玉门市卫生局关于全市医疗机构综合监督.doc

玉门市卫生局关于全市医疗机构综合监督检查工作情况通报市属及驻玉各医疗卫生单位：为贯彻落实甘肃省卫生厅《关于委托卫生监督机构对医疗机构开展综合监督检查的通 知》精神，进一步规范医疗机构执业行为，强化依法执业，落实各项规章制度，玉门市卫生 局委托卫生监督所依据《传染病防治法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护 士条例》等法律法规，于4月19日至5月n日对全市医疗机构开展了综合监督检查，重点 对辖区内的二级医疗机构进行监督检查检查采用查阅资料文件、查看现场、随机抽查、提 问、个别交流等形式进行现将检查情况通报如下：一、 基本情况全市共有各级各类医疗卫生机构108个，其中，城市设立32个，即：1家县级综合医 院、1家中医医院、2个社区卫生服务中心、8个社区卫生服务站、17家个体诊所及妇幼保 健站、疾控中心、卫生监督所各1家；农村设立72家，包括12所乡镇卫生院和60个村卫 生室同时设4家农垦团场职工医院二、 综合监督检查情况此次监督检查医疗机构共108家，其中承担公共卫生服务的医疗机构有玉门市第一人民 医院、玉门市中医院、12家乡镇卫生院和60个村卫生室及4家农垦团场职工医院一）公共卫生开展情况1. 组织管理除农垦建筑公司职工医院未设立公共卫生科以外，其他医疗机构均设有公共卫生科，有 经考核合格的专兼职人员，办公设备配备齐全。

2. 疾病统计疾病谱的排序15家医院能够开展疾病统计工作，并全都开展了疾病谱的排序分析工作3. 传染病诊疗管理18家医院都有疫情报告制度、科室和人员，疫情报告工作落实到位，医院进出口及挂 号处传染病预检分诊标识明显，专设了发热、肠道和传染病门诊4. 免疫预防18家医院均承担预防接种工作，建立了预防接种门诊，都持有预防接种许可证，工作 人员均持有卫生行政和县级以上疾控中心培训合格证和执业证疫苗管理、领取、接种符合 要求对重大传染病、结核病、艾滋病、鼠疫等传染病大部分医院都实行了专病管理，特别 是结核病建立起完整的转诊、治疗体系5. 医院感染预防控制16家医院建立感染管理工作制度，自行或与疾控机构合作，开展消毒、灭菌效果检测， 消毒药械有查验制度柳河乡卫生院所辖的村卫生室有4家至今未配紫外线消毒灯，清泉乡 卫生院有2家村卫生室未配备紫外线消毒灯，花海镇中心卫生院所辖的先进村卫生室及赤金 镇西湖村卫生室至今未通上居民用电，更谈不上紫外线消毒灯的安装6. 职业病管理与放射安全防护全市职业病健康体检未能开展，没有一家县级医疗机构取得健康体检资质大多数医院 对放射工作人员进行健康教育培训和健康检查，部分建立了健康档案，少数医院进行了防护 和状态检测。

7. 突发公共卫生事件管理17家医院均制定了突发公共卫生预案，发现疑似传染病疫情暴发、流行及不明原因疾 病时能够进行网络直报，能够配合疾控机构开展传染病等突发公共卫生事件的调查处理二） 健康咨询：检查的17家医院有14家按省卫生厅《关于在医疗机构设立健康咨询门诊的通知》要求, 独立设置了健康咨询门诊，有专职人员，未设立健康咨询门诊的有兼职医生做咨询工作所 检查的医院从常见病诊治、疾病预防、生活习惯养成、心理健康等方面向群众提供了健康咨 询及服务三） 医疗服务质量管理1. 四个排队在医疗机构“四个排队”中，12家有抗菌素使用量排队、药品使用量排队和住院自费 比例排队，分析工作开展参差不齐2. 单病种限价及违反技术规程责任追究制度检查的10家医院除7家没有单病种限价制度外，其他医院均有3. 医疗安全，医、药师查房及处方权制度17家医院都有医疗质量安全月分析制度，9家医院有院长、科主任、医师查房制度，8 家医院有药师查房制度处方权管理方面，17家医院都制定了处方管理权监护、限制、取 消制度4. 中医药发展17家医院有13家医院设立了中医科，8家医院建立了中医师查房制度，开展了西医科 室邀请中医师查房的工作，全部开展了 “西学中”活动。

四）医疗机构依法执业方面1. 全市所检查的108家医院均持有有效的《医疗机构执业许可证》所检查的医院均未 超范围开展诊疗活动，没有发现将科室、房屋承包、出租的情况放射诊疗许可证只有第一 人民医院、中医院、饮马职工医院进行了年审，其余医疗机构均未按期进行年审2. 医务人员持证情况抽查执业医师54人，有2人执业地点与注册的执业地点不符 抽查护士 72人，有3人执业地点与注册的执业地点不符五）医疗机构临床用血对玉门市第一人民医院临床用血进行了检查，一医院建立了检验科，血液检验工作制度 健全，有血液专储冰箱，血液均来自酒泉市中心血站抽查3份输血病历，临床科室用血能 按《医疗 机构临床用血管理办法（试行）》开展病人输血前的五项检查、 向病人及家属告知有关事项，实施双签字六） 医疗广告及医疗美容未发现各医疗机构发布违法违规医疗广告的行为，未开展医学美容技术服务活动七） 院务公开所检查的医院均建立了院务公开组织机构、制度建设齐全，根据所涉及的内容，采用不 同的方式，利用宣传栏、职工代表大会、室内挂牌等，向社会、职工、病人公开院务情况 有些医院还专门设立了医疗纠纷接待和调解办公室，积极构建和谐的医患关系。

