经典重症手足口病68例临床分析.doc

［经典］重症手足口病68例临床分析重症手足口病68例临床分析【关键词】手足口病；临床特征；治疗手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒 71型（EV71）多见）感染引起的以发热和手、足、口腔黏膜、臀部等部 位疱疹、丘疹为主耍症状的急性传染性疾病，近年来儿童中常见流行， 我国台湾省及东南亚地区不断有手足口病爆发流行，并在5岁以下儿 童中出现严重并发症2008年3月以来，我国以安徽省阜阳县发生 手足口病疫情，短时间内即出现22例死亡［1］, 2010年5月至7月， 笔者在北京地坛医院进修时，门诊及住院部手足口病患儿急剧增多， 共收治580例，其中68例为重症手足口病，1例因脑干脑炎并神经 源性肺水肿抢救无效死亡外，其余均救治成功，现报告如下1临床资料1. 1 一般资料68例重症患儿中，男40例，女28例，男女之比 10:7,年龄最小284 d,最大5. 2岁，平均年龄2. 1岁，病程最长18 d, 最短5 d,平均8.82 do 68例患儿均符合新版《实用儿科学》手足 口病重症诊断标准［2］及卫生部印发《手足口病诊疗指南2010年版》 垂症的临床诊断标准1.2临床表现68例患儿均有发热体温，其中〈38°C 8例（11.76%）, 38~39°C42 例（61.76%）, 39°C 以上 18 例（26.47%）。

68 例手足 口病均 有皮疹，其中62例臀部有皮疹，皮疹为红色疱疹和（或）丘疹68例 手足口病患儿均出现不同程度神经系统受累症状，但临床表现迥异 病情进展初期以头痛呕叶、高热神萎，易惊、肢体抖动，脑膜刺激征 和（或）病理征阳性为主，病程进展极期以持续嗜睡，意识模糊、心动 过速、呼吸增快、感觉过敏及烦躁，血糖、血压升高为主耍表现，其 中易惊、肢体抖动56例；持续嗜睡(48、72 h)4例;感觉过敏3例, 主要为痛觉过敏致烦躁不安；排尿障碍5例，其中尿潴留2例，需导 尿处理，排尿困难、用力排尿3例；肢体活动不灵、站立不稳10例； 共济失调3例；下肢单侧轻瘫2例，患儿伴尿潴留，腹壁反射消失, 膝反射减弱，但头颅及脊髓MRI平扫未见异常；1例临床诊断为脑干 脑炎患儿2岁5个月，病情进展迅速，病程第2天即出现左上肢活动 减少，肌力、肌张力减弱，呼吸、心率明显增快，血糖增高，持续低 氧血症，咯粉红色泡沫痰，查脑脊液脑压250 mniH2O, 口细胞440/ul, 单核80%,蛋白44. 1 mg/dl；病程中伴血压升高8例，血糖升高5例1.3并发症 合并脑炎68例(100%)，肺炎21例(30. 88%),心肌 损害28例(41. 18%),急性迟缓性麻痹3例(4. 41%),脑干脑炎并神经 源性肺水肿1例(1・47%) o1. 4特殊检查结果1.4. 1脑脊液脑脊液均有异常，实验室检查与病毒性脑炎相似, 主要表现为细胞数和蛋白质轻度升高，白细胞计数(20^800)/ul,中 性粒细胞比例20%~80%,部分患儿脑脊液中蛋白水平可正常，糖及氯 化物正常，压力增高52例。

有条件的医院，可从脑脊液中分离到EV71 或EV71特异性抗体4倍升高可明确诊断，但脑脊液的病毒分离率显 著低于咽拭子、肛拭子和粪便标本，多根据临床确立诊断[3]o1.4.2心肌酶谱及心电图 乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶 (CKMB)、a耗丁酸脱氢酶(aHBDH)均升高28例心电图主要表现12 例窦性心动过速，5例偶发室早1.4.3影像学检查 胸部X线片提示肺炎21例，头颅及脊髓MRI 平扫各2例未见异常2治疗与转归密切观察患儿神志、呼吸、心率、血压及末梢循环、肢体活动等 变化，一旦发现神经系统受累症状，即进行血常规、血糖、血气分析、 心肌酶谱动态监测，结合脑脊液检查以早期发现垂症目前手足口病 无特效的病因治疗手段，以对症治疗为主，68例重症除了一般的对 症支持、抗感染、维持水盐、电解质平衡等治疗外，均按重症给予甘 露醇每次n.5 g/kg,每4〜8 h静脉滴注脱水；甲基泼尼松龙每次 2^4 mg/kg或地塞米松每次0・2〜0・3 mg/kg,静脉滴注每天广2次， 病情危重的可将甲基泼尼松龙加量至每次10~20 mg/kg,视病情用C3 H,内种球蛋口 2.0 g/kg,分2〜3 d静脉滴注；血压高者，立即给予 酚妥拉明0. 1 mg/kg缓慢静脉推注；血糖高者，停用一切含糖液，必 要时加用胰岛素；出现末梢循环差，有循环障碍先兆的，给予血管活 性药物及米力农，米力农首次50 ug/kg, 10 min内缓慢静脉推注， 继之以0. 51ug/kg/min微量泵泵入，同吋严格控制液体量及输液速度, 适当给予苯巴比妥镇静，有心肌损害的,加用能量合剂和大剂量维生 素C, 16二磷酸果糖。

