155项护理诊断.doc

...wd...护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为到达预期的结果而选择护理措施的根基护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理方案进展效果评价的依据完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素护理诊断的陈述，PES格式：诊断名称，病因，病症和体征或诊断依据护理问题P〔problem〕病因E〔etiology〕病症或体征S〔symptoms or signs〕例：体液过多〔P〕，皮肤绷紧发亮〔S〕与肾功能不全有关〔E〕或PE格式，如：睡眠型态紊〔P〕与情绪改变有关〔E〕合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最 根本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题眼科常见护理诊断：焦虑睡眠紊乱 失眠生活自理能力下降潜在并发症 眼压升高有伤口裂开或出血的不安全潜在并发症 伤口感染排便异常 便秘舒适的改变 疼痛潜在并发症 视力障碍恐惧焦虑有感染的不安全有受伤的不安全进食/沐浴/卫生自理缺陷有感知改变的不安全有处理质量方案不当/无效的不安全附一 155 项护理诊断 -览表 ( 按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉 一、安康促进(Health promotion) 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求安康行为〔具体说明〕 6．保持安康无效 7．持家能力障碍 二、营养(Nutrition) 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的不安全：高于机体需要量 13．体液缺乏 14．有体液缺乏的不安全 15．体液过多 16．有体液失衡的不安全 三、排泄(Elimination ) 17．排尿障碍 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的不安全 25．排便失禁 26．腹泻 27．便秘 28．有便秘的不安全 29．感知性便秘 30．气体交换受损 四、活动/休息(Activity/rest) 31．睡眠型态紊乱 32．睡眠剥夺 33．有废用综合征的不安全 34．躯体活动障碍 35．床上活动障碍 36．借助轮椅活动障碍 37．转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 40．漫游状态 41．穿着/修饰自理缺陷 42．沐浴/卫生自理缺陷 43．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 45．术后康复延缓 46．能量场紊乱 47．疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51．活动无耐力 52．有活动无耐力的不安全 53．功能障碍性撤离呼吸机反响 54．组织灌注无效〔具体说明类型：肾脏、 大脑、心、肺、胃肠道、外周〕 五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性无视 56．认识环境障碍综合征 57．感知紊乱〔具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉〕 58．知识缺乏 59．急性意识障碍 60．慢性意识障碍 61．记忆受损 62．思维过程紊乱 63．语言沟通障碍 六、自我感知(Self-perception) 64．自我认可紊乱 65．无能为力感 66．有无能为力感的不安全 67．无望感 68．有孤独的不安全 69．长期自尊低下 70．情境性自尊低下 71．有情境性自尊低下的不安全 72．体像紊乱 七、角色关系(Role relationship) 73．照顾者角色紧张 74．有照顾者角色紧张的不安全 75．父母不称职 76．有父母不称职的不安全 77．家庭运作中断 78．家庭运作功能不全〔酗酒〕 79．有亲子依恋受损的不安全 80．母乳喂养有效 81．母乳喂养无效 82．母乳喂养中断 83．无效性角色行为 84．父母角色冲突 85．社交障碍 八、性(Sexuality) 86．性功能障碍 87．无效性性生活型态 九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance) 88．迁居应激综合征 89．有迁居应激综合征的不安全 90．强暴创伤综合征 91．强暴创伤综合征：隐匿性反响 92．强暴创伤综合征：复合性反响 93．创伤后反响 94．有创伤后反响的不安全 95．恐惧 96．焦虑 97．对死亡的焦虑 98．长期悲伤 99．无效性否认 100．预感性悲哀 101．功能障碍性悲哀 102．调节障碍 103．应对无效 104．无能性家庭应对 105．妥协性家庭应对 106．防卫性应对 107．社区应对无效 108．有增强家庭应对趋势 109．有增强社区应对趋势 110．自主性反射失调 111．有自主性反射失调的不安全 112．婴儿行为紊乱 113．有婴儿行为紊乱的不安全 114．有增强调节婴儿行为的趋势 115．颅内适应能力下降 十、生活准则(Life principles) 116．有增强精神安康的趋势 117．精神困扰 118．有精神困扰的不安全 119．抉择冲突 120．不依从行为 十一、安全/防御(Safety/protection) 121．有感染的不安全 122．口腔黏膜受损 123．有受伤的不安全 124．有围手术期体位性损伤的不安全 125．有摔倒的不安全 126．有外伤的不安全 127．皮肤完整性受损 128．有皮肤完整性受损的不安全 129．组织完整性受损 130．牙齿受损 131．有窒息的不安全 132．有误息的不安全 133．清理呼吸道无效 134．有外周神经血管功能障碍的不安全 135．防护无效 136．自伤 137．有自伤的不安全 138．有对他人施行暴力的不安全 139．有对自己施行暴力的不安全 140．有自杀的不安全 141．有中毒的不安全 142．乳胶过敏反响 143．有乳胶过敏反响的不安全 144．有体温失调的不安全 145．体温调节无效 146．体温过低 147．体温过高 十二、舒适(Comfort) 148．急性疼痛 149．慢性疼痛 150．恶心 151．社交孤立 十三、成长/开展(Growth/development) 152．成长开展延缓 153．成人身心衰竭 154．有开展迟滞的不安全 155．有成长比例失调的不安全附二 护理诊断内容举例一、营养失调：低于机体需要量【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。

诊断依据】主要依据1．低于理想体重的20%以上2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值次要依据1．有摄人量缺乏的因素存在2．典型营养不良的表现有皮肤枯燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等 【相关因素】1．病理生理因素 ①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等； ②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等2．治疗因素 口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反响等3．情境因素 ①营养知识缺乏； ②情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等； ③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少 4．年龄因素 ①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加②青年人有神经性厌食、节食过度③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等二、体液缺乏【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态诊断依据】主要依据1．经口或其他途径进液量缺乏2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多3．体重迅速减轻，皮肤黏膜枯燥，尿量减少次要依据1．血液浓缩，血纳改变，血压下降2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。

3．静脉充盈度下降相关因素】1．病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丧失2．治疗因素 鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等 3．情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给缺乏，异常活动或天气炎热引起水分丧失过多，因减肥等采用不当的饮食方式 4．年龄因素三、体温过高【定义】个体体温高于正常范围状态诊断依据】主要依据 体温在正常范围以上次要依据1．皮肤。