患者自行拔管不良事件案例分析ppt课件.ppt

骨二科 李树华 4 16患者自行拔管 不 良事件案例分析 1 基本资料 病人基本情况介绍 骨二科09床 田惠珍 女 81岁 诊断 左股骨颈骨折 因 跌伤致 左髋部疼痛 活动受限2个月余于 2017年04月09日入院 既往病史 脑梗塞 脑萎缩 2 事件经过 患者于2017年4月14日行 左 侧半髋置换术 术后1天病人 情绪不稳 时有烦躁不安 于4月16日7 00时病人自行拔 出左大腿术区留置负压球引 流管 立即查看术区引流管 完整 敷料干燥 及时报告 值班医生进行查看后给予伤 口处理 3 不良事件原因不良事件原因 1 精神差 时有躁动不 安 不配合 2 伤口疼 痛 紧张 舒适度 差 3 无法与 医护人员 有效沟通 4 不能耐受 管路带来的 不便而自行 拔管 5 患者及家属 不重视管路的 重要性 不按 医务人员的要 求合理固定管 路 一 患者因素 4 1 护士对患者安 全管道防范意识 缺失 2 未给予及时使 用约束带 警示 标识 以致导致 患者拔出管道 3 交接班及观察 不到位 二 护理因素 5 4 4 妥善 妥善 保管事发保管事发 的有关证的有关证 据 据 1 1 积极采取 积极采取 有效措施 降有效措施 降 低或控制有害低或控制有害 程度 尽量减程度 尽量减 少或消除不良少或消除不良 后果 后果 2 安慰患 者及家属 维持正 常 治 疗秩序 3 3 准确记录 准确记录 事发过程 事发过程 检查脱管者检查脱管者 管路完整性管路完整性 不不 良良 事事 件件 处处 理理 措措 施施 6 护理安全不良事件类型及上报时限 类型 一般事件 时限 报告时限为24 48小时以内 7 检查患者情况 不良事件上报流程 患者发生不良事件 妥善安置患者 通知医生 通知患者家 属及报告科 护士长 落实各项 检查 治疗 护理记录 上报护理部 安抚患者 及家属加强巡回 8 不良事件记录表及报告表 9 加强学习 包括医德 专业 技术 身体和心理加强学习 包括医德 专业 技术 身体和心理 等各方面素质 是做好护理工作的保证 等各方面素质 是做好护理工作的保证 不良事件的预防 加强健康宣教 患者入院后给予相关告知后落实患加强健康宣教 患者入院后给予相关告知后落实患 者及家属的掌握情况 巡视病房时根据床者及家属的掌握情况 巡视病房时根据床 尾卡的标识认真检查各管路的留置 固定情况 尾卡的标识认真检查各管路的留置 固定情况 C 严格执行护理分级制度 严严格执行护理分级制度 严 格按照分级护理制度观察和巡视患者格按照分级护理制度观察和巡视患者 加强医护间沟通 并且以反向提问法了解患加强医护间沟通 并且以反向提问法了解患 者对管路的认知情况 加强管路的再固定护理 者对管路的认知情况 加强管路的再固定护理 3 2 1 4 10 谢 谢 11 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好 12 。