JCI标准第4版(最简版).doc

第 1 页 共 49 页JCI 医院评审标准( 第四版 )第一章 患者安全国际目标（IPSG）编号 GOAL 标准 衡量要素1 正确确认患者身份 医院建立一种方法来改进患者身份识别的准确性1 使用两种身份识别标记确认患者身份，不准使用病房号或床号2 在给药、输血或血制品前要确认患者身份3 在抽血和其它标本采集前要确认患者身份4 进行治疗和检查前要确认患者身份5 制度和程序在医院所有场所得到执行2 改善医务人员之间的有效交流医院建立一种方法，用以改善服务提供者之间交流的有效性1 接收者要记录下完整的口头/医嘱或检验结果2 向指令发出者复读完整的口头/医嘱或检验结果3 指令发出者核对复述者记录的医嘱或检验结果是否正确4 确保制度和程序在全院得到一致地执行3 改进高危性药物使用安全医院要采取措施，改进高危性药物使用的安全性1 制订制度/程序，规定高危药物的识别、使用场所、标记和储存2 执行制度/程序3 除非临床上需要，否则高浓度电解质不能存在病房中当制度允许在某些科室存放高浓度电解质时，应有相应措施来预防错误给药4 允许存放的科室应给高浓度电解质贴上清楚的标签，限制无关人员接近4 确保正确的部位、正确操作、正确的手术患者。

医院要采取措施，确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者1 医院统一使用一种清晰可辨的标记符号对手术部位进行标记，标记时让患者参与2 医院使用核查单或其他方式在手术前核查部位、操作和手术患者是否正确，病历记录和所需器械是否准备就绪，是否正确并能正常运行3 手术小组在手术前实施并记录 “Time-Out”程序4 建立统一制度和程序，确保正确的部位，操作和患者，该制度和程序也适用于在手术室外进行的操作/手术，如内科、牙科等5 降低医疗相关感染的风险医院采取措施，降低医疗相关感染的风险1 医院接受或采纳目前公开发表或普遍公认手卫生指南2 医院实施有效的手卫生程序3 制定制度和/或程序，支持继续减少医疗相关感染第 2 页 共 49 页6 降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险医院采取措施，降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险1 医院在患者入院时评估跌倒/坠床的风险，并在病情改变、用药时再次进行评估2 对评估发现有跌倒/坠床风险的患者采取措施降低其风险3 监测措施有效性，包括成功减少跌倒、坠床或任何非故意的跌倒、坠床后果4 制度和/或程序应支持继续减少患者在医院坠床、跌倒引发的伤害风险第二章 可及和连贯的患者服务（ACC）编号 标准 衡量要素来院就诊 （ ACC 1—ACC 1.4）1 根据患者医疗服务需求及医院宗旨和资源，决定是否接受住院或门诊治疗。

1 在医院内或医院外与患者初次接触时对其进行筛查2 根据筛查结果判断患者的医疗需求是否与医院的宗旨和现有资源相符合3 只有当医院能为患者提供需要的服务及合适的门诊或住院场所时才能接收患者4 有一个为临床医生提供诊断性检查结果的流程，用以决定患者是否需要住院、转院或转诊5 制度要明确患者住院之前需做的筛查和诊断性检查6 在医生没有得到这些检查结果前，不能将患者收入住院、转院或转诊1.1 医院有一个收治患者入院及门诊服务的流程1 门诊服务过程标准化2 入院过程标准化3 有急诊患者收入住院的流程4 有接收患者留院观察的流程5 因收治病区或院内其他部门没有空床时，医院有流程来管理此类患者6 书面制度和流程支持患者收入住院或门诊就诊流程7 员工熟悉并遵循这些制度和程序1.1.1 对急诊或有紧急需求的患者，优先给予评估和治疗1 医院使用循证预检流程，甄别需要紧急处置的患者2 员工培训后运用该标准3 根据患者医疗需求的紧急程度确定优先处置顺序4 在转运前，评估急诊患者并在医院能力范围内使其病情平稳1.1.2 根据入院时患者的情况，判断患者在预防性、姑息性、根治性和康复服务方面的需求重点1 筛查性评估有助于员工发现患者需求。

