医院医嘱沟通制度.docx

医院医嘱沟通制度（一）常规医嘱沟通1. 医嘱下达和执行是医师与护士常见的沟通形式，为保证患者安全，医院建立医师和护士有效沟通制度医嘱由获得医院处方权的执业医师在其授权范围内开具，经核查确认无误后方可下达，将医嘱信息发送至护士工作站未取得医院处方权的医师严禁下达或修改医嘱没有医院处方权的医师可在具备下达医嘱资质的带教医师指导下开具医嘱，医嘱经带教医师审核签名后方可下达医嘱所产生的法律责任由带教医师承担进修医师严格授权程序，限定权限执行时间2. 医生工作站严格落实“一人一码”制，医师应妥善保存个人登录口令和密码不得冒用他人登录系统下达医嘱医师应在每日上午9:30前下达长期医嘱特殊情况，超过9:30下达长期医嘱时，医师应告知当日主班护士，确保医嘱及时处理和执行根据患者病情需要医师可随时下达临时医嘱临时医嘱下达后，医师应告知当班护士，提醒护士及时处理和执行3. 当日医嘱由2人校对无误后方可执行主班护士上午11:00前打印当天长期医嘱执行单；中午班护士查对当日上午医嘱；小夜班护士负责查对当日白天医嘱；大夜班护士负责查对全天医嘱，并检查全天医嘱执行情况；日主班护士负责查对大小夜班医嘱护士长每日检查前一日医嘱处理查对情况并签名；每周组织医嘱总查对1次，将病历中医嘱记录单与医嘱执行单进行核对4. 护士查对医嘱发现错误或有疑问时，应及时与下达医嘱的医师沟通，经医师确认无误后方可执行。

5. 医师在开具急诊化验申请单时，于醒目位置注明“急”，并亲白将急诊化验申请单交护士执行由检验科到病房采集标本或是医师操作采集标本的检验项目，采集标本技师或医师应严格执行查对制度，核准患者、医嘱内容和标本，并于标本采集完成后在医嘱本上记录医嘱执行时间并签字医师通过医学影像传输系统（PACS预约或填写检查申请单，交当日主班护士预约主班护士根据检查预约时间和特殊准备要求，通知医师按时下达相应特殊准备临时医嘱，并保存预约回执单其他检查项目，实施当日由医师在医生工作站中下达并生成检查医嘱6. 当检查、治疗或处置须使用药物时，在开具医嘱时同时下达药物医嘱，写明所用药物名称、剂量和用药途径药物医嘱执行时，严格核对，核准患者、药物名称、剂量和用药途径后执行临床须行急诊检验、检查时，医师按规定程序来不及或遇信息系统故障或设备故障无法打印申请单时，可先手工开具检查、检验申请单，严格查对后执行，申请实施后应将手工申请单信息正确补录入信息系统尚未执行医嘱，发现医嘱错误或因患者病情变化须修改或撤销已下达医嘱时，医师应停止原医嘱，另行下达新医嘱对尚未生成医嘱记录单和执行单的医嘱，医师在生成医嘱本上用红笔签“作废”字样并签全名及时间后另行下达新医嘱，护士在护士工作站做相应“作废”处理。

拟行手术、特殊检查或操作医嘱部分已执行，另一部分因故须取消时，医师在工作站上作废尚未执行的医嘱，用红笔在医嘱本未执行医嘱部分写“作废”字样，标明“作废”时间并签名7. 医疗管理部门定期对医嘱制度执行情况进行监督检查医嘱下达错误，由下达医嘱的医师负责，护士执行医嘱发生错误，由执行护士负责，按照医院绩效管理规定实施考核医嘱下达和执行发生错误，按照差错、事故有关规定定性和处罚使用医嘱本的医院，每日主班护士将前一日医嘱按时间先后排序并装订，每月医嘱在下月第一日由主班护士顺序装订检查医嘱本保存3年备查保存期满后由各科室送至病案室或相关专职部门集中销毁二）口头医嘱沟通1. 在临床工作中，口头医嘱仅限于即刻书面医嘱或电子医嘱无法实现的紧急情况下下达特殊情况，如术者在手术台上进行无菌操作不能下达医嘱时，可由术者口述医嘱内容由助手协助下达书面医嘱或电子医嘱医嘱应经助手复述术者确认无误后方可正式下达2. 抢救现场应由职称最高或年资最高的医师主持，抢救急需时，由其下达口头医嘱，护士是口头医嘱的直接执行者，执行医嘱前应清晰复述口头医嘱内容2遍以上，经2次确认后方可执行现场如有第三人在场，确认听到同样的口头医嘱后，记录下来作为口头医嘱凭证，以备核查。

护士复述口头医嘱内容应包括患者姓名出生日期、药物名称、剂量、用药途径等3. 护士执行口头医嘱后，应保存使用过的注射液体瓶、安甑，以备核对现场记录或补记口头医嘱时，应在记录单上清晰、准确记录执行口头医嘱的时间药物名称、剂量、用药途径，下达口头医嘱医师和执行护士确认后签字，妥善保存4. 口头医嘱补录人信息系统时，医嘱下达和执行时间应为抢救时口头医嘱实际下达和执行时间。