2014年中心静脉导管专家共识.pdf

中心静脉导管中国专家共识中心静脉导管中国专家共识 浙江省人民医院肾脏病科 何强 血管通路指血管通路指南变迁南变迁 中国化的血液透析的指南中国化的血液透析的指南 专专家共家共识一些识一些“新的观点新的观点” 主要内容主要内容 总则 非隧道式中心静脉导管 带涤纶套中心静脉导管 血液透析中心静脉导管分类血液透析中心静脉导管分类 血液透析中心静脉导管分为： 无隧道无涤纶套导管(也叫非隧道导管non- tunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管 non—cuffed catheter，NCC，或称临时导管) 带隧道带涤纶套导管(Tunneled cuffed catheter，TCC，或称长期导管) 临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择 导管 总则总则 1、患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否 有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧 Trendlen-burg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位， 置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等 2、了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有 高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。

3、原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管特别是颈部有 肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确， 容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管 4、颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需 要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套 导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周 总则总则 5、无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择 12～15cm长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm长的导管，股静脉导管 需要选择长度19cm以上带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择 36～40cm(导管全长，下同)左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择 45cm以上的导管 6、儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹 配的导管 7、虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件 允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监 护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备 主要内容主要内容 总则 非隧道式中心静脉导管 带涤纶套中心静脉导管 非隧道式中心静脉导管的应用非隧道式中心静脉导管的应用 适应症 置管方法要点 临时导管并发症的预防与处理 影像学引导中心静脉穿刺技术 非隧道导管的适应症非隧道导管的适应症  急性肾损伤  慢性肾衰竭 1.慢性肾衰竭急诊透析。

2.维持性血液透析患者的通路失败 3.导管感染及导管失功：不建议异位重建无隧道式导管，除非导管入口部位有明显 感染，要保护血管通路资源 4.腹膜透析患者：由于漏液、感染或疝气等必须停止腹膜透析，或因溶质或水分清 除不佳而需要临时行血液透析时，都可能需要留置无隧道无涤纶套导管  自身免疫性疾病的短期血液净化治疗  中毒抢救等：药物或毒物的中毒者，需要血液透析，和或 血液灌流时，通常使用留置无隧道无涤纶套导管  其他 标准置管方法采用 Seldinger技术 大多数患者优先选择右颈内 静脉置管，心力衰竭患者可 以首选右股静脉置管 禁止在内瘘侧肢体或计划制 作内瘘肢体侧留置锁骨下静 脉导管 具体置管操作步骤参见专业 书籍 非隧道导管置管方法非隧道导管置管方法 置管方法置管方法 置管选择次序如下： （1）右颈内静脉 （2）左颈内静脉 （3）右股静脉 （4）左股静脉 （5）锁骨下静脉 置管方法置管方法  颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部x光片 检查确认导管位置，排除并发症  无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应 在上腔静脉(SVC)  无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。

 通过导丝可以进行临时导管更换，适合于临时导管感染和 血栓患者  导管失功建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管 临时导管并发症的预防及处理临时导管并发症的预防及处理 穿刺急性并发症的预防与处理：做好患者的宣教， 正确掌握穿刺方法，一般建议肾脏专科医师操作 或有经验人员穿刺插管 血栓的预防与处理： 1.选择合适材质和长度的导管 2.合理使用肝素封管(包括正确的导管容量和 3.肝素浓度) 4.建议使用肝素浓度l0mg/ml的普通肝素溶液封管过高浓度的肝 素容易导致出血、血小板减少和生物膜形成 5.少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液 临时导管并发症的预防及处理临时导管并发症的预防及处理 6、导管回血后采用生理盐水“弹丸式注射”快速冲洗，护士封管推注 的肝素量一定要按照导管的容量刻度，尤其是手术后和出血的患者 采用无肝素透析后的封管 感染的预防与处理： 1.严格无菌操作技术 2.每次血液透析更换局部插管伤口的敷料 3.临时导管出口感染原则上拔管 4.导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管 影像学引导中心静脉穿刺技术影像学引导中心静脉穿刺技术 建议有条件的单位采用超声波实时引导穿刺插管， 或者超声波定位穿刺插管； 也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监 视下进行插管。

