黄疸病脉证并治第十五.ppt

黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五论二首论二首 脉证十四条脉证十四条 方七首方七首8/21/20241一、病因病机、分类与辨证一、病因病机、分类与辨证一、病因病机、分类与辨证一、病因病机、分类与辨证（一）湿热发黄n 【原文】 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行1）n 【提要】 本条论述湿热黄疸的发病机理n 【分析】 病机：脾色必黄，瘀热以行——如脾脏所蕴积的湿热溢入血分，行于体表，必发生黄疸8/21/20242n 【原文】 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得然黄家所得，从湿得之一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之，（8）n 【提要】 本条论述火劫而发黄的治法以及湿邪在黄疸发病中的作用 8/21/20243【分析】n病因：病因：黄疸的形成多与湿热有关火劫发黄是因火攻发汗，湿从燥化，热势增重所致n主症：主症：全身发黄，发热，心烦，口渴，气喘，胸满，腹满而热n治法：治法：通腑泄热8/21/20244（（（（二）寒湿发黄二）寒湿发黄二）寒湿发黄二）寒湿发黄n 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。

此欲作榖疸虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也3）n 【提要】 本条论述谷疸寒化的病机8/21/20245n 【分析】 病机：寒湿蕴结于脾胃 主症：全身发黄，腹满，不能饮食，饱食则烦闷，头眩，小便难8/21/20246（（（（三）分类与主症三）分类与主症三）分类与主症三）分类与主症 【原文】n 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消榖，紧则为寒，食即为满尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾风寒相搏，食榖即眩，榖气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰榖疸n 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治n 8/21/20247n心中懊●而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸2）n 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也4） 【提要】n 本条进一步指出黄疸病机、分类及主症8/21/20248 【【分分 析析】】n分类：谷疸、酒疸、女劳疸n病机： 谷疸——食谷不节，湿热蕴结脾胃 酒疸——嗜酒过度，湿热蕴结脾胃。

女劳疸——房劳过度，肾虚有热8/21/20249n主症： 谷疸—食谷即眩，胃脘痞闷，小便不通 全身发黄其中以食谷即眩征 酒疸—心中懊●而热，不能食，时吐， 小便不利， 全身发黄其中以心 中懊●而热为特征 女劳疸—额上黑，微汗出，手足心热， 薄暮加重，小腹拘急，小便自利其中以额上黑为特征8/21/202410（（四）辨湿热与寒湿发黄四）辨湿热与寒湿发黄n 【原文】 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄9） 腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家10）n 【提要】 以上两条论述湿热发黄与寒湿发黄的不同症状8/21/202411n【分析】 9条：湿热发黄 主症：全身发黄，黄色鲜明，渴欲饮 水，小便不利，脉沉 10条：寒湿发黄 主症：全身发黄，黄色晦暗，腹满， 胃中不和而不得安卧8/21/202412湿热发黄与寒湿发黄鉴别表湿热发黄与寒湿发黄鉴别表鉴别点湿热发黄寒湿发黄肤色黄色鲜明如橘子色黄色晦暗一般症状腹满或腹痛拒按，烦躁不得眠，口渴欲饮，身热心烦腹痛按之濡，躁而不烦，手足清冷畏寒，口渴不欲饮或喜热饮二便大便干结或溏而不爽，色酱黄，小便赤黄，色如浓茶大便溏薄，小便淡黄，尿臊味不重舌脉舌偏红，苔黄腻，脉滑数有力舌淡，苔白腻，脉沉迟8/21/202413 二、证二、证二、证二、证 治治治治 （一）谷 疸n 【原文】 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。

13） 茵陈蒿汤方： 茵陈蒿六两 枙子十四枚 大黄二两n 【提要】 本条论述谷疸属湿热俱盛的证治8/21/202414n分析： 寒热—营卫不和 不食—运化失职 食即头眩,心胸不安—强食助 湿热,湿热上冲 久久发黄为谷疸—郁蒸日 久，汁外溢病机：湿热蕴蒸脾胃，湿热并重n治法：清泄湿热（保肝退黄）饮食所伤湿热熏蒸 8/21/202415n方剂：茵陈蒿汤n方义： 方中用茵陈蒿清热利湿，栀子清三焦而利水道，大黄泄热通便退黄，三味合用，使瘀热湿浊从小便排泄8/21/202416 1 1 1 1．．．．治治治治 法法法法n 【原文】 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之5） 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈6）n 【提要】 以上2条论述了酒疸的症状和治法。

