肝原发性恶性巨细胞瘤1例报告并文献复习.doc

1肝原发性恶性巨细胞瘤 1 例报告并文献 复习【关键词】恶性巨细胞瘤 摘要:目的结合文献复习探讨肝原发性恶性巨细胞瘤（primarymalignantgiantcelltumorofliver）的临床病理特点，免疫组化及预后方法对本院的 1 例肝原发性恶性巨细胞瘤进行观察，结合文献复习对该肿瘤进行研究结果肿块较大，大片出血、坏死，细胞异型明显，核分裂象较多随访半年，患者死亡，诊断为肝原发性恶性巨细胞瘤免疫组化染色:CD68 几乎所有多核细胞均为阳性，部分单核细胞 CD68 染色阳性结论原发性软组织巨细胞瘤是一类罕见肿瘤，好发于四肢及躯干表浅软组织，发生于肝更是罕见;好发年龄为成年人，男女性别差异不大免疫组化染色 CD68 阳性该肿瘤具有潜在恶性，大多数经过是良性，但确有恶性患者治疗以扩大切除为主 关键词:恶性巨细胞瘤;肝;原发性 软组织巨细胞瘤（GCT-ST）是新近认识的非常罕见的一类肿瘤而肝原发性巨细胞肿瘤至今未有文献报导笔者单位最近遇到 1 例肝原发性恶性巨细胞瘤现结合文献复习阐述如下，仅供同道参考 1 临床资料 患者，男，72 岁，本地农民因右上腹隐痛伴有低热 1 个月入院既往无肝炎病史，无骨肿瘤手术病史。

查体:皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大;肝略大，有叩痛，脾不肿大血常规:白细胞 13.1×109.L，血小板、红细胞及血红蛋白计数正常2肝功能:总胆红素 17.4μmol.L;谷草转氨酶 52.6U.L;谷丙转氨酶 113.2U.L白蛋白、总蛋白正常乙肝两对半检查阴性，丙肝抗体检查阴性AFP:1.56g.L，正常范围CT、彩超检查示:肝左叶占位，无肝硬化改变全骨 X 线检查未发现病变 2 病理检查 2.1 巨检送检部分肝组织，大小 15cm×14cm×10cm，距切缘 1.5cm 见一肿块，直径 9.0cm切面灰黄色，棕褐色出血、坏死明显肿块境界尚清肿块周围肝组织灰黄色，无结节形成 2.2 镜下检查苏木精-伊红染色，低倍光镜下见肿瘤细胞呈结节状分布，结节由不同程度的纤维组织分割肿瘤组织浸润周围肝组织，肿瘤内可见大片坏死肿瘤中存在胞质丰富的卵圆形单核细胞，其间散在分布多核巨细胞，间质富于血管多核细胞与单核细胞分布均匀多核巨细胞异型不明显，核的数量 3～50 个不等，部分核内可见核仁，未见核分裂象单核细胞呈圆形、卵圆形、胖梭形胞质红染，为泡状核，与多核巨细胞的核相似2 种细胞之间有移行性（图 1）。

单核细胞增生活跃，核分裂象 10～15.HP并见病理性核分裂象单核细胞有异型性未见骨样组织PAS 染色未见真菌等病原微生物 图 1 镜下组织学结构与骨巨细胞瘤非常相似（H-E 染色，×200）（略） 肿瘤细胞由单核细胞与破骨样巨细胞组成，排列成结节样，单核细胞与多核细胞分布均匀，两者之间有移行性间质富于血管 2.3 免疫组化所有肿瘤细胞 Vim 均为阳性几乎所有多核细胞 CD68 均为阳性，且染色较强部分单核细胞 CD68 染色阳性，且细胞着色的数量及强度均不如多3核巨细胞（图 2）S-100 蛋白灶性细胞阳性PCNA 单核细胞染色阳性，多核细胞染色阴性SMA、P53、AFP、CEA、CK、EMA、CD31、CD34 均为阴性 图 2 免疫组化染色情况（略） 2.4 病理诊断肝原发性恶性巨细胞瘤诊断依据:①肿瘤原发于肝;②组织学结构与骨巨细胞瘤相似;③无骨巨细胞瘤及其他软组织巨细胞瘤病史;多核巨细胞与单核细胞免疫组化 CD68 染色均为阳性，单核细胞的着色数量及强度均不如多核巨细胞④免疫组化染色示肿瘤上皮标记阴性，排除肝细胞癌;⑤肿瘤较大，出血、坏死明显;⑥单核细胞有异型性，核分裂象多，10～15.HP。