2 根据筛查评估结果选择能满足患者需求的服务或病区3 建立患者在预防性、姑息性、根治性和康复服务需求方面的优先次序第 3 页 共 49 页1.1.3 在患者等待期间或诊断性检查和/或治疗因故推迟时，医院要考虑患者的临床需求1 当延迟服务或治疗时，通知住院患者和门诊患者2 告知患者检查延迟或等待的原因并提供符合患者临床需求的可用备选方案3 在患者病历中记录延迟信息4 书面制度、程序支持全院统一实施1.2 入院时，患者得到有关拟定的治疗方案、预期治疗结果、大致费用等信息1 患者入院得到相关信息2 信息包括拟定的治疗方案3 该信息包括预期效果4 该信息包括患者或家属可能承担的大致费用5 患者获得足够的信息来做出理性决定1.3 医院努力减少患者在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它方面存在的障碍1 领导和员工识别他们所服务的人群中最常见的障碍2 有一个程序来克服或减少患者在寻求医疗过程遇到的障碍3 有一个流程来减少实施医疗服务过程中遇到的障碍4 实施以上流程1.4 根据医院确立的标准，将患者收入/转入或转出重症监护病房或特殊病房1 医院制定患者收入或转入重症病房和特殊病房的标准，包括科研和其他项目，以满足患者的特殊需求。

2 如有可能，标准应该是基于生理指标的3 标准由相关的专业人员共同制订4 培训员工使用标准5 需收住到重症病房、特殊病房的患者病历中有证据表明收治符合标准的规定6 从重症病房、特殊病房转出或出院的患者病历7 记录中有不再符合收治标准的证据服务连贯 （ ACC 2—ACC 2.1）2 医院设计及实施各种流程，为患者提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作1 各部门负责人设计和实施有利于保持治疗连贯和协调的流程2 有院内转科的制度或标准3 连贯性和协调性贯穿在患者服务的所有阶段4 有证据表明患者得到了连贯性和协调性的服务2.1 在患诊治的各个阶段，始终有一名合格的人员负责患者的诊疗工作1 在住院期间始终有人负责病人的诊治2 这名负责病人诊的人员必治须有胜任力3 医院员工知道这个负责病人诊治的人员4 该负责病人诊治的人员根据病人诊疗计划的要求，在病历中记录5 在医院相关制度中规定当病人的负责医生改变时，责任随之转移至下一位负责病人诊治的人员出院、转诊和随访 （ ACC 3—ACC 3.5）第 4 页 共 49 页3 医院有一个患者出院或转诊的流程1 基于患者的健康状况和继续治疗需要，安排患者出院或转诊。

2 通过使用相关标准或指标来判断患者是否能出院，确保患者安全3 如果有指征，要尽早做好转诊或出院计划，包括让患者家属参与该计划过程4 根据患者需求，安排转诊或出院5 医院制度规定患者住院治疗期间允许离开医院的操作流程3.1 医院与院外健康服务专业人员和机构合作确保患者及时恰当地转诊1 出院计划过程包括支持服务和后续医疗的需求2 明确所在社区与医院提供的服务和患病人群最相关的卫生保健人员和医疗机构3 如有可能，将患者转诊给所居住社区具体的卫生从业人员或保健机构4 根据情况，将患者转诊给能够提供支持服务的机构3.2 病历中包含出院小结 1 有资质的人员在患者出院时准备好出院小结2 出院小结包括随访指导3 出院小结复印件放于患者病历中4 除非医院制度、法律或文化习俗不允许，通常要给患者一份出院小结5 向负责患者继续治疗的医务人员或复诊医生提供一份患者的出院小结6 制度和操作规程规定出院小结必须完成并放入病历的时间3.2.1 完成住院患者的出院小结 1 出院小结应包括入院原因，诊断和合并症2 出院小结应包括重要的体检和其他结果3 出院小结应包括施行的诊断性和治疗性操作4 出院小结应包括使用的主要药物，包括出院带药情况。

