肺癌手术中的淋巴结切除问题.doc

1肺癌手术中的淋巴结切除问题【关键词】 肺肿瘤；纵隔；淋巴结切除术肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前主要的治疗方法是以手术为主的综合治疗随着肺癌外科理论和技术的不断发展和更新，特别是心血管外科理论和技术在肺癌外科中的应用，使某些过去被视为外科禁忌的局部晚期肺癌，不但可将肿瘤完全切除，而且部分患者还获得长期生存和良好的生活质量但总的来看肺癌5 年的生存率仍徘徊在 30%～40%之间［1］，治疗失败的主要原因是术后的复发和转移淋巴转移是肺癌转移的重要途径，也是早期肺癌治疗失败的重要原因1950年 Churchill 在美国胸部外科年会上首次强调了肺癌手术治疗中纵隔淋巴结清扫的重要性此后经半个世纪的发展，纵隔淋巴结清扫已成为肺癌外科治疗的重要原则之一［1］但在纵隔淋巴结切除方式上一直存在系统性纵隔淋巴结清扫术(systematic mediastinal lymphadenectomy，SML)和纵隔淋巴结采样术(mediastinal lymph node sampling，LS)的争议现将 SML、LS 的定义主张 SML、LS 的理由进行综述如下：1 定义1.1 SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。

按 Mountain［2］1997 年修改的淋巴结分布图，右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为 1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、122组淋巴结左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 组1.2 LS 即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结摘除，或者在此基础上按照原发肿瘤部位的不同，常规切除某一站或某几站的淋巴结，如肺门淋巴结(10～12 组)和气管支气管淋巴结(4～7 组)2 主张 LS 的理由2.1 手术创伤小 董博鸣等［3］分析 349 例肺癌病人肺叶切除术纵隔淋巴结廓清程度与术后早期并发症的关系，按纵隔淋巴结廓清程度分为：无纵隔淋巴结廓清组，选择性纵隔淋巴结廓清组，系统纵隔淋巴结廓清组。

结果显示,系统廓清组术后早期心律失常、肺不张、肺内感染、支气管残端瘘、喉返神经损伤等并发症发生率显著高于选择性廓清组或未廓清组有研究［4］显示，系统廓清术和选择性廓清术对 80 岁以上Ⅰ期非小细胞癌病人，其术后 5 年生存率差异无显著性，但系统廓清术后创面大、手术时间长，对病人免疫系统影响较大，因此提出对于那些身体条件差、高龄病人宜施行选择性纵隔淋巴结廓清鉴于淋巴结外转移的 N2 患者预后不良、系统性淋巴结廓清具有潜在的术后并发症以及许多患者手术后不能进行有效的辅助治疗(由于各种原因的限制，包括经济条件)，宋福杰等［5］认为对 N2患者手术应该加以选择，当病理发现淋巴结转移已突破外膜，或探查时肉眼观察淋巴结侵袭气管、隆突、大血管并已经固定，尤其对于肺腺癌、需全肺切除和高危患者，应该终止手术或以姑息切除为目的，不应该过分地强求根治因此，有学者3认为［6,7］，LS 创伤小、手术时间短、术后胸管引流量少、可以缩短住院时间，且也有研究显示［8］，和纵隔淋巴结清扫组患者相比其术后生存率差异无显著性，特别当肺内肿瘤较小时［9］2.2 对原发病灶较小者，可以不进行清扫 丛德刚［10］通过对 215 例 T1 肺癌施行了手术及广泛肺内、叶间、LS 并对其进行统计分析。