3 治疗与随访 本例患者行肿块及部分肝切除术后因患者体质差，未作放、化疗3 个月后肝右叶出现转移灶，半年后患者死亡 4 讨论 软组织巨细胞瘤（GCT-ST）是一种罕见的原发于软组织的肿瘤因其组织学形态与骨巨细胞瘤相同，故命名为软组织巨细胞瘤以前文献认为其起源与纤维组织细胞有关，被认为是恶性纤维组织细胞瘤的巨细胞型近年来杨光华［1］研究文献认为，GCT-ST 与骨巨细胞瘤相似，大多数为良性，也可为恶性，但与其他富于巨细胞的软组织肿瘤不同截至 2002 年 10 月，文献共有 86 例报道［2］至今原发于肝的软组织巨细胞肿瘤未见报道 本肿瘤病因不明，多为偶尔发现的无痛性肿块国内孟刚等［2］报道 GCT-4ST70%位于四肢浅表软组织;其次为躯干 20%、头颈部 7%;此外尚可发生在纵隔等处Oliverira 等［3］报道 22 例，肿瘤原发于下肢 50%，躯干 31.8%，上肢 13.6%，其他部位 5%Somerhausen 等［4］报道 50 例，男性 22 例，女性 28 例;年龄从 4～76岁，中位年龄 41 岁;肿瘤直径 0.7～6.5cm，平均 2.1cmO’Connell 等［5］等报道 18例，男性 8 例，女性 10 例;年龄 25～89 岁，中位年龄 54 岁;肿块直径 0.8～9.0cm，肿瘤大体上境界较清楚，切面可见出血、囊性变。

Kanthan 等［6］报告 1 例原发于肾的恶性巨细胞瘤，肿瘤侵犯肾周围及血管、淋巴管本文报告 1 例原发于肝，男性，年龄 72 岁，肿块直径 9cm，切面有大片坏死，肉眼可见境界较清楚全身其他软组织未见肿块;骨未见病变，故可以排除骨或其他软组织巨细胞瘤的转移文献报道肿瘤镜下表现为肿瘤细胞由多核巨细胞和单核细胞组成，不论恶性和良性均呈结节状生长，结节间由纤维带分隔单核细胞多呈圆形或卵圆形，有时呈胖梭形，为泡状核破骨样多核巨细胞均匀分布于单核细胞中，核与单核细胞相同，一般均可见数目不等的核分裂象，恶性与良性不同之处在于［1］:①单核细胞核有明显的异型性和深染，可形成多分叶的单核巨细胞，异型的单核细胞多弥漫分布，未见肿瘤由良性转变而来②核分裂象常更易见，并可见病理性核分裂象骨的恶性巨细胞的诊断，是这种病变表现出病理性核分裂和细胞异型性或在原来发生过巨细胞瘤的部位出现复发性肉瘤［6］本例患者肿块直径 9cm，肿块有大片出血、坏死肿瘤镜下呈浸润性生长，可见大片凝固性坏死，组织学表现与骨巨细胞相似，单核细胞有异型性，并见较多核分裂象及病理性核分裂故诊断为肝恶性巨细胞瘤 国内孟刚等［2］报道肿瘤免疫组化染色:Vim、CD68 及 SMA 阳性，多核巨细胞CD68 强阳性，而单核细胞阳性不如多核巨细胞强;S-100 蛋白局灶性阳性;Des 及CD31 阴性。

