监控竣工验收资料模板.pdf

正本（项目名称）（项目名称）项目名称：建设单位：施工单位：-工工程程竣竣工工资资料料-可修编.验收资料目录验收资料目录工程竣工验收申请表工程竣工验收申请表- 3 -- 3 -竣工验收表竣工验收表- 4 -- 4 -工程竣工图统计表工程竣工图统计表- 5 -- 5 -工程开工申请报告工程开工申请报告- 6 -- 6 -工程施工组织设计、施工方案工程施工组织设计、施工方案错误!未定义书签工程设备及主要材料进场工程设备及主要材料进场- 7 -- 7 -监理检查记录监理检查记录- 7 -- 7 -合格证记录表合格证记录表- 8 -- 8 -隐蔽工程验收记录单隐蔽工程验收记录单- 10 -- 10 -设备开箱检查记录设备开箱检查记录- 11 -- 11 -设计变更洽商记录设计变更洽商记录- 12 -- 12 -工程检测计量器具一览表工程检测计量器具一览表- 13 -- 13 -施工现场质量管理检查记录施工现场质量管理检查记录- 15 -- 15 -安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录- 18 -- 18 -观感质量检查验收记录观感质量检查验收记录- 19 -- 19 -培训记录表培训记录表- 22 -- 22 -设备移交清单设备移交清单- 23 -- 23 -第- 2 -页，共23页工程竣工验收申请表工程竣工验收申请表工 程 名 称建 设 单 位勘 察 单 位设 计 单 位监 理 单 位施 工 单 位项目内容完成工程设计和合同约定的情况技术档案和施工管理资料工 程 地 址结构类型/层数建 筑 面 积开 工 日 期年月日完 成 日 期年月日合 同 工 期施 工 单 位 自 检 情 况良好完整/竣工主要设备、线材条及辅材资料件具施工安全评价书备工程款支付情况工程质量保修书监督部门责令整改问题的执行情况齐全良好良好已完成设计和合同约定的各项内容， 工程质量符合有关法律、 法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。

项目经理：（施工单位盖章）企业技术负责人：法定代表人：年月日监理（建设）单位意见：总监理工程师（建设单位专业技术负责人）签名：年月日第- 3 -页，共23页竣工验收表竣工验收表工程概况验收容工程名称竣工日期工程验收 X 围建设单位施工单位工程地址建筑面积竣由 承建的项目，经我方验收确认，该工程质量符合合同要求详情如下：工验收意（3）工程验收通过见备注（1）系统设备（含洽商变更）品牌、型号、数量、外观和技术性能经检验符合国家及行业标准，满足合同要求，竣工资料完整2）系统运行一切正常，符合国家行业标准、设计及验收规X 及合同要求，符合甲方要求，施工方已完全履行本工程合同约定的责任和义务签字栏建设方盖章：建设方签字：施工方盖章：施工方签字：第- 4 -页，共23页工程竣工图统计表工程竣工图统计表填表日期：填表日期：年年月月日日工程名称施工单位序号123456789图别图号说明：需提供图纸类型包含管线图、说明：需提供图纸类型包含管线图、平面图、平面图、系统图、系统图、点位图、点位图、设备安装设备安装大样图等全部图纸．大样图等全部图纸．总计总计建设单位建筑面积图纸内容设计单位结构类型/层数X 数/说明10……1010负责人：施工员：填表人：第- 5 -页，共23页工程开工申请报告工程开工申请报告工程名称建设单位监理单位结构类型/层数预算造价/万元资 料 与 文 件合同工期施工单位设计单位工程地址申请开工日期年月日具 备 情 况审查意见：申监报理（盖章）单单项目监理机构：位（盖章） 位项目经理：总监理工程师：年月日年月日建设单位审查意见：项目负责人： 年月日第- 6 -页，共23页工程设备及主要材料进场工程设备及主要材料进场监理检查记录监理检查记录工程名称安装单位序号123456789101112131415名称规格型号专业工长(施工员)安装单位检查评定结果数量项目经理(负责人)质量证明文件名称材料管理员检查日期检查结论项目专业质量检查员：年月日专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)：年月日监理(建设)单位验收结论第- 7 -页，共23页合格证记录表合格证记录表工程名称安装单位设备名称第- 8 -页，共23页合格证记录表合格证记录表工程名称安装单位设备名称第- 9 -页，共23页隐蔽工程验收记录单隐蔽工程验收记录单工程名称验收项目检验项目评定12345验收X 围质 量 情 况检验情况施工单位验收人：日 期：验收单位现场负责人验收人：日 期：验收人：日 期：综合部验收人：日 期：智能化施工单位质量情况是否123456789 10合格检验数量第- 10 -页，共23页设备开箱检查记录设备开箱检查记录工程名称安装单位项目经理(负责人)施工图号出厂编号设备名称生产厂名规格型号包装情况：经检查包装良好，无损坏情况。