5 出院小结应包括患者在出院期间的状况6 出院小结应包括随访指导3.3 连续接受门诊治疗患者的门诊记录包含一个小结，内容包括所有重要诊断、药物过敏情况、目前用药情况、既往手术或住院史1 医院规定哪些门诊患者需要写门诊治疗小结2 医院规定门诊小结如何保存及由谁保存3 医院规定门诊小结的格式和内容4 医院规定哪些是小结必须包含的内容5 根据医院制度，门诊记录包含完整的小结3.4 根据情况，给予患者及其家属通俗易懂的随访指导1 随访指导用一种通俗易懂的方式提供2 指导包括何时回院复诊3 指导包括如何获得紧急医疗服务4 根据病情对家属进行指导3.5 医院具有管理和随访自动出院患者的流程1 对自动出院患者有一个管理和随访程序2 如果患者有已知的家庭医生，医院应该通知他/她3 该程序与相关法律法规保持一致第 5 页 共 49 页患者转院 （ ACC 4）4 根据患者的身体状况及后续治疗的需求决定患者转院治疗1 根据患者后续治疗的需求考虑转院2 转院流程规定后续治疗的职责如何从一个执业者转移到另一服务提供者或其它机构的转移3 转院流程规定谁负责患者转运途中的病情监测及转运所需用品和设备的准备4 流程规定不适宜转院的情况。

5 患者得到妥当地转院4.1 转出医院确保接收机构能满足患者继续治疗的需求1 转出医院确保接收机构能满足转院患者的需求2 当经常有患者转到某些接收机构时，应与这些机构签订正式或非正式的协议4.2 接收机构得到由转出医院出具的有关患者病情和治疗经过的书面小结1 患者治疗信息或小结应随患者一起转运2 治疗小结包括患者病情3 治疗小结包括已接受的操作和其它治疗措施4 治疗小结包括患者进一步的医疗需求4.3 转运过程中有一名合格的医护人员监测患者情况1 所有患者在转运时都要有监护2 负责转运的医护人员资格应符合患者病情的需求4.4 转院过程应记录在病历中 1 转院记录包括对方医院名称及同意接收病人者的姓名2 转院记录包括转出医院制度所要求的内容3 转院记录包括转院原因4 转院记录包括与转院有关的任何特殊情况5 转院记录包括转运时患者情况的任何改变交通工具（ ACC 5）5 门诊及住院患者转院、转诊或出院时考虑对交通工具的需求 1 当患者转诊、转科、转院或准备出院时应评估交通工具的需求2 提供或安排的交通工具应符合患者需求和身体状况3 医院拥有的运输车辆的运行、车况和维护保养应符合相关法律法规的规定。

4 合同制运输服务应符合医院对运输质量和安全的需求5 所有用来运输的车辆，包括合同制的或医院拥有的，应具有适当的设备、用品和药物，以满足患者运送的需求6 医院应规定适当的程序以监督医院提供的或合同制的交通工具的质量和安全性，包括投诉程序第三章 患者和家属的权利（PFR）编号 标 准 测 量 要 素第 6 页 共 49 页1 医院负责提供支持患者及家属在治疗过程中权利的程序1 医院领导致力于保护和倡导患者和家属的权利2 医院领导理解法律法规中有关患者和家属的权利规定及所服务社区的文化习俗或服务对象3 医院尊重患者（在某些情况下是家属）有权决定哪些诊疗信息及在什么情况下告知家属或其他人4 员工了解有关患者权利的制度和程序，并能阐述他们在保护患者权利中的责任5 制度和程序指导和支持患者及其家属的权利1.1 医院提供服务时，应考虑和尊重患者的信仰和价值观1 医院有一个程序来识别和尊重患者（或家属的――合适的话）的价值观和信仰2 员工运用该程序为患者提供尊重其价值观和信仰的服务1.1.1 医院制定有关的程序，以应对患者和家属对牧师服务或与患者精神和宗教信仰方面相类似的有关需求。

1 医院有一个程序，来应对患者在宗教或精神支持方面常规及特殊需求2 医院对宗教或精神支持方面的请求做出反应1.2 医院为患者提供治疗时，应尊重患者隐私的需求1 员工了解患者对治疗和处置过程中的有关隐私问题 的期望和需求；2 在临床诊视、检查、操作/治疗、。