2022房颤患者颅内出血后抗栓治疗选择（全文）.docx
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2022房颤患者颅内出血后抗栓治疗选择（全文）心房颤抖（AF患者的血栓栓塞风险增加特别是那些CHA2DS2-VASC 评分之2的患者,不同的指南通常都推荐口服抗凝剂（OAC ）治疗然而 OAC治疗会增加出血的风险，因此在发生颅内出血后，应立即停用OAC 药物之后重新启动抗血栓治疗（AT ）是一个困难的决定，需要平衡再出 血和发生血栓栓塞的风险到目前为止，关于是否启动AT ,何时开始AT 以及选择何种药物的研究还很少近日，JAHA上发表了一篇台湾省的回顾性队列研究川这项研究纳 入了 2011年1月1日至2017年12月31日台湾省健康与福利数据库中 发生颅内出血的AF患者按下列图所示根据两种分析策略选择标准排除后, 最终对1566名AF伴颅内出血史患者按未启动AT治疗与重新启动（OAC）或抗血小板药物治疗分组进行统计分析，对538名患者按华法林治疗与非维生素K拮抗剂OAC（NOAC）治疗分组进行分析研究人员统计了 不同组的死亡率，应用治疗加权的逆概率来平衡基线特征和Cox比例风险 模型来估计不同临床结局的风险比（HR）FiQur* 1. Sample selection flowchart.Patients were reqwred to have at least aot>serv>tion penod before the index date for baM«ineatrial fibnilatior）； AP. amuplateMt agents; AT. anuthromtxX*c agents; ICH. intrAcrar^al rwmormage； IS. iacbemtc. non-vttamin K antagonist oral anbcoaoulants; and OAC. oral anttcoaouiants.主要结果：1 .如下表所示，10名进行OAC治疗的患者(3.5% )和52名未进行 AT治疗的患者(4.9% )发生了缺血性卒中(Ischemic Stroke, IS ) o经 调整后，OAC治疗组和未进行AT治疗组之间发生IS的HR为0.61(95%CI, 0.42-0.89 ),显著降低。
4名OAC治疗的患者(1.4%)和 17名未进行AT治疗的患者(1.6% )发生ICHOAC治疗组与未进行AT 治疗组之间的调整HR为1.15 ( 95% CI, 0.66-2.02 ),没有明显差异 另外QAC治疗组与未进行AT治疗组相比，大出血(HR ,1.40 ;95% CI , 0.99-1.98 )和全因死亡率(HR , 0.85 ; 95% Cl , 0.72-1.01 )风险也没 有明显差异除此之外，15名抗血小板治疗患者(7.0% )和52名未进行 AT治疗患者(4.9% )发生IS抗血小板治疗组与未进行AT治疗组之间 发生IS的HR为1.13 (95%CI, 0.81-1.56)，没有明显差异7名抗血 小板治疗患者(3.3% )和17名未进行AT治疗患者发生ICH(1.6%)O抗 血小板治疗组与未进行AT治疗组发生ICH的HR为1.81 ( 95% CI , 1.07-3.04)，显著增加Table 1. Event Rate of Different Outcomes According to Treatment StratificationOutcomeNo treatment (n>1069)Oral anticoagulant, (n>2S3)Ad|u*ted HR-AnttpUt
»S% 56384(5034-80 97)3689(2095-44 96)68.41 (4310~108 58)incr«c«r«txal homonhag*1.15(066-2 02)1.S1 (1.07-3.04)NoQmntt1747Ptrjony106618335.15274.24Event rate (9S%O)15.94 (d.91-2S.65)1194(4.48-31.60)25.52(12.17-53.54)Ma)or bieodng event1.40 (0.9X96)1X)(077-1.58)No. of events421111Persony1061.00301.22271^6rate (95% Q)39.96(29.53-54.07)33^0(18.SS-€0.50)40.46 ^2.41-73.06)Al-€«use mofUMy0.85 0 727.01)0.88 075-1X)3)No.of6«nts2354845Penony1087.3133622278.89EE rate (95% 521613 <190.19-245.61)142.77 (107^9-189.45)161.35(120.47-216.11)MR mdcatM hazard ratio•Hazard ratio between oral anbcoagUants and no treatment. rHazard ratio between antoiaieiet therapy and no traatment.2 .如下列图及下表所示:12名NOAC治疗患者(3.6% )和9名华法林治疗患者(4.4% )发 生了 IS。
