病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范.doc

病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范 病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低， 正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏 将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果一张好的病 理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切 的关系过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查 30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要 求但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷， 如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡 包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）,对今年1-7月常规病理 切片进行质量分级评定（每月随机抽查 30例常规切片，见表2），总 的优级率%优良率%总体达标表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准 满分（分）组织切面完整，内镜咬 10检、穿刺标本切面数切片薄（3〜5卩m）,厚薄 10均匀切片无刀痕、裂隙、颤痕 1010质量缺陷减分组织稍不完整：减1〜3分；不完整：减4〜10分；未达到规定面数：减 5 分切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6〜 10分；厚薄不均匀：减3〜5分 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：切片平坦，无皱褶、折叠 10切片无污染 10无气泡（切片与载玻片间 10/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢透明度好 10细胞核与细胞浆染色对 10比清晰切片无松散，裱贴位置适 10当切片整洁，标签端正粘 10牢，编号清晰减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2 分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分有污染：减10分有气泡：减3分；胶液外溢：减3分透明度差：减1〜3分；组织结构模糊：减5〜7分细胞核着色灰淡或过蓝：减 5分红（细 胞浆）与蓝（细胞核）对比不清晰：减5 分切片松散：减5分;切片裱贴位置不当：减5分切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分合 计 100注：切片质量分级标准： ①甲级片： > 90分（优）；②乙级片：75〜89分（良）：③丙级片：60〜74分（基本合格）；④丁级片： < 59分（不合格）表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况、切片等甲级片乙级片丙级片丁级片优级率优良率级月份*(优)（良）（合格）（不合格）(%(%129100228200327300428200528200620730723520注：每月随机抽查30例常规切片发现问题：今年1-7月常规切片质量总体达标，但 6、7月份常 规切片质量的优良率分别仅为 90% % （见表2），按照《临床技术操 作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。

按照《卫生部三 级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的病理切片质量要求， C级标准为常规切片质量的优良率》90% A级为优良率》98%对照 A级标准，常规切片质量未达标组成团队：成立病理科常规切片质量持续改进小组组长：科主任组员：XXX等原因分析（见图1）： 2012年1-5月病理切片质量一直较高，但6、7月份质量明显下降，可能与这段时间科室新进技术员制和进修生 对常规切片制备的理论、流程和实际操作水平较低等因素有关， 具体 原因分析如人员:切片 质 量目标设定：通过实施常规切片质量 PDCA管理循环，以期常规切片优良率》98%PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，它是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序， 特别是在质量管理中 得到了广泛的应用一（标准化；计划.、改善ACT IpLAN标准学习5J叫00训练、1分析〕「实施丨B■■图J PDC4緒计划（Plan）:包括方针和目标的确定以及活动计划的制定执行（Do）：就是具体运作，以实现计划中的内容检查（Check）：对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效 果，找出问题行动改进（Action）:对总结检查的结果进行处理，对于成功的 经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时 遵循；对于失败的教训也需要总结，以免重现。

对于没有解决的问题， 应提给下一个PDCA1环中去解决计戈【J （ Plan）一、 制定病理科常规（HE切片制作技术标准操作规程（SOP二、 制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级 标准：参照《临床技术操作规范病理学分册》组织切片制备的基本要求中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表 1）三、成立病理科质量管理小组：成立病理科质量管理小组（名单 见表3）表3 病理科质量管理小组名单姓名职务职称负责责任专长XXX质管组长主任医师科室全面质量管理临床病理诊断XXX质量管理员副主任医师诊断质量管理临床病理诊断XXX质量管理员副主任医师诊断质量管理临床病理诊断XX质量管理员技士病理技术质量管理病理技术XXX质量管理员技师病理技术质量管理病理技术XX质量管理员技师病理技术质量管理病理技术质量管理小组人员随机抽取30例病理切片，先由技术组XXX和XXX进行阅片自评，然后由诊断组戴文斌进行阅片评价，如果两组评 级不一致的，由XXX主任做最终评价四、 通过科内小讲课分阶段学习常规 （HE切片制作技术标准操 作规程（SOP理论和组织切片制备的基本要求及评分标准五、 按照SOP年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作 培训，提高其技术水平。