结果提示，肿瘤最大直径≤1.5cm 的鳞癌 N1、N2 均无转移，提出肿瘤最大直径≤1.5cm 的鳞癌不进行淋巴结清除亦有可能达到根治吴彬等［11］通过对 332 例肺癌患者施行肺切除术及广泛肺门及 SML 发现高分化鳞癌未见淋巴结转移Sugi［12］报道对于原发病灶直径＜2cm 的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的 N2 检出率并不比对照的采样组高，清扫不能提高进一步分期周翔等［13］在对 434 例肺癌患者进行淋巴结廓清后，发现在 T1 期肺癌中，左、右上叶肺癌均未发现下纵隔淋巴结转移，且左、右下叶肺癌也均未发现上纵隔淋巴结转移提示 T1 期肺癌淋巴结转移多限于区域性上纵隔或下纵隔，提出 T1 期肺癌可仅行区域性上纵隔或下纵隔淋巴结清扫2.3 SML 不降低复发率 Sugi［12］的研究和其它报道［14］表明，SML 并不能提高局部控制率和减少远处转移率2.4 清扫并不能提高生存率 非小细胞肺癌(NSCLC)中 N2 状态被认为已是全身系统疾病，有多组病例报道［12,15］，SML 不能提高患者生存率孙振等［16］通过对 161 例伴有纵隔淋巴结转移的非小细胞肺癌患者进行分析，发现两肺上叶肿瘤转移到隆突下的机会相对较少，左侧占 3.1%，右侧占 2.0%，另外对于右上肺癌伴上纵隔淋巴结转移患者，有无隆突下转移对 5 年生存率差异无显著性，因此提出对于上叶肿瘤术中并不一定非得进行隆突下淋巴结清扫。

如两下叶肿瘤有上纵4隔淋巴结转移应是预后很差的标志同样有文献［17］认为术中对肺门和隆突下淋巴结冰冻病理检查，无转移时不必清扫非区域纵隔淋巴结，以减少并发症的发生谷力加［18］发现 70 岁以上高龄肺癌患者的癌活性低，甚至肺楔形切除术亦较肺叶切除术的 5 年生存率高因此提出高龄肺癌患者强调过大的根治性手术并不能提高手术后生存率，而且降低了生存期、生活质量只要减轻瘤负荷，施行肺癌的减量性手术，术后辅以放疗或免疫治疗，同样可取得满意的术后生存率3 主张 SML 的理由3.1 准确分期的基础 从理论上说，Ⅰ期肺癌不需进行淋巴结清扫但肺癌的临床 TNM 分期主要依赖于胸部 CT 检查结果但 CT 在软组织之间的分辨能力较差，而且单纯根据肺门纵隔淋巴结体积是否增大而判定是否存在转移是其固有的缺陷，导致了分期结果不一定可靠［19,20］PET 其阳性结果常需经纵隔镜活检证实，纵隔镜在判断肺癌纵隔淋巴结是否转移的特异度和阳性预测值均达到 100%，阴性预测值 97.2%，但纵隔镜无法达到第 8、9 组淋巴结，对部分第 5、6、7 组淋巴结的检查也不够满意［21］匡裕康［22］将 306 例肺癌患者按肿瘤最大径≤3cm、≤5cm、＞5cm 分为三组，结果显示三组间的胸内淋巴结转移率差异无显著性。

同时，还将全组患者按病程≤3 个月、≤6 个月、＞6 个月分为三组，统计结果显示三组间的胸内淋巴结转移率差异也无显著性提示不能以肿瘤的大小来估计有无淋巴结转移，也不能以病程的长短来估计有无淋巴结转移3.2 不增加手术并发症及病死率 Izbicki［15］随访了 169 例肺癌患者，清扫组76 例，摘除组 93 例，中位随访时间 47.5 个月结果发现，SML 组平均手术时间为 207min，LS 组为 185min，差异有高度显著性(P0.01)但其它如术后 30 天5内病死率、术中出血量、术后分期、胸管引流量、并发症、住院时间等差异无显著性说明 SML 在可以提高患者的生存率且手术创伤在可接受的范围内［14,15］ 3.3 降低复发率 李玉［23］分析 386 例进行淋巴结廓清术的肺癌患者资料表明，如不进行淋巴结廓清，将有 49.2%的病人有癌残留；如仅清除 N1，将有 38.1%的病人有癌残留；N2 转移的上叶肺癌，如仅清除了上纵隔淋巴结，将有 15.1%的病人有癌残留；N2 转移的下叶(包括中叶)肺癌，如仅清除了下纵隔淋巴结，将有 53.1%的病人有癌残留如果术中仅满足于清除某组肿大淋巴结，由于肺癌淋巴结转移的多发性、跳跃性［15,24］，将可能有 1 组或几组转移的淋巴结被漏掉，使手术失去根治性。