NOAC治疗组与华法林治疗组之间发生IS的调整HR为0.92 ( 95%CI, 0.50-1.70 ),没有明显差异5名NOAC治疗患者(1.5% )和6名华法 林治疗患者(2.9% )发生ICH0 NOAC治疗组与华法林治疗组之间发生 ICH的调整后HR为0.53 ( 95% CI , 0.22-130 )，也没有显著差异但是, 与华法林治疗组相比，NOAC治疗组的大出血风险(HR , 0.36 ; 95% Cl , 0.22-0.60 )和全因死亡率(HR , 0.60 ; 95% Cl , 0.43-0.84 )都显著降 低Figure 2. Survival curves of ischemic stroke and intracerebral hemorrhage according to the typ« of antrtlifA. Oral anticoagulants versus no treatmenl; B. Anbplatelet therapy vor&us no treatment： C. Oral nnticoaguUnts-VvSuriuuT -. therapy. NOACs indicate non'vitAmm K antagonist oral anticoagulants.Table 3. Event Rate of Different Outcomes in NOAC and Warfarin UsersOutcomeNOACs (n・333)Warfarin (n*205)Adfusted HRIschemic s4roko0.92 10,50-1.7^No. of events129Person-y275.13196 82Event rate (95% CO5342 (24.66-76.46)45.73 (23.79-B7.88)ThromboemboMm0.81 (0.46-1.44)No. ot events1311Persony275.10196.19Event rate <95% 547.22(27.42-81.32)56.07 (31.05-10124)Intracerebral hemorrhage0.531001 的No. ofevonis56Person,284 42196.53Event rate (95% CO17.58(7.32-42.24)M.S3 (1372-67.96)MaiOf bleeding event0.36(0.22-0.60)No. of events1318Petson-y281.96187.84Event rate <95% CO4611 (26.77-79.40)95.83 (60 3&-152.10IAicause mortaMy0.60(0.43-0.84)No. of eventsV39Piersony285 20198 28Event rate (95% CO11922 (85.18-16684)19669(143.77-2©9 21)HR mocates hazard ratio; and NOACs. non-vrtamin K amagon«sl oral anticoagulants.结论：oAC被推荐用于房颤伴颅内出血史患者，因为它们降低了 IS的风险, 而不会增加后续ICH的风险。
除此之外，推荐使用NOAC,因为相比于 华法林而言其更有生存优势评述：以往在OAC与抗血小板或与抚慰剂对于非瓣膜性房颤患者作用的大 规模临床试验中，没有将AT治疗期间ICH病史的患者纳入因此临床上 可能会对有ICH史的AF患者重新启动OACs犹豫不决近些年的一些回 顾性的观察研究调查了在有房颤伴颅内出血史的患者中重新启动AT的有 效性和平安性比方丹麦的一项研究显示，与不治疗相比，重新启动抗凝 剂与缺血性卒中（IS ）和全因死亡的风险降低有关另一项韩国研究说明, 华法林治疗组与不治疗相比，可显著降低血栓栓塞和大出血的复合结果的 风险但是台湾省的一项研究显示，与不治疗相比，启动华法林可显著降 低IS的风险，但会增加颅内出血的风险本文的研究结果说明房颤患者因 颅内出血暂停AT治疗后，也应在适当时机重新开始抗凝治疗，且推荐使 用NOAC抗凝药物这提示未来临床上对于这局部患者也应积极主动启 动抗凝治疗来使患者获益但是具体的启动抗凝的时机仍需要未来大规模 的临床试验来确定。
