妊娠期高血压疾病指南学习教案.ppt

会计学1妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病(jíbìng)指南指南第一页，共68页妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病(jíbìng)(jíbìng)诊治诊治指南指南22024/8/19第1页/共67页第二页，共68页病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理改变生理改变32024/8/19既往：全身(quán shēn)小血管痉挛2020 版：妊娠期高血压疾病的孕妇发病背景复杂，尤其是子痫前期⁃子痫存在多因素发病异源性、多机制发病异质性、病理改变和临床表现的多通路不平行性，存在多因素、多机制、多通路发病综合征性质妊娠期高血压疾病的病理生理改变包括，慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印记、滋养细胞凋亡和坏死增多及孕妇过度耐受滋养细胞炎性反应等第2页/共67页第三页，共68页n n＜＜3434周为早发型子痫前期周为早发型子痫前期(qiánqī)(qiánqī)n n大量蛋白尿（＞大量蛋白尿（＞5g/24H5g/24H）不作为评估子痫前期）不作为评估子痫前期(qiánqī)(qiánqī)严重程度的标准，亦不作严重程度的标准，亦不作为终止妊娠的指征，但需严密监护为终止妊娠的指征，但需严密监护。

一）妊娠期高血压（二）子痫前期----子痫（三）妊娠合并慢性(màn xìng)高血压（四）慢性(màn xìng)高血压并发子痫前期42015版、9版教材(jiàocái)、2020版2024/8/19第3页/共67页第四页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)Ø（一）妊娠期高血压Ø Ø 妊娠20周后首次出现高血压,收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,于产后12周内恢复正常;尿蛋白(-)，产后方可确诊收缩压≥160 mmHg和 （或） 舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压（9版删除，2015版、2020版）Ø重度高血压应与严重的子痫前期(qiánqī)一样对待52024/8/19第4页/共67页第五页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)Ø（二）子痫前期----子痫Ø1.子痫前期（2013及2015版、9版教材均不依赖尿蛋白）Ø 妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和 （或） 舒张压≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3， 或随机尿蛋白≥ （+）（无法进行尿蛋白定量(dìngliàng)时的检查方法）（2013版建议尽量使用24h尿蛋白定量(dìngliàng)，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白/肌酐比值）；Ø 无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、 肝、肾等重要器官， 或血液系统、 消化系统、 神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。

l（1）血小板减少（血小板计数＜ 100*109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（ 3）肾功能损害（血肌酐升高大于 1.1mg/dL 或为正常值 2倍以上）；（ 4）肺水肿；（ 5）新发生的脑功能或视觉障碍2013版62024/8/19第5页/共67页第六页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)Ø（二）子痫前期----子痫（9版教材认为该疾病为动态发展过程，“轻度(qīnɡ dù)”只是状态，不代表疾病严重程度，故不再诊断“轻度(qīnɡ dù)”，为引起临床重视，仍诊断“重度”）Ø1.子痫前期（9版）Ø 妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和 （或） 舒张压≥90 mmHg，伴有以下任一项：伴有尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3（9版删除），或随机尿蛋白≥ （+）或虽无尿蛋白（+），但合并下列任何一项者：Ø子痫前期也可发生于产后l（1）血小板减少（血小板计数＜ 100*109/L）；l（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；l（3）肾功能损害（血肌酐升高大于 1.1mg/dL 或为正常值 2倍以上）；l（4）肺水肿；l（5）新发生的脑功能或视觉障碍。

72024/8/19第6页/共67页第七页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)u重度子痫前期（指南） u子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断：u（1） 血压持续升高： 收缩压≥160 mmHg和 （或） 舒张压≥110 mmHg；u（2） 持续性头痛、视觉(shìjué)障碍或其他中枢神经系统异常表现；u（3） 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；u（4） 肝酶异常： 血丙氨酸转氨酶 （ALT） 或天冬氨酸转氨酶 （AST） 水平升高；u（5） 肾功能受损： 尿蛋白>2.0 g/24 h ； 少尿 （24 h尿量<400 ml、 或每小时尿量<17 ml）、 或血肌酐>106μmol/L；u（6） 低蛋白血症伴腹水、 胸水或心包积液；u（7） 血液系统异常： 血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L； 微血管内溶血（表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高）；u（8） 心功能衰竭；u（9）肺水肿；u（10）胎儿生长受限 或羊水过少、 胎死宫内、胎盘早剥等u ※ 需在34周前因子痫前期终止妊娠者定义早发子痫前期82024/8/19第7页/共67页第八页，共68页。