治疗站7 d, 67例患儿进入恢复期，2例出院 时遗留单侧下肢跛行，并嘱患儿到神经康复医院行后期神经康复治疗; 1例因脑干脑炎、神经源性肺水肿，转ICU行呼吸机辅助通气等一系 列综合抢救治疗，最终因病情重，进展迅速抢救无效死亡本组68 例除1例死亡，两例留有单侧下肢无力，其余均治愈出院，平均住院 8. 82 do3讨论手足口病1958年由新西兰首先报道，本病主要发生在儿童，但 在爆发吋也可见于成人［4］早期发现手足口病的病原菌主要为 CoxA16型，1969年EV71在美国被首次确认，人们逐渐意识到EV71 是引起手足口病的主要病原体之一，且此病毒较凶险，除引起手足I丨 病外，更易引起严重的并发症，其中以脑损害多见1998年，我国 台湾地区发牛:EV71感染引起的手足1 I病和疱疹性咽峡炎流行，共报 告129106例病例，死亡78例，重症病例的并发症包括脑炎、细菌性 脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎［5］中国台湾学者将 重症EV71感染的病程归纳为四个阶段［6］：第一阶段为手足I I病期； 笫二阶段为神经系统受累期，可持续数日，至此期仍可能治愈；第三 阶段为心肺功能衰竭期，可出现脑疝、神经源性肺水肿迅速死亡；第 四阶段为恢复期。

本组68例重症手足I I病在确诊吋均处于第二阶段， 其中1例患儿在神经系统受累数小时后即出现呼吸、心率增快，肺部 罗音、丨I吐粉红色泡沫痰，持续严重低氧血症，表现为典型的神经源 性肺水肿，虽经转ICU行气管插管机械通气，呼吸、循环支持等一系 列综合抢救治疗，最终抢救无效死亡有研究表明，一旦发生典型的 神经源性肺水肿，病死率高达90%以上[7]我国台湾及阜阳EV71 爆发流行及国内许多学者的报告均证实这一点，故对重症EV71感染 早期诊断、积极干预，阻止病情发展至神经源性肺水肿显得极其重要, 手足口病重症早期高危因素包括：年龄小于5岁，尤其3岁以下，病 程广3d出现食欲不振显著、呕吐，易惊、肢体抖动、无力，持续高 热，血口细胞增高若血糖、血压显著升高，出冷汗、末梢循环不良， 心率、呼吸明显增快已是病情极危重的表现，若不能及吋控制很可能 进展至神经源性肺水肿，脑脊液常规检查能为重症病例的早期诊断提 供重要依据一旦病变发展到笫二阶段，立即给予严格控制液体、脱 水降颅压、早期使用大量内种球蛋口，糖皮质激素短期大剂量冲击治 疗及其他对症支持治疗，阻止病变向第三阶段发展本组68例垂症 患儿，除1例死广外，其余均救治成功，故改善预后的关键在于早期 诊断、积极干预、防止发展为神经源性肺水肿。

总之，手足口病对小儿危害之大，并可伴有严重的并发症，故在 手足口病流行的季节及地区，临床医师应高度重视，对出现早期高危 因素的患儿应严密监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器的功 能，动态监测血常规、血气分析、血糖、血压、胸部X线片，及吋行 脑脊液检查，以尽早发现重症病例，提高抢救成功率，改善预后参考文献[1] 赵顺英，李兴旺，江载芳•关注小儿重症肠道病毒71型感 染.中华儿科杂志,2008, 46:401403.[2] 胡亚美，江载芳•诸福棠实用儿科学•人民卫生出版社,2005:806808.[3] Hamaguchi T,Fujisawa H, Sakai K, et al. Acute encephalitis caused by intrafamilial transmission of enterovirus 71 in adult. Emerg Infect Dis,2008,14(5):828830.[4] 薛东运，牛永利•重症手足口病34例临床分析•中国麻风皮 肤病杂志，2008, 24(8) : 654655._5] Ho M, Chen ER, Hsu KH, et al. An epidemic of enterovious 71 infection in Taiwan. Taiwan Enterovious Epidemic Working Group. N Engl J Med, 1999, 341 (13):929935.[6] Lin TY, Chang LY, Hsia SH, et al.The 1998 enterovirus 71 outbreak in Taiwan: pathogenesis and management .Chin Infect Dis, 2002, 34:5257.[7] Prager P, Nolan M, Andrews IP,et al.Neurogenic Pulmonary edema in enterovirus 71 encephalitis is not uniformly fatal but causes severe morbidity in survivors・Pediatr Crit Care Med, 2003, 4:377381・。