六、 通过学习和培训，今年11月份之前常规切片优良率》98%七、 形成一整套常规切片制备学习和培训方法，完善常规切片制 备的标准操作规程D （执行）一、前期工作学习与培训：2012年3月开始制定人民医院病理科管 理制度、工作流程及操作规范SOP 2012年5月7日开始学习和正式 实施2012年7月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和 实际操作培训主要由XXX,XXX,XX）等负责学习和培训一） 2012年5月11日科室进行“病理科管理制度”学习主讲人: XXX主任参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：病理科工作制度、 活体组织接收、取材等工作制度二） 2012年5月18日科室进行“病理科管理制度”学习主讲人: XXX参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：差错事故及其管理制 度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、 科内疑难病例会诊制度等三） 2012年5月25日科室进行“病理科管理制度”学习主讲人: XXX主任参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：病理科质量保证 措施，病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理 制度等四） 2012年6月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP 学习，主讲人：XXX主任。

参加人员：XXX,XXX等主要学习内容： 病理申请单填写规范、病理申请单和标本的验收、标号、登记和预处 理的标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材和记录规范、常规组织切片制备的基本要求规范学习，主讲人：XXX参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：组织 的固定和固定液的配制标准操作规程、 组织脱钙标准操作规程、 常规 石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、 快速石蜡包埋组织切片的制备 标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程六）2012年 6 月 22 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP” 学习，主讲人：XXX参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：病理 科针对不同组织的处理流程等制度七） 2012年 6 月 29 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP” 学习，主讲人：XXX参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：特殊 染色标准操作规程、 免疫组织化学染色标准操作规程、 免疫荧光染色 标准操作规程八） 2012年 7 月 6 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP” 学习，主讲人：XXX参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：组织 切片的光学显微镜检查和病理学诊断规范、 病理学诊断报告书及其签 发规范。

九） 2012年 7 月 13 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP” 学习，主讲人：XXX参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：BMJ-B 型组织包埋机使用操作规程、BM-W型组织包埋机使用操作规程、BM- 忸型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规程、 病理组织漂烘仪使用操作规程十）2012年 7 月 20 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP” 学习，主讲人：XXX参加人员：XXX,XXX等主要学习内容：TSJ-QD全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、 SHANDON EXCELSIOR 全S 自动圭寸闭式组织脱水机使用操作规程、 Shandon Cryotome FE & FSE 冰冻切片机使用操作规程二、 2012年 8月 1 日科室召开 “持续改进病理切片质量，不断 提高病理诊断水平” 动员会议 讨论认为影响常规切片质量的主要问 题有： 1. 组织固定不佳，尤其是大标本； 2.脱水机试剂更换不及时， 经常出现组织脱水不佳时蔡更换； 3. 新技术员对一些脂肪组织， 骨组 织，血块等组织切片处理经验不足； 4. 有捞错片的现象针对这些影 响常规切片质量核诊断因素作了分析。

主持人：XXX主任参加人员： xxx,xxX等三、 2012年8月6日XXX主任进行“病理取材与记录规范”理论讲课，石XXX进行取材实际操作培训参加人员： XXX,XXX等四、 2012年8月10日XXX主任进行“苏木素配制与染色标准操作规 程”理论讲课， XXX 进行苏木素配制与染色示范培训参加人员： xxx,xxx等五、 2012年8月17日XXX进行“伊红配制与染色标准操作规程”理论讲课与操作示范培训参加人员：xxx,xxX等六、 2012年8月24日XX进行“常规石蜡切片操作方法”理论与实 际操作培训参加人员：XXX,XXX等七、 2012年8月31日XXX进行“常规切片石蜡包埋操作”理论与实 际操作培训参加人员：XXX,XXX等人员：XXX,XX）等九、2012年9月7日XXX进行苏木精-伊红（HE染色标准操作培训 参加人员：xxx,xxX等十、2012年9月21日XXX主任进行如何保证病理切片质量、病理诊 断质量的讲座并讨论参加人员：xxx,xxX等检查（Check）一、 2012年9月7日，质量管理小组人员随机抽取 2012年8月份 30例病理切片进行质量分级评定常规切片质量的优良率为%甲级 片率%乙级片率%丙级片率%无不合格切片。

切片质量较6、7月 份有所提咼（丙级片有所减少），但仍有较多乙级片通过检查发现 仍存在一些影响切片质量的小问题，如个别切片有皱褶，标签粘贴和 组织放置不正，伊红染色过红，小组织偶有发。