一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)u重度子痫前期（9版教材） u子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断：u（1） 收缩压≥160 mmHg和 （或） 舒张压≥110 mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）；u（2）血小板减少（PLT＜ 100×10^9/L ） ;u（3）肝功能损害(血转氨酶水平升高正常值2倍以上)， 严重持续性右上腹或上腹部疼痛,不能用其他疾病解释,或二者均存在；u（4）肾功能受损： 血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏(shènzàng)疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上；u（5）肺水肿；u（6）新发的中枢神经系统异常或视觉障碍表现92024/8/19第8页/共67页第九页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)2.子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因(yuányīn)解释的抽搐，可以发生在产前、产时或产后，也可以发生在无临床子痫前期表现时102024/8/19第9页/共67页第十页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)（三）妊娠合并慢性高血压 既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg和 （或） 舒张压≥90 mmHg， 妊娠期无明显加重； 或妊娠20周首次(shǒu cì)诊断高血压并持续到产后12周以后。

112024/8/19第10页/共67页第十一页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)Ø（四）慢性高血压并发子痫前期（9版教材）Ø 慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3 g/24 h或随机(suí jī)尿蛋白≥ （+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高，或出现血小板减少＜100×10*9／L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现122024/8/19第11页/共67页第十二页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)Ø（四）慢性高血压并发子痫前期（指南）Ø 慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥ （+）；清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高时的混淆；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加； 或出现血压进一步升高(shēnɡ ɡāo)等上述重度子痫前期的任何一项表现Ø临床上按重度子痫前期处理132024/8/19第12页/共67页第十三页，共68页一、分类一、分类(fēn￿lèi)(fēn￿lèi)Ø影响(yǐngxiǎng)子痫前期发病的风险因素：Ø 142024/8/19第13页/共67页第十四页，共68页。

二、诊断二、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊断一） 病史 注意排查各种风险因素，询问孕妇显现或隐匿的基础疾病，如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现； 有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史； 了解孕妇的既往病理妊娠史； 了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，了解产前检查状况； 了解孕妇的一般情况，包括体重、此次妊娠的情况和饮食、生活环境对于过低体重者要加以(jiāyǐ)重视 152024/8/19第14页/共67页第十五页，共68页二、诊断二、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)Ø（二） 高血压的诊断Ø 1.血压的测量： 测量血压前被测者至少安静(ānjìng)休息5 min测量取坐位或卧位注意肢体放松， 袖带大小合适通常测量右上肢血压， 袖带应与心脏处于同一水平 Ø 2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mmHg和 （或） 舒张压≥90 mmHgØ①确诊高血压：对首次发现血压升高者， 应间隔4 h或以上复测血压， 如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。

Ø②严重高血压：对严重高血压孕妇收缩压≥160mmHg和 （或） 舒张压≥110 mmHg时， 间隔数分钟重复测定后即可以诊断162024/8/19第15页/共67页第十六页，共68页二、诊断二、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)Ø 收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，为重度高血压，如急性发作、持续>15 min为持续性重度高血压，也称为高血压急症Ø 对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种表现形式的高血压，都需要进行动态(dòngtài)监测、评估及管理；Ø 若血压较基础血压升高 30/15 mmHg，但<140/90 mmHg时，虽不作为高血压的诊断依据但需要密切随访，还要注意血压升高幅度的变化即相对性高血压（国外强调）的问题Ø 要了解血压的整体变化，对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压，还有相对性高血压这几类人群注意动态(dòngtài)血压变化，提倡家庭血压监测和有条件者行24 h动态(dòngtài)血压监测172024/8/19第16页/共67页第十七页，共68页二、诊断二、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)（三） 蛋白尿的检测 所有孕妇（教材为高危(ɡāo wēi)孕妇）每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。

尿常规检查应选用清洁中段尿 可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量 尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3， 或随机尿蛋白≥（+） 定义为蛋白尿 应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系182024/8/19第17页/共67页第十八页，共68页二、诊断二、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)（四） 鉴别诊断当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需要及时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别；不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；伴有蛋白尿的妊娠期高血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别；如产后病情不缓解，应注意是否有溶血性尿毒症综合征；注意子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）与癫痫(diānxián)、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴别192024/8/19第18页/共67页第十九页，共68页二、诊断二、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)（五） 早期识别 子痫前期-子痫存在多因素发病也使临床表现呈现多样性和复杂性，个体的首发(shǒu fā)症状表现不一。

