医疗广告审查申请表(套表)17457.pdf

医疗广告审查申请表 单位名称：〔盖章〕 申请日期： 受理编号： 安塞县卫生局 制 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构 第 一 名 称 发 证 卫 生 行 政 部 门  . . . . 2 / 8 《医疗机构执业 许可证》登记号 法 定 代 表 人 〔主要负责人〕 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年〔自 年 月 日起，至 年 月 日止〕 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 广告时长 〔影视、声音〕 秒 拟发布广告 具体信息 发布地点： 发布数量： 发布时长： 提交申请 材料目录 1、医疗广告审查申请表〔一式三份〕； 2、医疗广告成品样件表〔一式三份〕； 3、法定代表人承诺书〔一式三份〕； 4、《医疗机构执业许可证》副本原件与复印件〔一式三份，盖发证部门章〕； 5、如申请影视、广播需提交光盘〔一式三份〕； 6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》； 7、法定代表人复印件〔一式三份〕； 8、其他 经办人 号 法定代表人签名： 医疗机构〔盖章〕 ： 年 月 日 〔注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表〕  . . . . 3 / 8 医疗广告成品样件表 医疗机构情况 第一名称 地 址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人〔主要负责人〕 联系 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它-------------------------- 拟发布广告具体信息 发布地点： 发布数量： 发布时长： 广告成品样件粘贴处： 医疗机构〔盖章〕 ： 审查 意见 卫生监视部门初审意见： 盖章 年 月 日 卫生行政部门审查意见： 盖章 年 月 日 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式 4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证  . . . . 4 / 8 医疗广告承诺书 安塞县卫生局： 本单位在向贵局申请医疗广告审查以与在广告发布时，严格执行国家 有关法律法规，自愿作出如下承诺： 一、我单位提交的医疗广告相关资料真实、可信，策划的广告不含任何虚假容 二、我单位刊播的医疗广告容、〔包括印刷品等〕样式和审批〔备案〕广告容、样式完全一致，不作任何修改和变更 三、我单位刊播的媒体类型或其它传播媒介类型〔包括印刷品等〕和审批〔备案〕的媒介类型完全一致 四、我单位已制定了有效的监视管理措施，确保在全国任何媒体或其它媒介发布的广告和贵局审批〔备案〕的容完全一致 五、我单位保证不将贵局审批〔备案〕的广告批件提供应任何单位和个人从事非法广告宣传活动 以上承诺，本单位保证严格遵照执行，如发生刊播〔包括印刷品等〕严重医疗广告等行为，愿意承受贵局对我单位作出的撤销医疗广告批准文号、一年不受理该单位医疗广告的审批〔备案〕等行政处理决定，同时按照贵局的要求，通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。

单位〔公章〕: 法定代表人〔签字〕： 承诺年月日  . . . . 5 / 8 提交申请材料粘贴处 《医疗机构执业许可证》副本复印件粘贴处  . . . . 6 / 8 提交申请材料粘贴处 法定代表人复印件粘贴处 其他复印件粘贴处  . . . . 7 / 8 医疗广告审查证明 医 疗 机 构 第 一 名 称 《医疗机构执业许可证》登记号 法 定 代 表 人 〔主要负责人〕 身 份 证 号 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊 疗 科 目 床位数 接诊时间 联系 广 告 发 布 媒 体 类 别 广告时长 〔影视、声音〕 审 查 结 论 按照《医疗广告管理方法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第 26 号，2006 年 11 月 10 日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告〔具体容和形式以经审查同意的广告成品样件为准〕 。

本医疗广告申请受理编号： 本审查证明有效期:壹年〔自 年 月 日起，至 年 月 日止〕 医疗广告审查证明文号: 〔塞〕医广【 】第 - - 号 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力 〔考前须知见背面〕 〔审查机关盖章〕  . . . . 8 / 8 年 月 日 注 意 事 项 1、本医疗广告审查证明正文容皆为打印，手写无效 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜 3、对《医疗广告审查证明》中核定的容与广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进展任何改动医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以识别 5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记 6、医疗广告容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、 医疗广告审查证明文号编号容依次为：〔省、自治区、直辖市简称〕〔中〕医广【批准年份】第〔批准月份〕-〔批准日〕-〔批准顺序〕号如市中医药管理局 2007 年 1 月 30 日批准的第 10 件《医疗广告审查证明》应标为： 〔京〕中医广【2007】第 01-30-10 号 8、本广告审查证明公示 安塞县卫生局 审查机关联系方式：安塞县卫生局 0 安塞县卫生监视所 0 。