公共福利政策与商业自愿健康保险.doc

公共福利政策与商业自愿健康保险Peter C. Smith强制(公共)计划为符合要求的人免费捉供保障，其资金來源于税收人们可以通过购 买商业自愿保险來增加保障，商业自愿保险的收费是建立在精算公平保费上的政府的职责 在于兼顾效率与公平来决定公共保障的最优规模以及组成当只存在公共尖疗保险吋，在选 择政府干预时最重要的是要考虑到公平然而，一旦商业口愿保险也可供选择时，政府就可 以根据成本收益来进行干预了公平问题可以通过隐形税将收入从富人向穷人转移大多数成熟的T牛体系主耍的融资方法都是覆盖全民的强制医疗保险计划商业健康险 为愿意并有能力的人提供保障，常常作为是公共医疗保险的补充机制Mossialos and others,2002)某些税收或社会保障是强制体系的资金来源，这是与居民健康状况无关的使 丿IJ费或自愿保险为非强制体系提供资金来源，这种资金来源常常能够反映医疗服务的实际或 预期使用Mossialos and Thomson, 2004)大多数富裕的国家都试图让强制保险更全血，以确保所有居民接受主要医疗服务都能够 适当的补偿(有时候与一个适当的使用者共同支付)但是医疗技术的不断进步使治疗 (address)疾病和失能的机会大大增加，居民对医疗体系的需求不断增加。

与此同时，很多 评论者称强制保险体系的传统的融资來源能够挖掘的潜力是有限的这样产生了两个政策难 题：是否有些干预应该从强制体系中移去？如果有，那么该移去哪些呢？在低收入国家，强制保险的资金來源于微薄的税收和(有时)捐款，这种资金來源是非 常有限的这些国家常常并不致力丁捉供全面的医疗保障而是严重依靠个人的医疗保险融 资，这常常农现为使用费的形式Gertler and van derGaag, 1990)这些国家最大的政策问题 在于有限的强制体系如何能够产生最好的效果问题主要有：政府干预的强制资金并不是成 本有效的,而且最需要保障的人(老弱病残)却被排除在制度之外Hauk,Smith, and Goddard,2002)这些问题导致越来越多的各方血的力量去具体明晰哪些“基本的”医疗保障被强制保险 所覆盖(Jost 2005)这试图将所有满足临床症状的居民都能够得到医疗保障通常的假设是 这种保障是免费的，或者居民只需负担一小部分当然，基本保障的范围受制于强制体系的 财政资源的多媒经济学家提倡川成木右效率作为基木保证选择覆盖的主要标准(DrummoiKi and others 1997)这种作法来源于预算约朿下的最大健康福利的思想。

成本有效研究也许因此与从一个 近乎全而的保障中剔除一个的边际有关然而，考虑到个人支出扮演了的重要角色，仅靠成 本有效标准决定基本保障也许并不合适(Smith 2005)•背景各国対商业健康保险的依赖程度差别很大(Colombo andTapay 2004) 2000年壯界健康 报告(World Health Report 2000)表示在有Tf万以上人口的149个国家小有90个国家的医 疗融资中商业保险预先支付的比例不到1%这90各国家的人口占世界人口的67%o表一 中列举了商业健康险占重要地位的国家尽管有些国家商业健康险是强制的(比如荷兰)， 大多数国家的商业健康险都是自愿的表一：高度依靠商业健康险的国家商业健康险融资占比(％) 一南非 乌拉圭 美国44?336. 834. 8纳米比亚32. 1津巴布韦26. 7荷兰24. 9智利23. 1巴四20.8加拿大19.8瑞士18.8数据来源：WHO 2000医疗融资的压力使越来越多的国家重新审视增加自愿商业健康险的潜力，尤其是那些高 度依赖使用费的国家一个切实对行的保险功能寿险要求建立适当并对靠的监管以确保保费 的收缴和管理以及医疗服务提供者根据被保险人的使用状况得到补偿。