酒酒 疸疸8/21/202417n【分析】 变治法： 湿热在上—症见心中热，或欲吐，鼻燥， 脉浮者宜先用吐法 湿热在下—症见腹满，脉沉弦者宜先用 下法8/21/2024182 2 2 2．．．．证证证证 治治治治n 【原文】 酒黄疸，心中懊●，或热痛，枙子大黄汤主之15） 栀子大黄汤方： 栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升 n 【提要】 本条论述酒疸热盛的证治8/21/202419n病机：饮酒过度，湿热上蒸n主症：阳黄，黄色如橘 心中懊●或热痛—酒毒湿热上蒸心 胸 兼症：呕恶不能食，小便不利，便难身 热n治法：泄热除烦n方剂：栀子大黄汤n方义： 栀、豉—清心除烦—清上热 黄、枳—通便泄热—泻下实分分 析析8/21/202420枙子大黄汤与茵陈蒿汤证治鉴别表枙子大黄汤与茵陈蒿汤证治鉴别表鉴别点枙子大黄汤茵陈蒿汤证药物组成枙子、大黄(一两)、枳实、豆豉茵陈、大黄(二两)、枙子功用泄热除烦通利湿热主症心中懊●食谷即眩，腹满，小便不利病位心中、心下腹中8/21/202421( (三三三三) ) 女女女女 劳劳劳劳 疸疸疸疸n 【原文】 黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。

膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也腹满者难治硝石矾石散主之14) 硝石矾石散方： 硝石 矾石（烧）等分n 【提要】 本条论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治8/21/202422【【【【分分分分 析析析析】】】】n病机：肾虚兼挟瘀血湿热n主症： 1.黑疸—黄色晦暗，目青面黑 2.瘀血症—膀胱急，少腹满，其腹胀如 水状，大便必黑，时溏—瘀血内着 3.肾虚湿热证：日晡不发热，反恶寒， 额上黑,足下热8/21/202423n治法：消瘀化湿n方剂：硝石矾石散n方义：消瘀化湿的功能，硝石即火硝， 能入血分消瘀活血，矾石入气分 化湿利水，大麦粥汁调服，以保 养胃气8/21/202424（（（（四）黄四）黄四）黄四）黄 疸疸疸疸 1 1．．热盛里实热盛里实n 【原文】 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤19） 大黄硝石汤方： 大黄 黄柏 硝石各四两 枙子十五枚n 【提要】 本条论述黄疸病热盛里实的证治。

8/21/202425【【【【分分分分 析析析析】】】】n病机：湿热熏蒸，热盛里实n主症： 热盛—阳黄，鲜明如橘，小便不利而 赤，自汗，发热心烦口渴 里实—腹满疼痛拒按，大便秘结，舌 苔黄脉沉实n治法：通腑泻热，利湿退黄n方剂：大黄硝石汤8/21/202426n方义： 方中以栀子、黄柏清里泄热、大黄、硝石攻下瘀热，全方共奏清热通便，利湿除黄之功n鉴别： 茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均治湿热黄疸其病位偏上，热重于湿者，宜用栀子大黄汤；湿热俱盛，病在中焦者，宜用茵陈蒿汤；病情急重，里热成实，病位偏于中下者，宜用大黄硝石汤8/21/2024272 2 2 2．．．．湿重于热湿重于热湿重于热湿重于热u 【原文】 黄疸病，茵陈五苓散主之18） 茵陈五苓散方： 茵陈蒿末十分 五苓散五分u 【提要】 本条论述湿重于热的黄疸治法8/21/202428u【分析】n病机：黄疸湿热蕴结，湿重于热n主症：形寒发热，食欲减退，小便短少 或不利，苔腻不渴n治法：利湿退黄n方剂：茵陈五苓散。