A）医疗废物的处理由于我市无医疗废弃物集中处置机构，大部分医疗机构修建了医疗废物集中处理焚烧 炉，有专兼职人员负责，并建立了医疗废弃物分类收集、暂存、交接登记制度，医疗废弃物 登记记录齐全三、存在的问题（一） 由于无统一的统计、分析标准，医院开展疾病统计与疾病谱排序进展工作情况不 一，疾病谱排序和分析对临床指导不够二） 全市没有一家二级以上医院取得职业病健康体检资质,职业病依法上报工作空缺o（三） 医疗服务质量管理“四排队”没有具体规范和标准，各医院开展此项工作有一定的难度四）《医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度》落实迟缓，对医护人员执业行为 的记分都没有开展五）医疗废物处理不规范（1） 部分医疗卫生机构不能严格按照《医疗废物分类目录》分类，损伤性医疗废物与 感染性医疗废物混放，如破碎的玻璃安甑与使用后的一次性注射器、棉签、甚至生活垃圾等 在同一容器中存放；（2） 部分医疗卫生机构医疗废物的包装物或者容器外表面没有警示标识和中文标签；（4）有些单位医疗废物的消毒毁形处理不规范，医疗废物暂存时间超过2天六） 部分乡镇卫生院存在急救药品配备不全和过期现象七） 所检查的医疗机构都未落实放射工作人员个人计量剂监测工作。

二 0—0 年六月 1-4:11屯溪区医疗机构综合执法检查情况通报各医疗机构：为进一步加强区属各医疗机构传染病防控和消毒管理工作，规范依法执业行为，有效预防和 控制传染病流行和医疗事故的发生，近期，区卫生局组织卫生执法人员对区属各医疗机构开 展了 一次综合执法检查，现将检查情况通报如下：一、 检查情况此次共检查各级各类医疗结构58家（除1家诊所停业、1家医生外出，其余56家均正常开 诊），重点检查各医疗机构传染病防控、依法执业、医疗制度的建立及执行、消毒管理和院 感控制、医疗文书规范化书写、记录和医技人员的培训情况等检查结果表明，各医疗机构的医疗安全意识、院感控制和消毒管理都得到进一步加强主要 表现在：一是各医疗机构均持有效《执业许可证》并按核准的科目开展诊疗活动，各项医疗 制度上墙并认真执行；二是各镇卫生院都设置预检分诊台并有醒目标志，各医疗机构都按规 定对手足口病实行及时转诊，没有截留现象；二是各镇卫生院开展了手足口病等肠道传染病 防治知识全员培训并对辖区内乡村医生进行培训；四是绝大多数医疗机构对购进一次性注射 器、输液器等索取了有关资料，大多数医疗机构使用的消毒剂都能定期进行更换并标示；五 是大部分医疗机构都使用统一规范的医疗文书，按要求规范书写；六是大部分医疗机构都严 格按照规定处理医疗废弃物并进行规范登记;七是多数医疗机构能按照传染病防治法要求及 时进行传染病登记和报告。

各项工作开展比较规范的有：阳湖镇卫生院、戴震路社区卫生服 务站、跃进社区卫生服务站、侨康门诊部、友好门诊部、滕氏门诊部、南溪南卫生室二、 存在问题在检查中，发现一些共性问题，主要表现在：一是未使用统一规范医疗处方，或医疗处方上 药品名、用法和剂量书写不够规范，门诊II志、消毒灭菌等记录登记不及时，个别诊所存在 虚假登记行为；二是部分诊所、村卫生室药房内有过期药品，甚至是过期急救药品；三是不 少医疗机构一次性医疗器械使用后没有及时进行无害化处理就直接销毁；四是使用的消毒剂 和消毒器械均未索取厂家卫生许可证和卫生部许可批件;五是部分医疗机构对发现的传染病 未及时进行传染病登记，“零”登记情况较普遍同时还存在有个别社区卫生服务站未按规 定设置手足口病预检分诊台，没有醒目标志，少数机构使用无资质人员开展执业活动，个别 机构变更执业地点未提交变更申请擅自开展诊疗活动等问题针对检查中发现的问题，卫生 执法人员现场出具了卫生监督意见书并要求限期整改到位三、 工作要求一是要按照此次综合执法检查中提出的监督意见，迅速在规定时间内逐一整改、落实到位 同时加强对卫生法律法规的学习，提高依法依规执业意识二是要加强传染病防控知识和消毒技术培训工作，完善疫情报告、门诊日志和传染病登记， 杜绝疫情不报和漏报行为；完善消毒隔离制度，按规定开展日常消毒灭菌和登记工作，使用 的消毒剂和消毒器械必须索取厂家卫生许可证和卫生部许可批件，证件不齐或过期的不能使 用。

三是严格按照《病例书写规范》、《处方管办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》规定， 进一步提高医疗文书书写质量，合理诊治，合理用药，履行告知义务，确保用药安全，防范 医疗纠纷的发生四、 下一步措施我局将加大医政执法力度，增加监督检查频次，定期或不定期对各医疗机构的整改情况进行 “回头看”和跟踪督查对少数医疗机构屡教不改，无视卫生法律法规，《医疗机构执业许 可证》到期不校验、未经许可变更执业地点、聘用非卫生技术人员、超范围开展诊疗活动等 违法违规行为，将依据相关法律法规给予行政处罚，对处罚后仍不能引以为戒的，将吊销其 《医疗机构执业许可证》同时，我局还将加强药械管理工作，对医疗机构中使用的来源于 非正规渠道的药品和器械，一经查实，将依法予以严处。