特殊患者如特别肥胖、儿童、颈部强直或以往有 颈部手术史，应当超声波引导或定位穿刺 主要内容主要内容 总则 非隧道式中心静脉导管 带涤纶套中心静脉导管 带涤纶套带隧道导管带涤纶套带隧道导管 适应证 置管方法要点 导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成处 理 导管感染的诊断与处理 导管封管技术 隧道式导管使用的护理技术 长期涤纶套导管的适应症长期涤纶套导管的适应症  永久性动静脉内瘘尚处于成熟期，而需等待4周以上；或 者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者  半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者  对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并 尿毒症患者  不能建立AVF且不能进行肾移植的患者  患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者  低血压而不能维持AVF血流量者  反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的 患者 置管方法要点置管方法要点  穿刺医师必须具有熟练掌握无隧道无涤纶套导管穿刺插管 的技术，方可进行带隧道带涤纶套导管置入操作  带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是： 右颈内静脉 右颈外静脉 左颈内静脉 左颈外静脉 股静脉或锁骨下静脉 有技术条件，可选择髂外静脉  确定右侧颈静脉耗完后，或右侧插管无法完成，可用左侧 中心静脉留置导管；左侧留置导管更易发生导管功能不良 和中心静脉狭窄。

 股静脉留置隧道式导管应该尽量避免，除非上腔静脉留置 导管失败 置管方法要点置管方法要点 依次最后选择股静脉或锁骨下静脉的解释： 专家组认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道带涤纶套导 管，具有更好的通畅率和更低的感染率如果患者没有机会 建立AVF，在长期维持性血液透析患者锁骨下静脉留置带 隧道带涤纶套导管优于股静脉 如果患者可能考虑制作上臂AVF，则不宜采用同侧锁骨下 静脉置管 1、穿刺法：采用Seldinger技术穿刺插管 2、切开法：主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉 和股静脉切开置管，但患者出血明显增加 置管方法要点置管方法要点 隧道导管的埋置： 应根据患者的身高和体型选择导管的长度： 右侧颈部选择36cm 左侧颈部选择40cm 股静脉置管应当选择45cm以上的导管 颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部， 下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内 颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部x线平片心脏右心房上部位置 与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3前肋骨或第3、4 前肋间隙水平或者在血管造影指导下确定。

导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距 离出口2～3cm为宜 导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折 置管方法要点置管方法要点  带隧道带涤纶套导管送入血管：可采用撕脱鞘方式或者直 接导丝引导方式，应依据不同导管尖端类型而定隧道的 建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建 立方式  减少手术过程的并发症：穿刺并发症与无隧道无涤纶套导 管相同  为了减少空气栓塞的风险，建议使用带止血阀的撕脱鞘  预防隧道出血的方案：隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤 颈外静脉分支  隧道出血处理方案：可以采用敷料或沙袋压迫局部直至出 血停止；如果发现出血明显，必须沿隧道认真检查隧道皮 下组织出血部位，必要时结扎止血 导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成 处理处理  国外指南认为导管流量小于300ml/min， 或者当血泵流量小于300 ml/min时，动 脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于 250mmHg时，认为导管功能不良  鉴于国内患者体重普遍低于国外患者， 较少采用大于300ml/min的导管血流量  专家组认为在我国成年人导管血流量小 于200 ml/min，或血泵流量小于200 ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者 静脉压大于250mmHg时，无法达到充分 性透析，确定为导管功能不良。

导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成 处理处理  纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，良好的置管技术 和理想位置可以大大减少其发生率  采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也 是减少导管功能不良的重要环节  溶栓：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导 管内溶栓建议采用至少5000IU/ml的尿激酶  尿激酶溶栓时在导管内保持25～30min也可以保留lOmin后每隔3～ 5min推注尿激酶溶液0．3ml还可以采用t—PA溶栓，根据药品或器 械产家的说明书处理  反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注建议方案为尿激 酶25000～50000IU／48ml生理盐水浓度以2～4ml／h流量经每只透析 导管缓慢注入，持续时间至少6h以上导管失功能建议采用下列处理 流程见表4 长期导管失功能治疗流程长期导管失功能治疗流程 导管感染的诊断及处理导管感染的诊断及处理 带隧道带涤纶套导管感染可分为： （1）导管细菌定植 （2）导管出口感染 （3）导管隧道感染 （4）导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI)： （5）导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨 髓炎等。

导管感染是导管拔除的首要原因，导管感染挽救成功只 有25～30％临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流 感染可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途 径经验性应用抗生素； 不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除， 以避免损失透析通路 不同形式导管感染不同形式导管感染 导管相关性败血症临床特点导管相关性败血症临床特点 透析开始不久即畏寒、寒战、发热不适等 早期感染，在透析间期无症状 严重感染持续发热，发热可达40度 可以表现延迟发热 血培养大多阳性，部分患者血培养阴性 血白细胞升高，G-杆菌感染，可导致白细 胞下降 确诊导管相关性血行感染确诊导管相关性血行感染(CRBSI)(CRBSI)的的 条件条件 至少一份静脉血培养和导管末端血培养为同种微 生物 或者2份（1份经导管接口，1份经。