需注意单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降，都可能是子痫前期的首发(shǒu fā)症状，也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿 子痫发作前期，有以头痛或视力障碍为首发(shǒu fā)表现者，也有仅表现为上腹部疼痛者，有反射亢进表现者，有头痛或视力障碍与上腹部疼痛都存在者也有部分孕妇仅存在实验室检查指标异常，如血小板计数<100×109/L、转氨酶水平异常（如ALT≥70 U/L、血肌酐水平>106 μmol/L、低蛋白血症等 注意临床表现存在渐进性或迅速发展性，甚至可在2-3 d内迅速恶化202024/8/19第19页/共67页第二十页，共68页二、诊断二、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)（四） 辅助(fǔzhù)检查1.妊娠期高血压： 应注意进行以下常规检查和必要时的复查： （1） 血常规；（2） 尿常规；（3） 肝功能、血脂；（4） 肾功能；（5） 凝血功能；（6）心电图；（7） 产科超声检查尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，注意血脂、血糖水平，甲状腺功能、凝血功能等的检查或复查，注意动态血压监测，注意眼底改变或超声心动图检查（2020版）。

（1） 血常规；（2） 尿常规；（3） 肝功能；（4） 肾功能；（5） 心电图；（6） 产科超声检查尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、 甲状腺功能、 凝血功能等的检查（2015版）212024/8/19第20页/共67页第二十一页，共68页二、诊断二、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)（四） 辅助检查2. 出现子痫前期及子痫时：视病情发展和诊治需要在上述基础上应酌情增加以下检查，并注意依据病情动态检查：（1）排查自身免疫性疾病（2020版）；（2）高凝状况检查（2020版）；（3）血电解质；（4）眼底(yǎndǐ)检查；（5）超声等影像学检查肝、肾等器官及胸腹水情况；（6）动脉血气分析；（7）心脏彩超及心功能检测；（8）超声检查和监测胎儿生长发育指标；（9）头颅 CT 或 MRI检查222024/8/19第21页/共67页第二十二页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)p治疗目的：p 是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局p 及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。

p治疗的基本原则：（强调个体化）p 正确评估整体母儿情况；p 孕妇休息镇静，积极降压(jiànɡ yā)，预防抽搐及抽搐复发，有指征地利尿，有指征地纠正低蛋白血症；p 密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理232024/8/19第22页/共67页第二十三页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（1） 妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗(zhìliáo)，重度高血压按子痫前期重度处理2） 子痫前期： 有指征地降压、利尿、镇静，预防抽搐，密切监测母胎情况，预防和治疗(zhìliáo)严重并发症，适时终止妊娠3） 子痫：治疗(zhìliáo)抽搐，预防抽搐复发和并发症，病情稳定后终止妊娠4） 妊娠合并慢性高血压：动态监测血压变化，以降压治疗(zhìliáo)为主，注意预防子痫前期的发生5） 慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗(zhìliáo)，伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理242024/8/19第23页/共67页第二十四页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（一）评估(pínɡ ɡū)和监测（五） 扩容(kuò rónɡ)疗法（九） 促胎肺成熟（二）一般治疗（六） 镇静药物的应用（十） 分娩时机和方式（三）降压治疗（七） 利尿剂的应用（十一） 子痫的处理 （四）硫酸镁防治子痫（八） 纠正低蛋白血症（十二） 产后处理2024/8/19第24页/共67页第二十五页，共68页。

三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（一）评估和监测1. 基本监测： 注意孕妇头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状、下肢和（或）外阴明显水肿，检查血压的动态变化、体重、尿量变化和血尿常规，注意胎动(tāidòng)、胎心和胎儿生长趋势等2. 孕妇的特殊检查： 包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和电解质水平等的检查，有条件的医疗机构应检查自身免疫性疾病的相关指标，如果为早发子痫前期或重度子痫前期或存在HELLP综合征表现更要及时排查自身免疫性疾病的相关指标，有条件时做TTP、溶血性尿毒症综合征等鉴别指标的检查，注意与妊娠期急性脂肪肝鉴别262024/8/19第25页/共67页第二十六页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（一）评估和监测3. 胎儿的特殊检查： 包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限或存在胎儿生长受限趋势(qūshì)，严密动态监测；有条件的机构应注意检测脐动脉和胎儿大脑中动脉血流阻力等4. 检查项目和频度： 根据病情决定，注意个体化，以便于掌握病情变化诊断为子痫前期者，需要每周1次甚至每周2次的产前检查。

