[医学]中医内科学课件-喘证.ppt

[ [医学医学] ]中医内科学课件中医内科学课件- -喘证喘证目的与要求目的与要求z1、了解喘证的了解喘证的病理机制病理机制，，z 实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏z2、掌握实喘、虚喘的、掌握实喘、虚喘的鉴别和各型论治鉴别和各型论治z3、熟悉、熟悉寒热互见寒热互见，，虚实夹杂虚实夹杂理论和理论和喘脱喘脱的的 治疗概述概述z一、定义一、定义z教材含义:“喘证是指由于感受外邪,痰浊内蕴,情志失调而致肺气上逆,失于宣降,或久病气虚,肾失摄纳,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证. "喘证喘证" "的确切含义是的确切含义是: : 喘证是指以呼吸急促费力喘证是指以呼吸急促费力, ,呼吸次数、节呼吸次数、节 律、律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、 烦烦躁不安为特征的病证躁不安为特征的病证呼吸困难呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常二、临床常呼见吸困难几种类型二、临床常呼见吸困难几种类型１．呼吸道梗阻的呼吸困难特征；２．心脏疾患喘的特征；3．贫血和代谢性疾病致喘的特征；４．神经、肌肉、精神因素致喘的特征z可将呼吸困难分为下列五种类型：一.肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式： 1) 吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷―三凹征。

常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等 2) 呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病 3) 混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等z二.心源性呼吸困难：常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点： 1) 患者有严重的心脏病史 2) 呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显 3) 肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化 4) X线检查：心影有异常改变;肺门及其附近充血或兼有肺水肿征三.中毒性呼吸困难：各种原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中 枢，增加呼吸通气量，表现为深而大的呼吸困难;呼吸抑制剂如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢，使呼吸浅而慢z四.血源性呼吸困难：重症贫血可因红细胞减少，血氧不足而致气促，尤以活动后显剧;大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难五.神经精神性与肌病性呼吸困难：重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律，导致呼吸困难;重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难;另外，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是呼吸显著频速、表浅，因呼吸性硷中毒常伴有手足搐襦症。

三、范围三、范围z 风寒袭肺风寒袭肺( (喘息性支气管炎喘息性支气管炎) )z 痰热壅肺痰热壅肺( (肺炎肺炎) )z 实喘实喘 痰浊阻肺痰浊阻肺( (慢支肺气肿慢支肺气肿) )z 肺气郁痹肺气郁痹( (癔病性喘息癔病性喘息) )z 喘证喘证z 肺虚肺虚( (慢支肺气肿慢支肺气肿) )z 虚喘虚喘z 肾虚肾虚( (肺气肿肺气肿. .肺心病肺心病) )病因病机病因病机(最多是原有内伤复有外感最多是原有内伤复有外感)z 肺虚气失所主---气短而喘z肺肾虚弱z 肾虚气失摄纳---出多入少,气 逆上奔而喘 (实变\虚损加外感\气肿) 外感风寒 肺 气 外邪袭肺 风热壅肺 气 逆 不 而 饮食不当--脾胃受损痰湿上干于肺-- 宣 喘 情志失调--肝气逆乘于肺----------病因病机的总结病因病机的总结z归纳起来，喘证的病因总不离外邪、痰浊、 情志、肺肾虚弱等。

实喘在肺，虚喘在肺肾， 严重阶段心阳亦受累外邪、痰浊、肝郁气逆， 邪壅肺气，皆可使肺失宣降，肺气上逆致喘 所以实喘主要与肺气不利有关，故曰实喘在肺 肺主气司呼吸，肺气虚，气失所主则少气不足以息肾为气之根，司气之摄，若肾元不固， 摄纳失常则气不归元逆于肺而喘，所以虚喘责在肺肾心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气有密切关系 因此，喘证到严重阶段，不仅肺肾俱虚，心阳 亦受累心阳虚则鼓动血脉无力，血行瘀滞， 面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱 z病因：外邪、痰浊、病因：外邪、痰浊、 情志、肺肾虚弱情志、肺肾虚弱z病位：实喘在肺，虚喘在肺肾，病位：实喘在肺，虚喘在肺肾， 严重阶段严重阶段心阳亦受累心阳亦受累z病机：邪实病机：邪实——邪壅肺气，宣降不利邪壅肺气，宣降不利z 正虚（肺肾亏虚）正虚（肺肾亏虚）——出纳失常出纳失常z病性：虚实病性：虚实z相关脏腑：肺脾肾相关脏腑：肺脾肾(肝心肝心)z预后：预后：z肺肾俱虚肺肾俱虚 心阳虚心阳虚 鼓动血脉无力，血鼓动血脉无力，血行瘀滞，行瘀滞， 面色、唇舌、指甲青紫面色、唇舌、指甲青紫 喘汗喘汗致脱。

致脱 诊断诊断y1、、呼呼吸吸困困难难，，甚甚至至张张口口抬抬肩肩，，鼻鼻翼翼扇扇动动，，不不能能平平卧卧，，口口唇唇紫紫绀为特征绀为特征y2、、多多有有慢慢性性咳咳嗽嗽、、哮哮病病、、肺肺痨痨、、心心悸悸等等病病史史，，每每遇遇外外感感或或劳累而诱发劳累而诱发y3、、体征：两肺可闻干湿罗音体征：两肺可闻干湿罗音y4、、实实验验室室检检查查：：血血分分析析白白细细胞胞总总数数、、中中性性粒粒细细胞胞比比例例升升高高，，x-ray,EKG协诊 鉴别诊断鉴别诊断z喘证喘证z是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的症状z哮证哮证z 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮气短气短z喘证与气短同为呼吸异常，喘证与气短同为呼吸异常，气短气短亦即少气，亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧而无声，亦不抬肩，尚可平卧喘证喘证是以是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征【【辨证论治辨证论治】】一、辨证要点辨证要点1.喘证的辨证首当分清虚实： 实喘 虚喘 呼吸 吸深长有余，呼出为快， 呼吸短促难续，深吸为快， 气粗声高， 气怯声低， 咳嗽 伴有痰鸣咳嗽， 少有痰鸣咳嗽， 脉象 脉数有力， 脉象微弱或浮大中空病势 病势多急； 病势徐缓，时轻时重， 遇劳则甚2. 实喘又当辨外感内伤：实喘又当辨外感内伤：z 外感 ： 起病急，病程短，多有表证； z 内伤 ： 病程久，反复发作，无表证。

