高血压高危人群干预工作方案.doc

高血压高危人群干预工作方案高血压高危人群干预工作方案   高血压高危人群社区干预是对社区内的高血压高危人群进行有计划，有组织的一系列活动，改变人们的行为方式，降低危险因素，从而促进健康提高人们的生活质量   为推进我区慢性病综合防治工作，按照区卫生局和疾控中心的相关工作要求，做好辖区慢性病高危人群管理及干预工作，结合我中心实际，特制定本工作实施方案1、    高危人群的确定标准：具有以下1项及以上的危险险因素即可视为高危人群：： 1．    收缩压压120-139mmhgg之间和/或舒张压80--89mmhg之间 2．    超重或肥胖（（bmi≥24kg/㎡）） 3．高血压家族史史（一、二级亲属）  4．长期过量饮酒（每每日饮白酒≥100ml,,且每周饮酒在4次以上）） 5、长期膳食高盐盐     二、工作作目标按照慢性病高危人人群的界定标准，通过日常常诊疗、健康体检、建立健健康档案、主动筛查等方式式发现慢性病高危人群，掌掌握辖区的慢性病高危人群群情况，并对其进行适宜技技术指导，控制超重、肥胖胖、血压和血糖等水平对对慢性病高危人群建立健康康档案，开展以控制高血压压、糖尿病等慢性病危险因因素为核心内容的居民健康康生活方式的健康指导，提提高居民慢病知识知晓率和和自我保健意识，使其掌握握健康生活方式；同时向辖辖区慢性病患者提供健康指指导，引导其实行自我管理理，增进慢性病患者对自己己健康状况的了解，增强自自我管理能。

三、工作内内容1、建立慢性病高危危人群档案依据已建立的的居民健康档案，以35岁岁以上居民为重点，实行门门诊首诊测血压，并动态掌掌握慢性病高危人群的健康康状况，为高危人群建立健健康管理档案，并做好记录录首诊测血压率达到900%以上早期发现高血压压，提高高血压的早诊率和和早治率2、动态监测测与定期随访对具有一项项慢性病高危人群危险因素素特征者要就危险因素定期期进行指标监测，正常高血血压者半年测血压一次，中中心性肥胖者每季度测量体体重及腰围一次，空腹血糖糖异常者及总胆固醇水平异异常者每年监测血糖及总胆胆固醇水平一次，吸烟者每每半年询问一次吸烟情况，，并填写动态监测表对具具有三项及以上慢性病高危危人群危险因素特征者每半半年随访一次，随访基本体体格检查包括体重、血压、、腰围等，每次随访要提供供膳食和身体活动等行为的的指导，并填写随访表慢慢性病高危人群半年随访率率不低于80%，对失访人人群应当记录原因    3、开展危险因素控制制、干预及效果评价按照照慢病高危人群标准，以体体重和血压为核心指标，参参考腰围、血糖、血指、身身体活动等综合指标，通过过膳食指导、身体活动促进进血压管理等适宜措施的实实施，采用有关指标定期进进行效果评价。

  4、、开展以控制慢病危险因素素为核心内容的健康生活方方式行动宣传，以合理膳食食和适量运动为切入点，倡倡导和传播健康生活方式理理念，普及社区居民高血压压的防治知识，控制各种危危险因素，提高人群的健康康意识，推广适宜技术，以以点带面，推动全民健康生生活方式行动5、对辖辖区高危人群进行问卷调查查，参与调查的高危人群有有159人，其中对高危人人群标准知晓的人数为555人，较2013年相比，，高危人群标准知晓率逐年年增加了30%参与问卷卷调查的高危人群中知道自自己血糖值的人数为57人人，人群血糖知晓率达到330%，参与问卷调查的高高危人群中知道自己体重的的人数为113人，人群体体重知晓率达到70%，参参与问卷调查的高危人群中中知道自己腰围的人数为1111人，人群腰围知晓率率达到70%，参与问卷调调查的高危人群中知道自己己血压的人数为113人，，人群体重知晓率达到700%四、健康指导内容容1、膳食指导  重点点三方面，一是要特别关注注食盐问题，包括烹调用盐盐、酱油和加工食品等其中中总盐量的摄入，以每人每每日6克作为目标，帮助和和鼓励居民逐步降低摄入量量并达到目标；二要鼓励患患者坚持多吃蔬菜和水果；；三是畜禽肉的摄入量要适适当，膳食脂肪供能比不超超标。

2、身体活动指导导  要结合患者血压分层层结果，确定身体活动的指指导原则，特别是对运动的的种类、活动时间和强度等等的确定，要让患者掌握运运动禁忌，防止发生意外3、限酒指导  对于于高血压患者，应告诫饮酒酒的危害，帮助建立戒酒的的决心并逐步采取行动4、戒烟指导  对高血压压病情越严重者，越应加强强对吸烟者的劝阻和戒烟指指导力度 **区社社区卫生服务中心*****年*月* 日 。