272024/8/19第26页/共67页第二十七页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（二）一般治疗治疗地点： 轻度(qīnɡ dù)妊娠期高血压孕妇可门诊或住院治疗 非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗 重度妊娠期高血压、 重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗2. 休息和饮食： 应注意休息， 以侧卧位为宜； 保证摄入足量的蛋白质和热量； 不建议限制食盐摄入 保证充足睡眠， 必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0 mg282024/8/19第27页/共67页第二十八页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（三）降压治疗1.降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 降压治疗指征：收缩压≥160 mmHg和（或） 舒张压≥110 mmHg的严重高血压孕妇必须降压治疗； 收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇建议降压治疗（2020版） 收缩压≥150 mmHg和（或） 舒张压≥100 mmHg的高血压孕妇建议降压治疗；收缩压140-150 mmHg和（或） 舒张压≥90-100 mmHg的高血压孕妇不建议降压，但并发脏器损伤可考虑降压（2015版）。

妊娠(rènshēn)前已用降压药的孕妇应继续降压治疗292024/8/19第28页/共67页第二十九页，共68页302.目标血压 孕妇未并发器官功能损伤， 收缩压应控制在130～155 mmHg为宜， 舒张压应控制在80～105 mmHg； 孕妇并发器官功能损伤， 则收缩压应控制在130～139 mmHg， 舒张压应控制在80～89 mmHg 降压过程(guòchéng)力求血压下降平稳， 不可波动过大， 且血压不可低于130/80 mmHg， 以保证子宫-胎盘血流灌注 在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时， 需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP） 的10%～25%为宜，24～48 h达到稳定(2015指南)三、处理(chǔlǐ)2024/8/19第29页/共67页第三十页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)3.常用降压药物 肾上腺素能受体阻滞剂、 钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经(shénjīng)阻滞剂等药物 常用口服降压药物有拉贝洛尔 （I-A）、 硝苯地平（I-A） 或硝苯地平缓释片 (II-B)等； 静脉用降压药物， 常用有： 拉贝洛尔 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ； 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(III-B)。

不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D) 硫酸镁不作为降压药使用 (II-2D) 妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)(II-2E)312024/8/19第30页/共67页第三十一页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)4.常用降压药物用法1）拉贝洛尔： 为α、 β肾上腺素能受体阻滞剂用法： 口服50～150 mg，3～4次/d 静脉注射： 初始剂量20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220mg 静脉滴注：50～100 mg加入5%葡萄糖溶液250～500 ml， 根据血压调整滴速， 血压稳定后改口服2 ）硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂用法（不主张舌下含化） 口服5-10 mg，3～4次/d，24 h总量不超过60mg副作用：心悸头痛，使用时监测血压，警惕低血压，与硫酸镁协调(xiétiáo)作用，不建议联用 缓释片30mg口服，1～2次/d322024/8/19第31页/共67页第三十二页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)3）尼莫地平： 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂， 可选择性扩张脑血管。

用法： 口服(kǒufú)20～60 mg，2～3次/d 静脉滴注： 20～40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml， 每天总量不超过360 mg4） 尼卡地平： 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂用法： 口服(kǒufú)初始剂量20～40 mg， 3次/d 静脉滴注： 每小时1 mg为起始剂量， 根据血压变化每10分钟调整用量5） 酚妥拉明：为α肾上腺素能受体阻滞剂用法： 10～20 mg溶于5%葡萄糖溶液100～200 ml， 以10 μg/min的速度开始静脉滴注， 应根据降压效果调整滴注剂量332024/8/19第32页/共67页第三十三页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)6）硝酸甘油： 作用于氧化亚氮合酶， 可同时扩张静脉和动脉， 降低心脏前、 后负荷， 主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗用法(yònɡ fǎ)： 起始剂量5～10 μg/min静脉滴注， 每 5～10 分钟增加滴速至维持剂量 20～50 μg/min华西用法(yònɡ fǎ)：50mg+50ml NS ，微泵，3ml/h起泵，每5-10分钟增加1-2ml，最高15-20ml/h (推荐剂剂量在0.6~12ml/h，上12ml/h后缓慢调节)。

7）硝普钠： 为强效血管扩张剂用法(yònɡ fǎ)： 50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.5～0.8 μg·kg-1·min-1缓慢静脉滴注孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇产前应用时间不宜超过4 h342024/8/19第33页/共67页第三十四页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)8）重度高血压和急性重度高血压的紧急降压处理：妊娠期、分娩期及产后(chǎn hòu)任何时期出现重度高血压和急性重度高血压都需要给予降压药物治疗；抗高血压药物的选择和给药途径应优先于其他药物，药物选择主要是根据临床医师对药物的经验、用药成本和药物的可获得性352024/8/19第34页/共67页第三十五页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)8）对于出现的急性(jíxìng)重度或持续性重度高血压的几种临床情形：（1）若为未使用过降压药物者，可以首选口服，每 10~20 分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不显立即改用静脉给药例如口服速效硝苯地平10 mg，但注意每10~20分钟监测血压，如血压仍>160/110 mmHg，再口服20 mg；20分钟复测血压未下降，可再口服 20 mg；20 min 复测血压仍未下降，应该用静脉降压药物。

