急性髓系白血病诊断与治疗最新进展.doc

急性髓系白血病诊断与治疗最新进展白血病.淋巴瘤 2013-12-22 发表评论 分享第54届美国血液学会(ASH)年会亮点频出，从基础研究到临床治疗，遍及血液系统疾病的各个分支，其中下一代基因组测序(NGS)技术在急性髓系白血病(AML)中的应用、淋巴瘤的靶向治疗和出血及血栓疾病的治疗等方面取得了重大进展，现仅就AML诊断及治疗的最新进展作一介绍1 NGS技术引领AML发病机制的新发现AML是最常见的成年人急性白血病虽然多数患者经诱导化疗可达到完全缓解，但大部分患者缓解后还是会复发绝大多数经常规化疗的老年患者预后不佳，因此需要新的治疗手段由于AML是具有高度异质性的恶性血液病，发病机制复杂，除急性早幼粒细胞白血病(APL)等少数类型AML的发病机制清楚外，大部分尚不清楚因此开发新的治疗手段非常困难NGS技术的出现使人们研究白血病全基因组的异常改变成为可能，近年来已经发现了一系列与AML发病密切相关的基因突变，如IDH突变、DNMT3A突变等本届年会又有一些新的报道美国Taussig癌症研究所学者应用NGS技术检测20例AML和骨髓增生异常综合征(MDS)患者，发现2例骨髓增生异常综合征．难治性贫血伴原始细胞增多(MDS-RAEB)患者中存在Schinzel-Giedion综合征中的SETBP1体细胞突变，随后他们对734例患者进行了SETBP1测序[283例MDS，106例sAML，167例MDS/骨髓增殖性肿瘤(MPN)，138例MPN和146例初发AML]，结果在52例患者中检测到52个突变(7．1%)。

这些突变发生在15%(24/156)慢性粒一单核细胞白血病(CMML)、15%(16/106)继发性AML(sAML)和7%(2/28)慢性髓系白血病(CML)中通过对11个配对MDS患者样品进行分析发现，所有的SETBP1基因突变都是在白血病的进展过程中后天获得的，因此证明SETBP1基因突变与髓系白血病的发病相关东京大学学者应用NGS对23例配对的正常和儿童AML患者DNA样品进行分析，发现了许多发生在成年人AML中的复发性突变，如FLT3、CEBPA、KIT、CBL、NRAS、WT1、MLL3、BCOR、BCORL1、EZH2等更重要的是发现了新的基因突变，如BRAF、CUL2和COL4A5，这些基因与AML的发病密切相关中国医学科学院血液学研究所的竺晓凡教授应用NGS技术对一对3岁的MLL白血病同卵双胞胎患者进行分析，发现在这对双胞胎患者体内存在MLL-NRIP3融合基因和组蛋白H3赖氨酸的36甲基转移酶SETD2突变将MLL-NRIP3融合基因反转录病毒转导到小鼠造血细胞中，发现此基因能够诱导相同类型的髓系白血病发生在白血病的发生发展过程中，除了MLL-NltIP3打击，还有其他事件发生以促进白血病的发展。

241例急性白血病患者中5．4%的患者SETD2突变复发，尤其是在MLL重排的髓系白血病中(22．2%)已鉴定的SETD2突变功能丧失，特点是双等位基因和截短突变，并且此突变在白血病幼稚细胞中伴随着H3K36me3去甲基化酶功能的丧失这些资料表明在白血病的发展过程中SETD2突变可以作为肿瘤抑制基因将MLL AF9敲入的骨髓细胞转染SETD2 shRNA，结果导致SETD2表达下降和H3K36甲基化特别是在小鼠骨髓移植实验中SETD2基因敲除将大大促进MLL-AF9白血病的发展研究表明SETD2可以作为一种新的白血病肿瘤抑制基因，不同的组蛋白修饰酶MLL及SETD2的功能丧失能够协同促进人类白血病的发展美国洛杉矶南加州大学学者对23例治疗相关AML(t-AML)和24例初发AML进行NGS分析对比，结果发现有22%的t-AML发生MLL基因重排，其他的平衡易位占22%，三体占22%，正常染色体核型占31%，有1例复杂染色体核型在t-AML中最常见的突变基因是TET2，突变率为35%，而且更加有趣的是，与在初发AML中[0(0/200)，P=0．01]相比，ABC转运蛋白基因ABCG2的错义突变在t-AML中[8．7%(2/23)]更常见。

ABCG2(也称为乳腺癌耐药蛋白)在化疗耐受中发挥作用ABCG2是一种关键的药物转运体，其在造血干细胞中高表达2 NGS技术引领AML诊断、分类和预后评价新进展AML的诊断、分类和预后评价一直依赖于形态学、细胞遗传学检测但对于正常核型的AML，诊断的准确率很低随着分子生物学技术的进展，证实正常核型的AML中存在NPM1、FLT3和CEBPA突变亚型，这类AML患者接受同种异体干细胞移植有效然而，大量的AML患者仍缺乏特异的分子标志物近年来应用NGS技术发现在正常核型的AML患者中存在越来越多的体细胞突变，如TET2突变、ASXLI突变、IDH1和IDH2突变、DNMT3A突变和PHF6突变这些新发现的基因异常已被证明与AML的不良预后有关本届大会德国学者首次应用NGS技术整合31种髓系白血病相关基因用于自血病的常规诊断每种基因的检测区域是完全编码区或研究热点区域，共设计1375个扩增子，平均长度是175 bp，总长度是140．35 kb他们检测了49例髓系白血病患者的骨髓，发现47例存在突变，每例患者发生1～7个突变，31个基因中28个存在突变，突变数为146最常见的突变基因分别是RUNX1(14/49)、DNMT3A(14/49)、StlSF2(11/49)、ASXL1(9/49)和TET2(9/49)。

