2016年护理不良事件年度分析报告.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,3,重点内容,2015年护理不良事件汇总分析,1,2,院内外典型护理不良事件案例分享,患者安全国内外现状,护理安全常见问题及防范措施,4,一、患者安,全国内外现,状,患者,安,安全,的,的国,际,际趋,势,势,美国,据美,国,国哈,佛,佛大,学,学研,究,究发,现,现：,4%,的住,院,院患,者,者遭,受,受某,种,种不,良,良事,件,件的,伤,伤害,美国医院护理不良事件相关数据,资料分享丨美国医院护理不良事件相关数据1.html,每年,约,约,44,000,98,000,的美,国,国人,因,因为,医,医疗,行,行为,死,死亡,十大,死,死因,第,第,8,位,(,高于,乳,乳癌,交通,事,事故,艾滋,病,病,),国家,花,花费,:290,380,亿美,元,元,/,年,平均,每,每件,不,不良,事,事件,的,的发,生,生，,都,都会,增,增加6-9个,住,住院,日,日,患者,安,安全,的,的国,际,际趋,势,势,美国,欧盟,联,联合,会,会：,每,每年8%,12%,住,住院,患,患者,由,由于,院,院方,原,原因,受,受到,伤,伤害,。

澳洲,的,的医,疗,疗质,量,量专,题,题调,查,查委,员,员会,：,：每10,个,个患,者,者中,就,就有,一,一个,遭,遭受,可,可预,防,防的,伤,伤害,以,以及,造,造成,与,与医,疗,疗护,理,理相,关,关的,不,不良,后,后果,患,者,者,安,安,全,全,的,的,国,国,际,际,趋,趋,势,势,患,者,者,安,安,全,全,国,内,内,关,关,注,注,2006,年国际护士节主题,卫生部医院管理年核心内容,2009,年卫生部医院管理年,保证安全的护士配置，,保障患者的生命安全,保障医疗安全,患者安全目标,2,015,年,中,中,国,国,医,医,院,院,协,协,会,会,患,者,者,十,十,大,大,安,安,全,全,目,目,标,标,二、,2015,年护理不良事件汇总分析,近,三,三,年,年,护,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,对,对,比,比,分,分,析,析,事件名称,上报例数,跌倒,/,坠床,17,管路滑脱,14,输液,/,输血反应,11,用药错误,8,非难免压疮,6,锐器伤,4,医疗材料故障,3,投诉,2,烫伤,2,患者身份,(,部位）识别错误,3,输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎）,2,其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液瓶掉落、漏测血糖）,5,合 计,77,2015,年,护,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,汇,汇,总,总,2015,年,年,护,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,分,分,类,类,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,分,分,级,级,统,统,计,计,图,图,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,科,科,室,室,分,分,布,布,统,统,计,计,图,图,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,科,科,室,室,分,分,布,布,统,统,计,计,图,图,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,各,各,月,月,上,上,报,报,情,情,况,况,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,发,发,生,生,时,时,段,段,分,分,布,布,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,发,发,生,生,人,人,群,群,分,分,布,布,2015,年,护,理,理,不,不,良,良,事,事,件,件,柏,柏,拉,拉,图,图,从上,图,图显,示,示发,生,生率,居,居前,位,位的,是,是：,跌倒,/,坠床,管路,滑,滑脱,输液,/,输血,反,反应,2015,年跌,倒,倒,/,坠床,原,原因,分,分析,2015,年跌,倒,倒,/,坠床,改,改进,措,措施,三、院内外典型护理不良事件案例,分享,案例,发生,在,在我,们,们身,边,边的,事,事,案例,一,一：,投,投诉,当班,护,护士,于,于13:10,巡,巡视,病,病房,时,时，,发,发现3床,病,病员,付,付,*,右手,背,背静,脉,脉输,液,液处,肿,肿胀,（,（约1cm1.5cm）,，,，查,看,看病,员,员输,入,入是,蔗,蔗糖,铁,铁组,余,余液20ml,，,，立,即,即停,止,止输,液,液，,告,告知,病,病员,蔗糖,铁,铁渗,漏,漏易,引,引起,组,组织,坏,坏死,，建,议,议拔,出,出输,液,液针,头,头休,息,息片,刻,刻后,再,再输,余,余液,，,，并,告,告知,病,病员,肿,肿胀,部,部位,凃,凃抹,多,多磺,酸,酸粘,多,多糖,乳,乳膏,效,效果,好,好，,立,立即,报,报告,值,值班,医,医生,，,，于13:39开,医,医嘱,多,多磺,酸,酸粘,多,多糖,乳,乳膏,，,，于13:42通,知,知3,床,床病,员,员家,属,属去,药,药房,自行,取,取药,。