3、、实喘又当实喘又当辨寒热辨寒热z属寒属寒--咯痰清稀，色白有沫，面咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉迟而喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦弦属热属热--咯痰粘稠，色黄或白，口咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数或黄燥，脉滑数4. 虚喘应辨病变脏器：虚喘应辨病变脏器：z 肺虚 肾虚 心气、心阳衰弱 劳作后气短 静息时亦有气喘， 喘息持续不已； 不足以息， 动则更甚； 喘息较轻；常伴有面色咣白， 伴有面色苍白， 伴有紫绀，心悸， 自汗，易感冒； 颧红，怕冷， 心悸，结代 腰酸膝软； z 外邪外邪 风寒袭肺风寒袭肺z 风热袭肺风热袭肺z 表寒里热表寒里热z 内伤内伤 痰热壅肺（脾）痰热壅肺（脾） z 实喘实喘 痰浊阻肺（脾）痰浊阻肺（脾） 水饮凌心（虚实水饮凌心（虚实- -脾肾）脾肾）z 肝气乘肺肝气乘肺 ( (肝肝) )z 喘证喘证z 肺虚肺虚z 虚喘虚喘 肾虚肾虚z 喘脱喘脱二、治疗原则二、治疗原则z１．发病时治标、治肺；平时治本、治肾；z２实喘--重在治肺，祛邪利气。

因寒热痰 不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰等法虚喘--重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳z虚实夹杂--分清主次，权衡标本，适当处理 三、分型论治三、分型论治z实喘实喘主证：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼主证：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼 扇动，不能平卧扇动，不能平卧风寒犯肺风寒犯肺z症状：症状： 主证加咳嗽痰稀白，表寒证，口不渴z舌脉舌脉：舌淡苔薄白而滑z 脉浮紧z治法治法：散寒宣肺平喘z方药方药：麻黄汤加味 桂枝加厚朴杏子汤\小青龙\麻杏石甘痰热遏肺痰热遏肺z症状症状：主证加咳嗽痰黄稠，咽干，口渴喜冷饮，尿赤，便结或发热z舌脉舌脉：舌红苔黄腻z 脉滑数z治法治法：清泄痰热z方药：方药：桑白皮汤z 千金苇茎汤 痰浊阻肺痰浊阻肺z症状：症状：主证加咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴z舌脉：舌脉：舌淡苔厚腻色白z 脉滑z治法：治法：化痰降气z方药：方药：二陈合三子养亲汤水凌心肺水凌心肺z症状：症状：主证加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少z舌脉：舌脉：舌胖暗，苔白滑，z脉沉细z治法：治法：温阳利水，泻壅平喘。

z方药：方药：真武汤，葶苈大枣泻肺汤肝气乘肺肝气乘肺症状：症状：主证主证+情志诱发，咽中如塞，失眠情志诱发，咽中如塞，失眠心悸心悸舌脉：舌脉：苔薄，脉弦苔薄，脉弦治法：治法：开郁降气平喘开郁降气平喘方药：方药：五磨饮子，甘麦大枣汤五磨饮子，甘麦大枣汤虚喘虚喘z肺虚肺虚症状症状：：主证主证+肺气虚（气短声低，畏风肺气虚（气短声低，畏风自汗，易感冒）或气阴两虚（烦热口干，自汗，易感冒）或气阴两虚（烦热口干，面色潮红）面色潮红）舌脉：舌脉：舌淡脉弱，或舌红苔舌淡脉弱，或舌红苔剥脉细弱剥脉细弱治法：治法：补肺益气养阴补肺益气养阴方药：方药：补肺汤或生脉散补肺汤或生脉散肾虚肾虚z症状症状：主证：主证+动则喘甚，呼多吸少，气动则喘甚，呼多吸少，气不得续，咳甚尿失禁不得续，咳甚尿失禁舌脉：舌脉：舌淡苔薄，脉沉细弱舌淡苔薄，脉沉细弱治法治法：补肾纳气：补肾纳气方药方药：金匮肾气丸合参蛤散：金匮肾气丸合参蛤散阳和平喘汤z熟地30克淫羊藿20克当归10克麻黄6克紫石英30克肉桂3克白芥子6克鹿角片20克五味子4克桃仁10克皂角3克 喘脱喘脱z症状：症状：主证主证+喘剧欲绝，心悸烦躁，紫喘剧欲绝，心悸烦躁，紫绀明显，汗出如油，四肢厥冷绀明显，汗出如油，四肢厥冷舌脉：舌脉：舌淡苔薄，脉微欲绝舌淡苔薄，脉微欲绝方药：方药：参附汤合黑锡丹参附汤合黑锡丹治法：治法：回阳固脱回阳固脱丽参针或参附针丽参针或参附针10ml iv.50% GS 20ml st !预防调摄预防调摄z避风寒避风寒z调饮食调饮食z戒烟酒戒烟酒z加强体育锻炼加强体育锻炼结束结束 。