本例患者 CD68 单核细胞及多核细胞均为阳性，而多核细胞阳性数及5染色强度均较单核细胞强与文献报道相符合本例 SMA 染色阴性，S-100 蛋白部分阳性有文献报道本瘤起源于单核-巨噬细胞系统［6-7］，肿瘤细胞 CD68 阳性可以证明以上说法，且多核巨细胞与单核细胞 CD68 均阳性，说明两者是同源的，多核巨细胞 CD68 染色的数量及强度均强于单核细胞PCNA 染色多核细胞阴性，而单核细胞阳性，说明单核细胞具有较强的增殖活性，决定肿瘤细胞的生长速度及生物学行为多核细胞可能是单核细胞的成熟型 WHO 新分类记载 34～45 个月，其局部复发为 12%，罕见转移和死亡故将其归入“中间性（偶有转移性）”Oliveira 等［3］报道 22 例 GCT-ST，临床随访 16 例，其中只有 1 例复发及发生肺转移，并最终死于肿瘤O’Connell 等［5］报道 18 例，随访 15 例，随访时间 0～18 个月，良性患者无复发及转移4 例恶性患者均随访，其中 1 例患者在随访 13 个月时复发，再次扩大切除，84 个月后仍存活Dodd 等［8］报告 1 例原发于下肢的恶性巨细胞瘤，局部切除后不久出现肺转移。

从以上资料可以看出，GCT-ST 是一种潜在恶性肿瘤，大多数是良性经过，但确有恶性者本例患者肿块较大，呈浸润性生长，肿块出现大片出血、坏死，且细胞增生活跃，核分裂象较多，并见病理性核分裂象，再加上肿瘤生长在肝，血液供应丰富，易于肝内播散 患者年龄偏大，术后体质较差，未及时辅以放疗、化疗，故患者早期出现肝内播散，最后患者衰竭、死亡GCT-ST 的预后还与肿瘤的部位及手术情况密切相关手术切缘阴性的患者一般不复发，所有复发病例手术切缘均为阳性，有肺转移的报道皮肤原发肿瘤复发率为 28%，深部软组织复发率为 45%［9］治疗应以局部扩大切除为主，最好能够术中确定肿瘤的切缘为阴性术后应进行随访放射治疗被认为没有明显的疗效［9］化疗可以试一试肝肿瘤以肝癌和转移性肿瘤最多见，6本文报道的 1 例拟诊肝癌进行手术，病理诊断开始考虑是否为肉瘤样癌或是转移性肿瘤，后经免疫组化及全身检查排除肝癌及转移性肿瘤，诊断为肝恶性巨细胞瘤因其临床及影像检查不具有特异性，故临床误诊率高 确诊依赖于病理诊断 参考文献: ［1］杨光华.原发性软组织巨细胞瘤良恶性质的重新评价［J］.中华病理学杂志，2001，30（1）:1O-11. ［2］孟刚，龚西马俞.原发性软组织巨细胞瘤［J］.临床与实验病理学杂志，2003，19（2）:200-202. ［3］ OliveiraAM，DeiTosAP，Fletcher，CD，etal.Primarygiantcelltumorofsofttissues:astud yof22case［J］.AmJSurgPathol，2000，24（2）:248-256. ［4］SomerhausenNS，FletcherCD.Diffuse-typegiantcelltumor:clinico- pathologicandimmunohistochemicalanalysisof50caseswithentraar-ticulardisease［J］. AmJSurgPathol，2000，24（4）:479-492. ［5］O’ ConnellJX，WehrliBM，NielsenGP，etal.Giantcelltumorsofsofttissue:aclinicopathologi cstudyof18benignandmalignanttumors［J］.AmJSurgPathol，2000，24（3）:386-395. ［6］ KanthanR，TorkianB.Primarydenovomalignantgiantcelltumorofkidney:acasereport［J］. BMCUrol，2004，4:7. ［7］郭明子，徐辉，余叔达，等.软组织恶性巨细胞瘤病例分析［J］.鞍钢医药，1993， （16）:51-52. ［8］DoddLG，MajorN，BrigmanB.Malignantgiantcelltumorofsoftparts［J］. SkeletalRadiol，2004，33（5）:295-299. ［9］IcihikawaK，TaninoR.Softtissuegiantcelltumoroflowmalignantpotential［J］. TokaiJExpClinMed，2004，29（3）:91-95.。