冠心病患者随访记录表.doc

冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7 喘憋8不能平卧 9下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／体征其 他日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天）／ ／ ／ ／心理调整 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□生活方式指导遵医行为 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7 喘憋8不能平卧 9下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／体征其 他日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天）／ ／ ／ ／心理调整 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□生活方式指导遵医行为 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7 喘憋8不能平卧 9下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／体征其 他日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天）／ ／ ／ ／心理调整 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□生活方式指导遵医行为 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7 喘憋8不能平卧 9下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／体征其 他日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天）／ ／ ／ ／心理调整 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□生活方式指导遵医行为 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7 喘憋8不能平卧 9下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／体征其 他日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天）／ ／ ／ ／心理调整 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□生活方式指导遵医行为 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7 喘憋8不能平卧 9下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／体征其 他日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天）／ ／ ／ ／心理调整 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□生活方式指导遵医行为 1良 好 2一 般 3差 □ 1良 好 2一 般 3差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1门诊 2 家庭 3 □ 1门诊 2 家庭 3 □ 1门。