n方义：方中以五苓散化气行水；茵陈清利湿热，可知本条是指湿重而内热不甚的黄疸8/21/202429湿热发黄四汤证鉴别表湿热发黄四汤证鉴别表鉴别表 茵陈五苓散证茵陈蒿汤证枙子大黄汤证大黄硝石汤证证型湿重于热 湿热并重热重于湿热盛里实主证黄色鲜明，小便不利，纳呆，苔白腻脉浮缓黄色鲜明，寒热不食，食即头眩，心胸不安，小便不利黄色鲜明，心中懊憹热痛，足下热，小便赤黄，大便干黄色鲜明，腹满便结，小便短赤治法利湿退黄 清利湿热退黄泄热除烦通腑泄热退黄8/21/202430（（（（五）黄疸兼证、变证五）黄疸兼证、变证五）黄疸兼证、变证五）黄疸兼证、变证 1.1.兼表虚证兼表虚证u 【原文】 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之方见水气病中16）u 【提要】 本条论述黄疸的正治法，并提出黄疸兼表虚的证治8/21/202431u【分析】n病机：湿邪郁表，营卫不和n主症：身黄，发热恶寒，脉浮自汗n治法：解表祛邪，调和营卫n方剂：桂枝加黄芪汤n方义：方中桂枝调和营卫以解表； 黄芪扶正祛邪以祛湿8/21/202432 2.2.2.2.兼少阳证兼少阳证兼少阳证兼少阳证p 【原文】 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。

必小柴胡汤，方见呕吐中21）p 【提要】 本条论述黄疸兼少阳证的证治8/21/202433p【分析】n病机：少阳邪热犯胃n主症：身黄，腹痛，呕吐，往来寒热， 胸胁苦满n治法：和解少阳，或兼通腑实n方剂：小柴胡汤或大柴胡汤n方义：往来寒热，胸胁苦满，腹痛而 呕，但属邪在少阳，治宜和 解少阳，方用小柴胡汤8/21/2024343.3.3.3.兼燥结血瘀证兼燥结血瘀证兼燥结血瘀证兼燥结血瘀证Ø 【原文】 诸黄，猪膏发煎主之17） 猪膏发煎方： 猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚Ø 【提要】 本条论述胃肠燥结血瘀的黄疸证治8/21/202435Ø【分析】n病机：病机：黄疸日久，湿热已去，胃肠燥 结，津枯失荣n主症：主症：肌肤萎黄不华，少腹微满，大 便秘结，小便不利n治法：治法：补虚润燥，化瘀通便n方剂：方剂：猪膏发煎n方义：方义： 猪膏——润肠通便 乱发如鸡子——活血祛瘀8/21/2024364. 4.误治成哕误治成哕误治成哕误治成哕l 【原文】 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。

哕者，小半夏汤主之方见痰饮中20）l 【提要】 本条指出黄疸误治变哕的治法8/21/202437l【分析】n病机：误治伤阳，胃气上逆n主症：（苦寒伤脾胃，胃失和降）哕逆n治法：温胃止哕n方剂：小半夏汤n方义：小半夏汤以温胃化饮，降逆止哕， 待哕逆止，再辨证论治8/21/202438（（（（六）虚六）虚六）虚六）虚 黄黄黄黄u 【原文】 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤方见虚劳中22）u 【提要】 本条论述虚黄的证治u 【分析】 病机：脾胃虚弱，气血亏虚，不能外荣 主症：皮肤发黄而无光泽，伴见气短懒 言，身体倦怠，食少便溏，舌淡苔薄8/21/202439三、三、转归与预后转归与预后转归与预后转归与预后n 【原文】 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮虽黑微黄，故知之7）n 【提要】 本条论述酒疸误下变为黑疸的证候n 【原文】 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治11）n 【提要】 本条是论述黄疸病的预后8/21/202440u 【原文】 疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。