3.4 提高生存率 肺癌术后 5 年生存率与淋巴结廓清的彻底性有关，相同病期和组织学类型的肺癌，淋巴结根治性廓清者 5 年生存率明显高于未施行淋巴结廓清者Martini 等［25］报道 598 例Ⅰ期 NSCLC 的手术治疗结果，全组 5 年生存率为 75%，10 年生存率为 67%，其中未施行淋巴结廓清者，5 年和 10 年生存率分别为 59%和 32%Ishida 等［26］报道了 221 例直径3cm 的周围型肺癌的研究结果，对其中的 121 例行根治性淋巴结廓清，另 100 例仅行肺叶切除术，发现淋巴结廓清组 5 年生存率为 52%，非廓清组 5 年生存率仅为 33%121 例根治性淋巴结廓清者，术后病理证实淋巴结呈跳跃式转移者占 28.6%淋巴结的大小虽与是否存在癌转移有一定关系，但在术中既看不到又摸不到的微小淋巴结和经剖开纵隔仔细寻找才发现的小淋巴结，术后病理证实却有高达 30%左右的癌转移率，这些潜伏在纵隔内的淋巴结可成为术后复发甚至远位转移的原因因此，主张肺癌手术时行根治性淋巴结廓清，不仅能明显提高 5 年生存率，而且能更准确地进行分期和制定术后治疗方案吴一龙等［27］将 532 例肺癌患者随机分为 SML 和 LS，6前者是将气管支气管周围纵隔内的淋巴结连同脂肪组织作整块切除，后者是仅对肉眼有可疑转移的淋巴结切除。

结果显示，SML 的中位生存时间为 59 个月，LS为 34 个月，5 年生存率在Ⅰ期分别为 82.16%和 57.49%，Ⅱ期为 50.42%和34.05%，Ⅲ期为 26.98%和 6.18%，差异均有显著性4 结语就目前看来，越来越多的研究表明，对 NSCLC 患者进行肺叶切除和 SML 具有有利于准确分期以更好地指导辅助治疗、不增加手术风险、在一定程度上提高局部控制率、提高患者生存率的优点而 LS 对于特定的患者，亦有其积极的意义，如高龄患者（＞70 岁）、肿瘤直径1.5cm 的鳞癌或高分化鳞癌、患者的肺功能或身体情况不能耐受较大的手术打击等参考文献】［1］ 吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论基础［M］.北京：人民卫生出版社，2000：1-17.［2］ Mountain CF, Dresler CM. Reginal lymph node classification for lung cancer staging ［J］. Chest，1997,111(6)：1718-1723.［3］ 董博鸣，张林，张文涛，等.肺癌纵隔淋巴结廓清术与术后并发症关系的探讨［J］.中华胸心血管外科杂志，2004,20（1）：57-58.［4］ Aoki T, Tsuchida M, Watanabe T, et al. Surgical strategy for clinical stage I non-small cell lung cancer in octogenarians ［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2003,23(4)： 446-450.［5］ 宋福杰,王洲,刘凡英,等.纵隔淋巴结受累程度对Ⅲ期非小细胞肺癌预后的影响［J］.中国癌症杂志，2004,14（5）：469-471.7［6］ 张天泽，徐光炜.肿瘤学［M］.天津：天津科学技术出版社，1996：169-218.［7］ Bollen EC, Van Duin CJ, Theunissen PH, et al. Mediastinal lymph node dissection in resected lung cancer：morbidity and accuracy of staging ［J］. Ann Thorac Surg，1993,55(4)：961-966.［8］ Shields TW. The significance of ipsilateral mediastinal lymph node metastasis (N2 disease) in non-sma。