病,员,员在,病,病房,情,情绪,很,很激,动,动，,且,且大,哭,哭大,闹,闹并,投,投诉,到,到行,风,风办,投诉,原,原因,分,分析,案例,案例,一,一：,香,香港,护,护士,忘,忘开,呼,呼吸,机,机事,故,故,事件,简,简介,：,一名58,岁,岁病,人,人因,败,败血,病,病休,克,克入,住,住玛,嘉,嘉烈,医,医院,，,，其,间,间因,病,病情,转,转差,转,转送,深,深切,治,治疗,部,部，,并,并需,以,以呼,吸,吸机,协,协助,呼,呼吸,，,，但,一,一名,护,护士,关,关机,调,调整,呼,呼吸,机,机配,件,件后,，,，竟,忘,忘记,为,为病,人,人重,开,开呼,吸,吸机,，,，病,人,人一,分,分钟,后,后被,发,发现,心,心跳,停,停顿,，,，虽,然,然医,生,生已,立,立即,急,急救,，,，但,病,病人,最,最终,抢,抢救,无,无效,，,，当,天,天晚,上,上死,亡,亡案例,一,一：,香,香港,护,护士,忘,忘开,呼,呼吸,机,机事,故,故,调查,结,结果,：,：,此过,程,程中,有,有四,个,个因,素,素导,致,致事,件,件发,生,生：,护士,急,急于,协,协助,抢,抢救,，,，未,有,有注,意,意到,呼,呼吸,机,机处,于,于待,机,机模,式,式；,护士,未,未严,格,格执,行,行调,整,整呼,吸,吸机,的,的操,作,作流,程,程；,呼吸,机,机显,示,示屏,上,上的,提,提示,灯,灯被,置,置于,病,病床,旁,旁的,大,大型,洗,洗血,机,机所,遮,遮挡,；,；,事件,中,中使,用,用的,呼,呼吸,机,机没,有,有声,音,音提,示,示功,能,能，,提,提醒,医,医护,人,人员,呼,呼吸,机,机处,于,于待,机,机模,式,式。

案例,一,一：,香,香港,护,护士,忘,忘开,呼,呼吸,机,机事,故,故,改善,建,建议,：,加强,深,深切,治,治疗,部,部护,士,士对,调,调整,呼,呼吸,机,机的,训,训练,；,；,改善调整呼,吸,吸机的操作,流,流程；,确保病床附,近,近的仪器妥,善,善放置，避,免,免有可能遮,挡,挡呼吸机的,显,显示屏；,建议生产商,为,为呼吸机加,入,入声音提示,功,功能，以提,醒,醒医护人员,呼,呼吸机正处,于,于待机模式,；,；,考虑采用有,声,声音提示功,能,能的“吸气,支,支持功能模,式,式”调整呼,吸,吸机；,定期审核员,工,工严格执行,相,相关操作流,程,程案例二：遗,漏,漏的棉球,事件简介,：,一位下肢截,肢,肢的病人，,医,医生用线锯,截,截段断胫骨,后,后，骨髓腔,出,出血严重，,医,医生用一个,棉,棉球添塞住,了,了骨髓腔，,为,为的是减少,手,手术中出血,，,，然后进行,其,其他的操作,，,，各部位清,理,理完成，冲,洗,洗刀口，缝,合,合，可是他,们,们都忘记了,那,那骨髓腔内,的,的棉球，手,术,术顺利完成,，,，可是术后,患,患者一直发,烧,烧，刀口愈,合,合不良，找,不,不出来原因,，,，后来病人,去,去了上级医,院,院，重新打,开,开了刀口探,察,察，发现了,那,那个棉球，,已,已经几个月,过,过去了，一,场,场医疗事故,纠,纠纷不可避,免,免的发生了,。