发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也12）u 【提要】 本条再论黄疸病的预后u 【原文】 附方： 瓜蒂汤：治诸黄方见喝病中 《千金》麻黄醇酒汤：治黄疸 麻黄三两8/21/202441 湿热发黄 寒湿发黄分类 食谷即眩，小便不通，身体黄 (湿热)(2) 食难用饱，饱则发烦头眩，小便 必难(寒湿)(3)病因病机1.谷疸8/21/202442 心中懊●而热，不能食，时欲吐 （2）2.酒疸 小便不利，心中热，足下热（4） (热盛) 或无热，靖言了了，腹满欲吐， 鼻燥(5)3.女劳疸—额上黑，微汗出，手足中热， 薄暮即发，膀胱急，小便自利 （肾虚）（2）8/21/202443 谷疸谷疸—寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄 —茵陈蒿汤—清泄湿热（13） 酒黄疸者—其脉浮者，先吐之； 治法 沉弦者，先下之（5） 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈（6） 证治—心中懊●或热痛—枙子大黄汤—清热泄实 （15） 女劳疸女劳疸—黄家，日晡所发热，而反恶寒，膀胱急，少腹 满，身尽黄，额上黑，足下热，腹胀如水状， 大便必黑，时溏---硝石矾石散—除湿祛瘀(14) 酒疸酒疸小 结8/21/202444复复复复 习习习习 题题题题n1.如何理解“脾色必黄，瘀热以行”？n2.茵陈五苓散、茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤证治异同。

8/21/202445模拟试题模拟试题n（一）选择题n1. A型题n(1)黄疸热盛里实者，治用：nA．茵陈蒿汤 B．栀子大黄汤 C． 硝石矾石散 nD．大黄甘草汤 E．大黄硝石汤n(2)黄疽腹满，小便不利而赤，自汗出的病机是：nA．湿热蕴蒸 B．里热内盛 C．表虚里实nD．表和里实 E．燥屎内结n(3)黄疸的正治法是： n A．发汗 B．利小便 C．攻下 nD．和解少阳 E．清泄肝胆n(4)湿热发黄与虚黄的主要鉴别点是：n A．黄色鲜明或晦暗 B．腹满不满 C．有无发热nD．小便利与不利 E．有无便溏8/21/202446n(5)黄疸病中最常见的病机是：n A．湿郁发黄 B．寒湿发黄 C．湿热发黄n D．肾虚发黄 E．中虚发黄n (6)黄疸，寒热不食，食即头眩，心胸不安者是为：n A．酒疸 B．谷疸 C．女劳疽 n D．黑疸 E．虚黄n(7)酒黄疸，心中懊侬或热痛，治用：n A．硝石矾石散 B．栀子大黄汤 C．小柴胡汤n D．桂枝加黄芪汤 E．大黄硝石汤n(8)栀子大黄汤的组成中，不应有：n A．栀子 B．大黄 C．枳实n D．豆豉 E．茵陈n(9)酒疸误下变黑疸的病机是：n A．湿热内蕴 B．湿热化燥 C．寒湿内结 n D．湿热挟瘀 E．湿热兼虚n(10)阳明病食难用饱，腹满，小便自利，身黄脉迟者是属：n A．阴虚发黄 B．湿热发黄 D．火劫发黄 n D．寒湿发黄 E．脾虚发黄8/21/202447n2．B型题n A．茵陈蒿汤 B．小建中汤 C．柴胡汤 n D．大黄硝石汤 E．小半夏汤n(1)痿黄而小便自利者，宜用：n(2)黄疸脘腹疼痛，呕吐者，宜用：n(3)寒湿发黄，误治变哕者，治用：n A．栀子大黄汤 B．茵陈蒿汤 C．硝石矾石散n D．小建中汤 E．茵陈五苓散n(4)黄疸热重于湿者，治用：n(5)黄疸湿重于热者，治用：n A．桂枝加黄芪汤 B．硝石矾石散 n C．茵陈五苓散 D．栀子大黄汤 E．茵陈蒿汤n(6)黄疸湿热俱盛者治用：n(7)酒疸误下，久久为黑疸者治用：8/21/202448n3．D型题n(1)根据仲景原文，茵陈蒿汤服后的效果可见：n A．食欲增加 B ．寒热消除 C．心胸烦热减轻n D．尿如皂角汁状E．黄从小便去n(2)黄疸宜服柴胡汤的主要见症是：n A．腹痛 B．呕吐 C．寒热往来 n D．胸胁满胀 E．默默不欲饮食n(3)根据《金匮》原文所述，黄疸的主要病机是：n A．胃中苦浊 B．风寒相搏 C脾色必黄 n D．瘀热以行 E．女劳伤肾n(4)大黄硝石汤证“表和里实”的见证是：n A．腹满 B．小便不利而赤，自汗出 C．寒热不食n D．身黄如橘子色 E，发热便结n(5)仲景论谷疸形成所描述的脉象是：n A．寸口脉浮 B．寸口脉缓 C．趺阳脉紧 n D．趺阳脉弦 E．趺阳脉数8/21/202449n4．X型题n(1)黄疸篇中“小便自利”者见于：n A．谷疸 B．女劳疽 C．火劫发黄 D．酒疸 n E．虚黄 F．黑疸 G．燥结发黄n(2)下列方剂中治疗湿热发黄的有：n A．茵陈五苓散． B．小柴胡汤 C．大黄硝石汤nD．茵陈蒿汤 E．栀子大黄汤 F．小建中汤n(3)大黄硝石汤的组成是：n A．大黄硝石 B．枳实厚朴 栀于黄柏n D．栀子豆豉 E．黄连、黄柏 F．黄芩、黄连n(4)病黄疸“不可除热，热除必哕”n A．腹满而喘 B．欲自利 C．小便黄赤n D．小便色不变 E．腹痛 F．恶心呕吐8/21/202450n(5)酒疽变黑疸的主要见症有：nA．心中如啖蒜齑状 B．目青面黑 C．小便不利而赤nD．虽黑微黄 E．大便正黑 F．膀胱急，少腹满n(6)女劳疽的见症有：n A．手足中热，薄暮即发 B．小便自利 C．身尽黄n D．心中热 E．微汗出 F．额上黑 G．膀胱急，少腹满n(7)湿热谷疸的主要证候是：n A．食谷即眩 B．小便不利 C．身体尽黄n D．食即为满 E．尺脉浮 F．心胸不安n(8)湿热发黄偏热盛者，根据不同情况可分别选用：n A．小柴胡汤 B．茵陈五苓散 C．大柴胡汤n E．栀子大黄汤 F．大黄硝石汤8/21/202451n(二)填空题n1．《金匮》认为，黄疸的发生多与湿邪有关，指出： ， 。