2）若是在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉降压方法3）降压达标后，仍需要严密监测血压变化（如 1 h 内每 10 分钟测量 1 次，以后每15 分钟测量1次维持1 h，再每30分钟测量1次维持1 h，接着每1小时测量1次维持4 h），有条件的机构应予持续心电监护监测血压，依据病情注意个体化处理362024/8/19第35页/共67页第三十六页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（四） 硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物 （I-A）,也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药（I-A） 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、 苯巴比妥和冬眠(dōngmián)合剂等镇静药物（I-A） 除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳， 否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮类药物 （如地西泮） 用于子痫的预防或治疗对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁 （9版删除、指南推荐有）372024/8/19第36页/共67页第三十七页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)•硫酸镁用法：•（1） 控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4~6 g，溶于 10% 葡萄糖溶液 20 ml 静脉推注 15~20 min，或溶于 5% 葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而1~2 g/h 静脉滴注维持。

或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部深部肌内注射24 h硫酸镁总量为25~30 g （8版30g）•（2） 预防子痫发作： 适用于重度子痫前期和子痫发作后负荷剂量2.5~5.0 g，维持剂量与控制子痫处理相同用药时间根据病情需要(xūyào)调整，一般每天静脉滴注 6~12 h，24 h总量不超过25 g•（3）子痫复发抽搐：可以追加静脉负荷剂量用药2~4 g，静脉推注2~3 min，继而1~2 g/h静脉滴注维持•（4）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁预防产后子痫前期-子痫•（5）控制子痫抽搐24 h后需要(xūyào)再评估病情，病情不稳定者需要(xūyào)继续使用硫酸镁预防复发抽搐382024/8/19第37页/共67页第三十八页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（1）用药期间应每天评估病情变化，决定是否继续用药；（2）引产和产时可以持续使用硫酸镁，尤其对于重度子痫(zǐ xián)前期；（3）若剖宫产术中应用，要注意孕产妇的心脏功能；（4）产后继续使用24~48 h，注意再评估病情；（5）硫酸镁用于重度子痫(zǐ xián)前期预防子痫(zǐ xián)发作以及重度子痫(zǐ xián)前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（或新生儿）的血钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，如孕妇病情稳定，应在使用5~7 d后停用硫酸镁；（6）在重度子痫(zǐ xián)前期的期待治疗中，必要时可间歇性应用。

392024/8/19第38页/共67页第三十九页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)2. 注意事项： 血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0 mmol/L，超过3.5 mmol/L即可出现中毒症状使用硫酸镁的必备条件：（1） 膝腱反射存在；（2） 呼吸≥16次/min；（3） 尿量≥25 ml/h （即≥600 ml/d）(教材为尿量≥17 ml/h 或≥400 ml/24h）；（4） 备有10%葡萄糖酸钙镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢 （5～10 min） 静脉推注10%葡萄糖酸钙10 ml如孕妇同时(tóngshí)合并肾功能不全、 心肌病、 重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度402024/8/19第39页/共67页第四十页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（五） 扩容疗法-不推荐 子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）除非有严重的液体丢失 （如呕吐、 腹泻、分娩失血） 使血液明显浓缩， 血容量相对不足或高凝状态者， 通常不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）子痫前期孕妇出现少尿时，如无肌酐水平升高不建议(jiànyì)常规补液， 持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）。

412024/8/19第40页/共67页第四十一页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（六） 镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、 焦虑症状、 改善睡眠、 预防并控制子痫（Ⅲ-B）1. 地西泮： 2.5～5.0 mg口服， 2～3次/d， 或者睡前服用； 必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（>2 min）2. 苯巴比妥： 镇静时口服剂量为30 mg，3次/d控制子痫时肌内注射0.1 g3. 冬眠合剂： 冬眠合剂由氯丙嗪 （50 mg）、哌替啶 （100 mg） 和异丙嗪 （50 mg） 3种药物组成， 通常以1/3～1/2量肌内注射， 或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注(jìnɡ mài dī zhù)由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者422024/8/19第41页/共67页第四十二页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（七） 利尿剂的应用子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、 肺水肿、 脑水肿、 肾功能不全、 急性心功能衰竭时， 可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。