更重要的是很多患者(39/49)的基因突变与总生存(OS)期短相关，如AML中TP53、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、[DH1或TET2以及MDS中ASXL1、EZH2、ETV6、RUNX1、TP53这种检测快速、微量、准确，可以很好地指导临床治疗和预后评价3 AML的预后评价进人微小残留病(MRD)时代MRD检测已经被常规用于评价ALL的预后和疗效但由于相当一部分AML没有分子标志物，或有分子标志物但表达不稳定，MRD检测还没有被用于AML的预后和疗效评价近年来，随着NGS技术的应用，发现了越来越多的分子标志物，使MltD成为AML预后和疗效评价的有效指标本届年会有很多相关报道异基因造血干细胞移植前CR 的AML患者可被检测到MRD，与移植后较高的复发率、较短的无病生存期(DFS)和OS相关对于CR 的患者MRD与疗效的关系研究较少，美国西雅图华盛顿大学研究团队利用多参数流式细胞术(MFC)定量检测了需进行清髓异基因造血干细胞移植的AML患者(183例cR 和70例CR2)的MRD结果表明，36例(19.7%)Cll 患者和18例(25．7%)CR 患者MFC诊断为MRD阳性，对于MRD阳性的CR1和CR2患者，异常幼稚细胞中位数分别为0．29%和0．41%。

在Ct1患者中，MRD阴性和MRD阳性患者3年OS率分别为73%和27%；在CR，患者中，MRD阴性和MRD阳性患者3年OS率分别7l%和47%CR1 患者复发率分别为21%和59%，CR2患者分别为20%和68%MRD阳性患者死亡的风险是MRD阴性患者的3．27倍，复发的风险也相应地提高5．46倍MRD与CR1患者治疗结果的关系和MRD与CR2患者治疗结果的关系相似MRD阴性患者在CR1或CR2后接受清髓性造血干细胞移植都具有极好的治疗效果与MRD阴性患者相比，即使有极少量MRD的患者预后都不好，MRD(>1%)水平越高，患者疗效越差已有研究表明监测MRD水平能够为AML提供非常有价值的信息，如预后判断和治疗方案等多种分子标志已经被用于MRD水平检测，然而仍有大量AML患者缺少分子标志德国学者报道AML中RUNX1突变检测可以被用于AML的MRD检测他们采用新一代深度测序检测了375例女性AML患者和439例男性AML患者其中50．5%(411/814)患者具有正常核型结果表明，25．9%患者具有RUNX1突变他们根据突变水平将低于3．92%的MRD设定为一组(78例)，高于3．92%的MRD设定为另一组(25例)，两组无事件生存(EFS)率(21．4比5．7月，P<0．001)和2年OS率(73．3%比66．1%，P=0．016)具有明显区别。

稳定性研究表明，57例初诊时RUNX1突变阳性患者，46例在复发时仍可被检测到，只有2例(3．5%)患者复发时没有被检测到初诊时的突变尤为重要的是，在7例(12．3%)患者中检测到与初诊时不同的新RUNX!突变法国学者利用RQ-PCR检测wT1表达和NPM1突变特异性，评估ALFA0701试验中不同疗效患者的Mil1)及预后以及GO对MRD反应性的影响在278例初诊AML患者中，共有77例患者具有NPM1突变(对照组35例，CO组42例)，178例为WT1阳性患者(对照组87例，GO组90例)NPMlmut<0．1%和WT1转录本

具有KIT突变患者的复发率甚至高达70%，生存率更低一旦复发治疗效果极差，即使接受异基因造血干细胞移植也同样如此因此，快速地鉴定出复发高危患者并提前对他们进行更积极的治疗(如造血干细胞移植)，可能降低复发率并延长患者的生存期北京大学人民医院黄晓军教授带领的团队通过应用定量PCR对RUNX1/RUNX1T1转录本的检测来评估MRD水平，对137例t(8；21)AML患者进行风险评估和导向治疗，69例患者接受了风险导向治疗，47例患者接受了非风险导向治疗随访36个月的结果发现，风险导向治疗和非风险导向治疗的5年CIR分别为15．0%和57．5%(P<0．000I)，DFS率分别为74．7%和37．1%(P<0．0001)，OS率分别为82．7%和49．8%(P=0．002)说明MRD评估和风险导向治疗对患者的预后意义重大4 AML靶向治疗新进展浙江大学第一附属医院金洁教授报告了以陈赛娟院士牵头，17家中国医院血液科参加的以高三尖杉酯碱为主的化疗方案与其他化疗方案比较治疗初发AML的研究结果这是中国学者第一次报告治疗AML的多中心随机分组的Ⅲ期临床试验结果以高三尖杉酯碱为主要组成成分进行诱导化疗已被广泛应用在中国AML患者的治疗中，具体表现为提高CR率与延长OS。

此项研究的目的是进一步评价其在初发AML患者治疗中的有效性与安全性结果表明，将620例患者随机分配到HAA组(207例)、HAD组(206例)与DA组(207例)HAA与HAD治疗组和DA组比较，HAA组患者CR率显著高于DA组(75．0%比61．9%，P=0．005)，HAA或HAD组患者与DA组患者相比不良反应发生率相似，但诱导治疗死亡的发生率也显著增高(5．8%比1．0%，P=0．007；6．6%比1．0%，P=0．003)与DA组比较，HAA组患者的3年EFS率高(35．4%比23．1%，P=0．002)，HAD组患者的3年EFS率与DA组患者差距不大(32．5%比23．3%，P=0．078)HAA或HAD组与DA组相比，患者OS与无复发生存(RFS)无明显差别但是HAA组与DA组相比，患者的O。