电取决于静息膜电位与阈电位间距离位与阈电位间距离I=U/RI=U/R 取决于取决于0 0期去机期去机化的速度和幅度化的速度和幅度 取决于自律细取决于自律细胞胞 4 4 期自动除机化期自动除机化的速度的速度 取决于取决于CaCa22＋＋＋＋内内流的数量流的数量心心肌肌细细胞胞动动作作电电位位传传导导细细胞胞动动作作电电位位⑵ ⑵ 对心电图的影响对心电图的影响①① T T 波低平波低平②② U U波出现波出现③③ STST段下降段下降⑤⑤ 心率加快和异位心律心率加快和异位心律④④ QRSQRS波群增波群增宽宽⑶ ⑶ 心肌损害的具体表现心肌损害的具体表现①① 心律失常心律失常②② 对洋地黄类强心药毒性敏对洋地黄类强心药毒性敏感性增高感性增高窦窦速速房房早早室室早早⒊ ⒊ 对肾的影响对肾的影响低钾性肾病低钾性肾病⒋ ⒋ 对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响细胞外碱中毒细胞外碱中毒反常性酸性尿反常性酸性尿HH++KK++HH++KK++NaNa++NaNa++H H++案例案例 女，女，2222岁，大面积烧伤和严重呼吸岁，大面积烧伤和严重呼吸道烧伤入院。

道烧伤入院 体格检查：特重度烧伤，经抢救体格检查：特重度烧伤，经抢救病情稳定，第病情稳定，第2828天创面铜绿假单胞菌感天创面铜绿假单胞菌感染T T：：：：3939℃℃℃℃，血压，血压70/50mmHg70/50mmHg，尿量，尿量400ml/d400ml/d，，，，，血，血K K＋＋＋＋，血，血NaNa＋＋＋＋132mmol/L132mmol/L，，血血ClCl－－－－102mmol/L102mmol/L案例案例 ECG ECG显示：显示：P P波和波和QRSQRS波振幅波振幅降低，降低，QRSQRS波间期增宽，波间期增宽，S S波增深、波增深、T T波高尖 虽经积极抢救，病情仍无好虽经积极抢救，病情仍无好转，于第转，于第3333天引发心室纤颤和心脏天引发心室纤颤和心脏停搏死亡停搏死亡hyperkalemiahyperkalemia血清血清K K+ +浓度高于浓度高于三、三、高钾血症高钾血症㈠㈠ 原因和机制原因和机制钾摄入过多钾摄入过多钾排泄减少钾排泄减少细胞内钾转移到细胞外细胞内钾转移到细胞外increased increased K K++ intake intakedecreased decreased K K++ excretion excretionK K++ s shifts out of cellshifts out of cells⒉ ⒉ 肾排钾障碍肾排钾障碍⑵ ⑵ ALDALD不足或作用底下不足或作用底下⑶ ⑶ 潴钾利尿剂过多使用潴钾利尿剂过多使用⑴ ⑴ 肾功能衰竭肾功能衰竭Addison’s diseaseAddison’s disease⒉ ⒉ 细胞内钾转移到细胞外细胞内钾转移到细胞外⑵ ⑵ 组织损伤和溶血组织损伤和溶血⑶ ⑶ 严重缺氧严重缺氧⑴ ⑴ 酸中毒酸中毒⑷ ⑷ 高血糖合并胰岛素不足高血糖合并胰岛素不足HH++KK++NaNa++-K-K++-ATP-ATP酶酶⑸ ⑸ 某些药物某些药物⑹ ⑹ 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹㈡㈡ 对机体的影响对机体的影响⒈ ⒈ 对骨骼肌的影响对骨骼肌的影响兴奋性先升高后降低兴奋性先升高后降低去极化阻滞去极化阻滞depolarized-blockingdepolarized-blocking⒉ ⒉ 对心脏的影响对心脏的影响⑴ ⑴ 对心肌生理特性的影响对心肌生理特性的影响①① 兴奋性兴奋性②② 传导性传导性③③ 自律性自律性④④ 收缩性收缩性先先 后后传传导导细细胞胞动动作作电电位位心心肌肌细细胞胞动动作作电电位位⑵ ⑵ 对心电图的影响对心电图的影响①① T T 波高尖波高尖②② P P波和波和QRSQRS波振波振幅降低，间期增宽，幅降低，间期增宽，S S波增深波增深③③ 多种类型心律失常心电图多种类型心律失常心电图⒊ ⒊ 对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响细胞外酸中毒细胞外酸中毒反常性碱性尿反常性碱性尿HH++KK++NaNa++H H++HH++KK++NaNa++T T H E H E E N DE N DThanksThanks。