甘露醇主要用于脑水肿， 甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇八） 纠正低蛋白血症严重低蛋白血症伴腹水(fùshuǐ)、 胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆， 同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化432024/8/19第42页/共67页第四十三页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（九） 促胎肺成熟孕周<34指南/35教材周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇， 均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅰ-A）用法： 地塞米松6 mg， 肌内注射，每12小时1次， 连续4次； 或倍他米松12 mg， 肌内注射， 每天1次， 连续2 d目前， 尚无足够证据证明地塞米松、 倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣不推荐反复、 多疗程产前给药如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间 （2周左右） 保守治疗， 但终止孕周仍<34指南/35教材周时， 可以考虑再次给予同样(tóngyàng)剂量的促胎肺成熟治疗442024/8/19第43页/共67页第四十四页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（十） 分娩时机(shíjī)和方式终止妊娠时机(shíjī)：（1） 妊娠期高血压、 病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后。

2） 重度子痫前期孕妇：妊娠不足26周（9版 24周）孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠孕26周至不满28周（9版 24-28周）患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗孕28周～34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重(9版时限：治疗24-48h)， 应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构452024/8/19第44页/共67页第四十五页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（十） 分娩时机和方式终止妊娠时机：（1） 妊娠期高血压、 病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后2） 重度子痫前期孕妇：孕34周孕妇，可考虑终止妊娠（既往、有细化） 存在威胁母儿的严重并发症和危及生命者，应考虑终止妊娠； 妊娠>34 周的孕妇虽孕妇病情稳定，存在胎儿生长受限并伴有脐血流异常及羊水过少者考虑终止妊娠； 妊娠>34周仅仅表现为胎儿生长受限而无胎盘脐血流改变也无羊水过少者，需要在严密监测母儿的情况下才能考虑期待问题； 妊娠>34周的孕妇，如仅仅尿蛋白>2 g/24 h，而无其他重度子痫前期特征(tèzhēng)，可以实施严密监测下的期待治疗，尿蛋白>2 g/24 h 不是单纯决定终止妊娠的指标。

3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠462024/8/19第45页/共67页第四十六页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（十） 分娩时机和方式终止妊娠时机： （4）妊娠合并(hébìng)慢高:38-39周应终止5） 慢高并发子痫前期：母儿稳定可期待37周，达重度子痫前期的按子痫前期处理472024/8/19第46页/共67页第四十七页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)2. 与病情相关的终止妊娠指征： （1）出现子痫前期的严重并发症：包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、PRES、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP 综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内重要的是进行病情程度的分析和个体化的评估，既不失终止时机又要争取促胎肺成熟的时间，孕妇因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，尤其需要个体化处置2） 重度子痫前期发生母儿严重并发症者， 需要稳定(wěndìng)母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠， 不考虑是否完成促胎肺成熟482024/8/19第47页/共67页第四十八页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)2. 与病情相关的终止妊娠指征： （3）当存在母体器官系统受累时， 评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机： 例如血小板计数<100×109/L、 肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向(fǎn xiànɡ)、胎儿生长受限等， 可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。

4）对已经发生胎死宫内者， 可在稳定病情后终止妊娠492024/8/19第48页/共67页第四十九页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（5） 蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征， 却是综合性评估的重要因素之一， 需注意母儿整体状况的评估如评估母体低蛋白血症、伴发腹水和 （或） 胸水的严重程度及心肺(xīn fèi)功能， 评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等病况，与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，确定终止妊娠时机502024/8/19第49页/共67页第五十页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)3. 终止妊娠的方式：注意个体化原则 妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产指征， 原则上考虑阴道试产但如果不能短时间内阴道分娩， 病情有可能加重， 可考虑放宽剖宫产的指征，对于(duìyú)已经存在如前述的各类孕妇严重并发症，剖宫产术是迅速终止妊娠的手段512024/8/19第50页/共67页第五十一页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)4. 分娩期间的注意事项：（1） 密切(mìqiè)观察自觉症状；（2） 监测血压并继续降压治疗， 应将血压控制在<160/110 mmHg ；（3） 监测胎心率变化；（4） 积极预防产后出血 （Ⅰ-A）；（5） 产时、 产后不可应用任何麦角新碱类药物 （Ⅱ-3D）。