n因此在治疗上提出： ， n2．火劫发黄的“两热所得”，是指 与 相合，火劫后“肚热”说明是 ，其治疗原则是 之n3．酒疸误下可以变为 ，说明其正虚的脉象为其脉 ；其发黄的特点是 ；大便 说明内有瘀血n4．硝石矾石散的作用是 ， 服后病随大便而去，n其 ， 是其候也n5．所治黄疸的病机特点是 ，其发黄的特点是 茵陈蒿汤的治疗作用是 ，其中茵陈与大黄的比例为 8/21/202452n(三)名词解释n 1．心中如啖蒜齑状n 2．皮肤爪之不仁n 3．靖言了了n 4．黑疸n 5．女劳疸n(四)简答题n 1．为什么“诸病黄家，但利其小便”?n 2．茵陈五苓散、大黄硝石汤、茵陈蒿汤均治湿热发黄，三者在病机、证候及治疗上有何不同?n 3．如何理解“脾色必黄，瘀热以行”?n 4，试述栀子大黄汤证与大黄硝石汤证的区别n 5．酒疸、谷疸、女劳疸在证候上各有什么区别?n (五)论述题n 就本篇原文，试论汗、下、清、消、和、补法在黄疸病中的应用。

8/21/202453n (六)病案分析题n 1．金某，男，54岁素体泄泻，复因伤食，旋即面目肢体皆黄，头重脘闷，腹部胀满，四肢浮肿，食欲不振，小便黄少舌苔黄腻，脉濡数 n 2．刘某，女，40岁患者5天前右上腹部疼痛，逐渐加重，继而阵发性腹痛，并向背n部放射，身热汗出，恶心口区吐，便秘尿赤，胸闷纳呆，遂住院治疗 查体：体温37．8℃，巩膜黄染，右上腹肌紧张(+)，右季肋下可扪及一卵圆形具压痛之肿块，肝脾未扪及，舌苔黄腻，脉弦滑而数n 3．刘某，男，14岁春节期间，因食荤腥肥甘太过，又感时邪，因而发病开始发热n恶寒，不欲饮食，心中懊侬，不时泛恶欲吐，小便黄赤，继而全身面目黄染，体疲乏力，大n便尚可经某医院确诊为“急性黄疸性肝炎”，脉弦滑而数，苔黄腻 8/21/202454。