教 训：,1.现在胃,肠,肠道手术中,我,我们还是使,用,用碘伏棉球,消,消毒胃肠道,切,切口残端，,一,一些耳鼻喉,科,科的手术还,使,使用纱球或,棉,棉球止血或,擦,擦拭血液2.一些医,院,院使用的棉,球,球没有清点,数,数量，只是,强,强调洗手护,士,士要督促医,生,生及时将用,了,了的棉球交,还,还护士，由,护,护士扔进污,物,物盆里而,一,一些医院要,求,求清点棉球,，,，污染的棉,球,球由巡回护,士,士在台下整,理,理后清点，,有,有效避免了,棉,棉球的遗漏,3.手术室,护,护士在手术,中,中重要的是,加,加强责任心,和,和防范意识,，,，一个办法,是,是，每次提,供,供一个消毒,棉,棉球时都用,钳,钳子夹好，,使,使用后连同,钳,钳子一起归,还,还，尽量避,免,免棉球单独,上,上台，特别,是,是体积比较,小,小的消毒棉,球,球，钳子夹,住,住比较醒目,，,，不易遗忘,同时保证,每,每次只上台,一,一个棉球，,使,使用后跟换,巡回护士,也,也要及时提,醒,醒案例二：遗,漏,漏的棉球,案例三：别,让,让一个小药,瓶,瓶成为医患,纠,纠纷的导火,索,索,事件简介,：,丽都医院儿,科,科病区，值,班,班护士芳芳,加,加药完毕准,备,备为患儿静,脉,脉穿刺。

患,儿,儿看到护士,端,端过来的治,疗,疗盘，一看,到,到针头和药,液,液就开始哭,闹,闹不止，护,士,士耐心地跟,患,患儿交流，,宝,宝妈也配合,的,的让宝宝伸,出,出小手让护,士,士选血管可,可是患儿拼,命,命挣脱，大,哭,哭大闹！护,士,士随手拿过,一,一个平时给,患,患儿穿刺后,固,固定手的小,盒,盒子，患儿,开,开始安静下,来,来，接过来,开,开始玩弄纸,盒,盒护士这,时,时拿过患儿,的,的手，扎上,止,止血带患,儿,儿又开始哭,起,起来，并在,护,护士专注于,操,操作时伸手,打,打了护士一,耳,耳光，孩子,打,打一下也没,什,什么，患儿,家,家属并未责,怪,怪患儿，反,而,而表扬自家,宝,宝宝“手麻,利,利”，护士,并,并未介意，,专,专心致力于,静,静脉输液操,作,作案例三：别,让,让一个小药,瓶,瓶成为医患,纠,纠纷的导火,索,索,事件简介,：患儿又指,着,着治疗台上,加,加药后的哌,拉,拉西林钠小,药,药瓶，嚷着,妈,妈妈去拿，,患,患儿家属二,话,话没说就从,治,治疗台上拿,了,了小瓶递给,患,患儿，护士,说,说患儿不可,以,以玩这个，,患,患儿家属说,“,“没事”，,患,患儿这时安,静,静地玩起了,小,小药瓶，护,士,士趁机为患,儿,儿进行静脉,穿,穿刺，穿刺,成,成功后护士,正,正在固定针,头,头时，忽听,患,患儿大哭，,患,患儿嘴唇被,小,小药瓶划破,了,了，鲜血直,流,流！患儿家,属,属情急之下,伸,伸手推了护,士,士一把，说,“,“没见过你,这,这么不负责,任,任的护士！,”,”护士解释,说,说当时已经,告,告知你不可,以,以玩的啊？,可,可是患儿家,属,属却说那你,为,为何不夺过,去,去不让他玩,呢,呢？我们不,懂,懂你还不懂,吗,吗？无论护,士,士怎么解释,，,，患儿家属,一,一口认定是,护,护士不负责,任,任。

护士通,知,知了儿科医,生,生，医生过,来,来处理患儿,伤,伤口，患儿,大,大哭大闹，,开,开始呕吐不,止,止案例三：别,让,让一个小药,瓶,瓶成为医患,纠,纠纷的导火,索,索,处理结果：,事情发展到,后,后来，场面失控,，,，最后家属,不,不依不饶找,到,到院领导，,让,让护士赔偿,损,损失经协,商,商解决，最,后,后院方妥协,：,：免除患儿,住,住院期间所,有,有费用护,士,士被扣除三,个,个月工资案例四：又,一,一例导致患,者,者死亡的严,重,重护理差错,！,！,事件简介：,患者女，84岁，患有,末,末期黑色素,瘤,瘤，于11,月,月1。