522024/8/19第51页/共67页第五十二页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（十一） 子痫的处理子痫前期-子痫在临床上可以跳跃性发展并非都是渐进性发展，子痫可以发生在子痫前期临床表现的基础上，可以发生在重症者，也可以发生在临床尚未发现高血压和蛋白尿时子痫可以发生在产前、产时或产后，一部分可发生在产后48~72 h或更晚，也可发生在使用(shǐyòng)硫酸镁时78%~83% 的子痫孕妇会有不同的前驱症状，如持续性枕部或前额的疼痛、视物模糊、畏光、精神状态改变等子痫还可发生在无任何前驱表现或症状的孕妇头痛可以反映颅内压升高、脑水肿和高血压脑病等532024/8/19第52页/共67页第五十三页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（十一） 子痫的处理子痫发作时的紧急处理:一般急诊处理控制抽搐控制血压 预防再发抽搐适时终止妊娠等子痫诊治过程中， 要注意与其他抽搐性疾病（如癔病、 癫痫、 颅脑病变等） 进行鉴别(jiànbié)同时， 应监测心、 肝、 肾、 中枢神经系统等重要器官的功能、 凝血功能和水电解质及酸碱平衡 （Ⅲ-C）542024/8/19第53页/共67页第五十四页，共68页。

三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)1. 一般(yībān)急诊处理： 子痫发作时应预防患者坠地外伤、 唇舌咬伤， 须保持气道通畅， 维持呼吸、 循环功能稳定， 密切观察生命体征、 尿量 （留置导尿管监测） 等避免声、 光等一切不良刺激2. 控制抽搐： 硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48 h当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐在使用镇静药物时注意发生误吸，及时气管插管和机械通气3. 控制血压和监控并发症： 脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因当收缩压持续≥160mmHg、 舒张压≥110 mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症 （Ⅱ-2B）注意监测子痫之后的胎盘早剥、 肺水肿等并发症，发生肺水肿注意及时气管插管和机械通气4. 适时终止妊娠： 子痫患者抽搐控制后即可考虑终止妊娠552024/8/19第54页/共67页第五十五页，共68页三、处理三、处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)（十二） 产后处理重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48 h， 预防产后子痫； 注意产后迟发型子痫前期及子痫 （发生(fāshēng)在产后48 h后的子痫前期及子痫） 的发生(fāshēng)。

子痫前期孕妇产后1周是产褥期血压高峰期， 高血压、 蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重， 此期间仍应每天监测血压如产后血压升高≥150/100 mmHg应继续给予降压治疗 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物， 禁用ACEI和ARB类(卡托普利、 依那普利除外)降压药产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在注意监测及记录产后出血量孕妇重要器官功能稳定后方可出院562024/8/19第55页/共67页第五十六页，共68页四、预测四、预测(yùcè)(yùcè)及预防及预防 加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训， 注意识别子痫前期的高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、 评估和预防 （一）注意子痫前期发病风险因素筛查 妊娠前和妊娠各期产科检查首诊时都要注意临床风险因素的筛查二）注意预警信息和评估 子痫前期的预警信息包括病理性水肿、体重过度(guòdù)增加、血压处于正常高限［也称为高血压前期（prehypertension）：收缩压为131~139 mmHg和（或）舒张压 81~89 mmHg］、血压波动（相对性血压升高）、胎儿生长受限趋势、血小板计数呈下降趋势及无原因的低蛋白血症等。

对于出现的各种预警信息，需要仔细排查各种原因和予以矫正要密切监测血压变化、增加产前检查的次数、注意孕妇的自觉症状、必要时住院观察572024/8/19第56页/共67页第五十七页，共68页四、预测四、预测(yùcè)(yùcè)及预防及预防（三）子痫前期的预测 妊娠期高血压疾病孕妇发病背景复杂，尤其是子痫前期病因尚不清楚，至今仍未能建立有效且特异性高的子痫前期预测方法已有大量研究验证了血管生成因子，如可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt⁃1）、胎盘生长因子（PlGF）、可溶性内皮因子（sEng），可在妊娠中期对早发子痫前期的预测起到一定作用sFlt⁃1/PlGF 比值对短期预测子痫前期具有临床价值，sFlt⁃1/PlGF比值≤38时阴性预测值（排除 1 周内的子痫前期）为 99.3%；sFlt⁃1/PlGF比值>38 时阳性预测值（预测 4 周内的子痫前期）为 36.7%［45］最新的研究提出最佳的预测方法是联合孕妇的风险因素与其MAP、PlGF、子宫动脉搏动指数（UTPI），准确性更高关于生物学标志物预测子痫前期及如何结合其他生物物理参数的联合应用(yìngyòng)，需结合中国国情开展前瞻性、大样本量的多中心研究以制定中国的方案。

