基于术后焦虑情况的调研问卷.doc

基于术后焦虑情况的调研问卷亲爱的患者您好，这是你做手术的第三天，请根据您的实际情况据实填写，根据您的反馈，您的信息将得到充分的尊重，我们认真阅读并对您提供的信息保密，下面这些题目，请您仔细阅读每一条，认真填写谢谢您的配合，祝您早日康复！ 您好，感谢您参与我们的调查活动某些问题可因个人偏好选择多项，望您耐心填写我们的问卷真诚感谢您的参与！ Q1. 您的年龄？（单选题） Q2. 婚姻状况？（单选题） Q3. 您的月收入大概是？（单选题） Q4. 焦虑心境: 担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E症状极重 Q5. 紧张感、易疲劳、不能放松,情绪反应,易哭、颤抖、感到不安（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q6. 害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q7. 难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q8. 会谈时行为表现: (1)一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白; (2)生理表现:吞咽、打嗝、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。

单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.极重 Q9. 抑郁心境: 丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q10. 肌肉系统症状: 肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖（单选题） A.无症状 B. 症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q11. 感觉系统症状: 视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q12. 心血管系统症状: 心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q13. 呼吸系统症状: 胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q14. 胃肠道症状: 吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q15. 植物神经系统症状: 口干、潮红、苍白、易出汗、易起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起（单选题） A.无症状 B 症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 Q16. 认知功能: 注意力不能集中,记忆力差（单选题） A.无症状 B.症状轻 C.中等 D.症状重 E.症状极重 您的耐心回答，是我们改善的动力，本次问卷已经完成，谢谢您的支持！来给您点100个赞哦~么么哒。