这些基本耍求意味着 社会对医疗保障机构的长期的最低的信任，初期的充足的信息和合同的确保有效这些要求 在很多低收入国家并不能够满足(Mdhal2003)但是，在以下的讨论中，假设这些条件得到 了满足商业健康险(与公共强制保障并列)一般采取一下三种形式：替代性(subslilulivc)、 附加性(supplemcnlary )、补充性(complcmerdary) (Mossialos and Thomson 2004)替代性商业保险覆盖强制保险的保障范围，但是被保险人并不能免除向公共体系的支 付，因此可以享受双重保障替代性商业保险M场意味着保险公司要为被保险人提供优于公 共医疗体系的服务，比如减少等待时间或提供更好的医疗设施相反，补充性商业性保险为 公共保险无法覆盖或覆盖不全的服务提供完全或部分的保障比如法国的补充性商业保险覆 盖公共保险中个人承担的部分假设有n种存在的医疗保险问题，对每一个问题都对应以恒定价格xi的技术，这被认 为是恒定健康福利bi,并不因人而异假设技术是有效的，其收益超过成木，没有技术超越 其他技术占据垄断地位(这些技术在每种情况下都是成木有效的)决策者由理智的政府和 个人组成，政府决定用公共财政补贴哪些医疗项目。

强制保险项目是医疗技术的子集，対所 有病人免费，用所有人的税收融资任何公共医疗体系不提供的技术i都可以通过市场以xi的价格提供给病人，而旦商业 保险公司可以为任何政府不覆盖的项廿提供保证第一步，我们先假设公共部门和私人部门 的所有成本和收益都是相同的商业保险帀场是完全竞争且有效道徳风险和逆选择并不是这个模型讨论的重点只要居民需要(secure)期望金额bi 他们将得到政府的干预治疗只能通过保险(公共或私人)得到，参数bi因此反映治疗的 平均期望净津贴，包括任何不必要治疗的机会成木商业保险的保险费根据风险定价，在假 设保险公司拥有了足够的被保险人信息來征收精算公平保费，那么保险市场就不存在逆选 择个人在知道政府提供的保障后是自己的自愿保障最优政府根据个人在商业保险中的反 应选择提供的保障这个模型使用向后归纳法，探讨个人对公共保障的反应以及政府的最优 化问题>个人首先使用简单的两分法将人群分为穷人和富人疾病的发病率因财富水平而异(尽管有 时候穷人并不一定有更高的发病率)个人效用U(h,y)山健康和财富决定，健康和财富的边> hP际效川递减没有原疗保险的穷人和富人的健康状况满足：0. °在没有医疗保险的财富水平满足：‘° Zo富人的比例为P,每年需要i干预的健廉问题发病率分别为 兀i、5 ,累计发病率为儿=P®. * ° 一卩）珂0尽管没有逆选择,但是津 贴bi包括任何从与保险干预i带來风险降低的效用增进。

在没有公共医疗保障的情况下，在财富集（wealth group） Z中的个人选择商业保险使U（吒+工兀絢4毗-工兀他和最人化，抉择变量I /J/=1是一• •1 1个双变暈，童味着是否需要保险保障这个操作产生类似的规则干预i只要满足下式就能被勺 duz /ai/z这一比例随着财富的增加而减少，即富人比穷人购买更多的保险这需要存在完全的保险市场，能够为任何人提供保险保障当政府利用税收提供保障吋，我们再来看个人的选择问题个人必须决定是购买补充性 保险还是替代性的保险在这里，我们假设补充性保险是替代性保险的特例，是个人不能从 公共保障中获得经济缓解个人的选择问题变成了期望效用在以卜情况的比较（1）只有公共保障（2）补充性商业 保险加上公共保障（3）替代性商业保险政府选择的津贴项口一般根据财富和疾病流行而定在税率一定的情况下，医疗保障降 低财政收入效川如下：（1） 只有公共保障时，效用是期望公共医疗保障津贴和个人税收成本的函数2） 当补充性商业保险与公共保障并存时，效用是自愿和强制保险的期望津贴、个人 税收成木和保险费的函数3） 当只有替代性保险时，效用是替代的商业保险的期望津贴、未使川的税收成本和 商业保险费的函数干预i的状态由双变量 % ,当 人= ' 时由政府提供干预i,其他情况几i = °。