孕妇风险因素仍是妊娠早期排查和筛选高危群体的重要临床指标582024/8/19第57页/共67页第五十八页，共68页四、预防四、预防(yùfáng)(yùfáng)59（三）预防措施对于钙摄入低的人群 （<600 mg/d）， 推荐口服钙补充量至少为1 g/d以预防子痫前期推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史 （尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史）， 有胎盘疾病史如胎儿生长受限、 胎盘早剥病史， 存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者， 可以(kěyǐ)在妊娠早中期 （妊娠12～16周） 开始服用小剂量阿司匹林 （50～150 mg/9版教材100-150mg）， 可维持到孕26-28周(至36周或终止妊娠前5-10天)2024/8/19第58页/共67页第五十九页，共68页五、管理五、管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)60（一） 危重患者转诊各级医疗机构需制订重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇的救治体系重度子痫前期 （包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗机构治疗，接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，重症抢救人员、设备(shèbèi)和物品配备合理、齐全。

转出医疗机构应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊2024/8/19第59页/共67页第六十页，共68页五、管理五、管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)61（二） 产后随访产后6周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压， 必要时建议内科诊治三） 生活健康指导妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增加应充分告知患者上述(shàngshù)风险，加强筛查与自我健康管理，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（<6 g/d）、戒烟等鼓励超重孕妇控制体质量：BMI控制在18.5～25.0 kg/m2，腹围<80 cm以减小再次妊娠时的发病风险2024/8/19第60页/共67页第六十一页，共68页附附.HELLP.HELLP综合征的诊断综合征的诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)和治疗和治疗HELLP综合征以溶血、 肝酶水平升高及低血小板计数为特点 是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，也可以发生在子痫前期临床症状出现(chūxiàn)之前，也可以发生在抗磷脂综合征的病例。

多数发生在产前典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体质量骤增、脉压增大少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现， 但高血压、 蛋白尿表现不典型确诊主要依靠实验室检查622024/8/19第61页/共67页第六十二页，共68页HELLP综合征的诊断综合征的诊断(zhěnduàn)和治疗和治疗一、 诊断标准微血管内溶血： 外周血涂片见破碎红细胞、 球形红细胞； 胆红素≥20.5 μmol/L （即1.2 mg/dl）； 血红蛋白轻度下降(xiàjiàng)； LDH水平升高肝酶水平升高： ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L血小板计数减少： 血小板计数<100×109/L632024/8/19第62页/共67页第六十三页，共68页HELLP综合征的诊断综合征的诊断(zhěnduàn)和治疗和治疗二、治疗HELLP综合征必须住院治疗在按照重度子痫前期(qiánqī)对重要器官监测和保护及治疗的基础上 ， 其他治疗措施包括：有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素血小板计数：（1） >50×109/L且不存在过度失血或血小板功能异常时， 不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板2） <50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗；（3） <50×109/L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板；（4） <20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板， 剖宫产前建议输注血小板 。

642024/8/19第63页/共67页第六十四页，共68页附附.HELLP.HELLP综合征的诊断综合征的诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)和治疗和治疗2. 孕妇状况整体评估， 适时终止妊娠：（1） 时机： 绝大多数HELLP综合征孕妇应在积极治疗后终止妊娠只有当胎儿不成熟且母胎病情(bìngqíng)稳定的情况下方可在三级医疗机构进行期待治疗2） 分娩方式： HELLP综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征 3） 麻醉： 血小板计数>75×109/L， 如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降， 可选区域麻醉652024/8/19第64页/共67页第六十五页，共68页附附.HELLP.HELLP综合征的诊断综合征的诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)和治疗和治疗663. 其他治疗： 在HELLP综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透析， 关键是注意全面的母体状况(zhuàngkuàng)整体评估和病因鉴别， 给予合理的对症治疗和多学科管理， 存在严重并发症时注意强化危重症管理 2024/8/19第65页/共67页第六十六页，共68页67谢谢￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿谢！谢！2024/8/19第66页/共67页第六十七页，共68页。

内容(nèiróng)总结会计学3） 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现4）肾功能受损： 血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上(yǐshàng)清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高时的混淆注意临床表现存在渐进性或迅速发展性，甚至可在2-3 d内迅速恶化1）用药期间应每天评估病情变化，决定是否继续用药对于出现的各种预警信息，需要仔细排查各种原因和予以矫正67第六十八页，共68页。