富人和穷人的税收用1和I表示首先假设任何保障模式（公共或私人）并没有质量和 价格差别因此居民没有购买替代性商业保险激励但是个人有可能购买补充性商业保险来Q A — 1覆盖公共保障所无法覆盖的部分补充性保险的程度用双选择变量 f表示，当°/ ~丄时，补充性保险干预i，其他情况D： 自愿商业健廉保费是耕算公平的，等于效用的期望成本财富集Z中的个人会选择补充性商业保险使u（原+工⑹+人）圳;- _工£內时）• •最人，受到I Ini p A的约束如果补充性保险被选择（心丄丄代W 一丄），选bj > dUz /dUz择的干预最优的条件是冷 砂/ •般而言，强制性保障越全面居民财富越少，从而提高自愿保险的门槛在上面的框架内，个人没理山购买替代性保险为了使这种保险更有吸引力，必须提供 比公共保障更有优势的价格或质量对替代性保险的任何财政激励都是简单的支付转移，并 没有研究价值然而，当替代性商业保险能够提供更好的服务质量时是有吸引力的在商业健康险发达 的国家已经出现了质量差距，比如英国减少等待时间，徳国提供更好的选择和“旅馆”安排■bf > bi假设商业保险提供的更好的质量通过增进健康进入效用函数农示为J ,> 乂 V那么商业补充保险就会一匚只要i 一 「足够与额外的成木i相比足够儿XP包括公共保障，即>政府政府必须决定提供哪些干预,使社会福利函数"(pu—pQP)最大化受到税收的约束。

政府的问题在丁•选择干预｛心和税收巴W pu（席+》人兀陶卅-严）,（l-p）U（硝+工"仏球-严）< i / >工人｛p 时 + （1 - P）兀加・=ptR + （1 - p）tp■I故大化，受到兀G ｛°」｝ • 约剌艰制一阶导产牛干预i的选择只要bL> 卩［p兀 f+ Q_P）兀'］ * ，dU1 dh _dW dUz3U dh表示人群z健康改善的社会价值玄"［卅业巴1 屛竺空］"|>九於+（1-P）（M：］'卩表示税收的机会成本，税收满足的边际条件:八 duR a/z “dUR dW 3UP3Ur dy dup dy+（1-P）球）•税收支出决定性的作用在于促使社会不同财富阶层的社会边际效用公平用线性财富税 收约束政府的选择，边际条件变为：duR R dup P_[p莎莎z(_p)顾莎％假设现在能够提供商业补充保险如果两组都不买保险，那么情况就和上面一样（没有自愿保险）如杲两组都购买保险，那么边际条件是没有强制保险下保险选择，上而己经讨论过了，虽然税收能够产牛收入转移的作用但是，当富人选择保险而穷人不买保险才是研究的重点假设富人选择补充保险政府的最优化问题变为使"pu（畸+》©・+九卅-严-工包兀/召）J（1 - p）u（h： + Y 九的仏/$ - r"）V i ）工人 9兀/ +（1 - p）时冈=pt^ +（i-p）tp■1最人化，约束条件为' w{°」}对于公共保障的干预要满足Xi呵-p斗）(l-p)斗dW dUp dup a//u dup /dup 'dw dup~]~ 砂 / a/?对于富人购买补充保险的T•预应满足dUp /dUp >bL> /dURdy / 3h ~ 蚣一砂 / 3/? •政策制定者的决定是直接的：通过成本有效比选择保障范围，为穷人提供税后优惠。