说明书、合格证、装箱单等检查：经检查说明书、合格证、装箱单等完整，无缺损情况设备外观检查(损伤、损坏、锈蚀情况，配件是否齐全):经检查，该设备外观完好无损，零配件齐全随箱附零配件、工具检查记录:(按装箱单检查)经检查，随箱零配件、工具规格、数量同装箱单一致，完好无损对设备缺陷的处理意见：无缺陷备注：生产厂家(供应商)检查结果安装单位检查结果代表：年月日检查人：专业工长(施工员)：年月日监理(建设)单位检查意见专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)：年月日第- 11 -页，共23页设计变更洽商记录设计变更洽商记录日期：年月日第第号号工程名称图号变更（洽商）工程部位变更（洽商）主要原因建设方需求变更变更内容[洽商事项]建设单位意见：（公章）项目负责人：施工单位意见：（公章）技术负责人：监理单位意见：（公章）总监理工程师：设计单位意见：（公章）项目负责人：项目经理：经办人：第- 12 -页，共23页工程检测计量器具一览表工程名称安装单位序号计量器具名称型号项目专业质量检查员：年月日检定合格证有效期检测用途填表人：年月日项目质量技术负责人：年月日第- 13 -页，共23页系统工程检测调试记录系统工程检测调试记录工程名称所属子分部（系统）/分项（子系统）工程名称依据 GB50339 的条目检测调试部位、区、段安装单位施工执行标准名称及编号检测调试容及其它方法、过程记录检查调试结果项目经理（负责人）满足设计要求，功能达标。

专业工长（施工员）安装单位检查评定结果检测调试人员施工班组长专业质量检查员：年月日监理（建设）单位专业监理工程师验收结论（建设单位项目专业技术负责人）：年月日第- 14 -页，共23页施工现场质量管理检查记录施工现场质量管理检查记录（可选）（可选）工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位序号123456789101112项目现场质量管理制度质量责任制主要专业工程操作上岗证书分包方资质与对分包单位的管理制度施工图审查情况地质勘察资料施工组织设计、施工方案及审批施工技术标准工程质量检验制度现场材料、设备存放与管理项目经理施工许可证项目负责人项目负责人总监理工程师项目技术负责人内容评比奖罚制度、质量安全例会制度、交接检验制度管理人员岗位责任制；质量奖罚制度；技术交底制证件齐全、有效无分包已审查无施工组织设计已审批各技术标准均齐全工程质量检查制度；抽检项目、施工、原材料检验有现场材料、设备存放与管理制度、措施检查结论：施工现场质量管理制度齐全、完整、能保证工程质量总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日第- 15 -页，共23页系统工程质量控制资料核查记录系统工程质量控制资料核查记录（可选）（可选）工程名称所属子分部(系统)/分项(子系统)工程名称总包单位安装单位序号123456789资料名称工程合同、技术文件竣工图及相关技术文件图纸会审记录、工程洽商文件、设计变更文件材料设备出厂合格证进场设备及主要材料检查记录工程检测计量器具记录表系统工程检测调试记录（报告）系统试运行记录（报告）安全和功能资料检查及主要功能抽查记录项目经理（负责人）项目经理（负责人）份数1111111111111核查意见核查人10观感质量检查验收记录11分项（子系统）质量验收记录12系统技术、操作和维护手册13系统管理、操作人员培训记录1415161718安装单位检查评定结果项目质量技术负责人：项目经理（负责人）：年月日监理（建设）单位专业监理工程师验收结论（建设单位项目专业技术负责人）：年月日第- 16 -页，共23页系统试运行记录系统试运行记录工程名称所属子分部(系统)/分项 (子系统)工程名称系统所在部位、区、段试运行日期安装单位市场内监控点位及监控中心试运行负责人项目经理(负责人)GB50339--2003试运行情况及备注(表达系统正常/不正常，故障情况及排除修复情况等)专业工长(施工员)安装单位检查评定结果专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)：年月日检测调试人员施工班组长值班人(记录)签名由 2011 年1 月 1 日至 2011 年 1 月 20 日施工执行标准名称及编号记录时间(至少每班记录一次)年月日时分项目专业质量检查员：年月日监理(建设)单位验收结论第- 17 -页，共23页系统工程系统工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称所属子分部（系统）/分项（子系统）工程名称总包单位安装单位序号12安全和功能目录安全防 X 系统产品合格证、检测报告系统工程检测调试记录资料份数11核查意见项目经理（负责人）项目经理（负责人）抽查结果核查(抽查)人核查、抽查结项目质量技术负责人：果项目经理（负责人）：年月日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日第- 18 -页，共23页工程工程观感质量检查验收记录观感质量检查验收记录工程名称所属子分部(系统)/分项(子系统)工程名称总包单位安装单位序号123456789项目经理(负责人)项目经理(负责人)抽查百分数/抽查部位、区、段合格监理(建设)单位(建设单位项目专业技术负责人)年月日安装单位项目质量技术负责人：项目经理(负责人)：年月日质量评价汇总统计好一般差检 查 项 目10111213141516观感质量验收综合意见第- 19 -页，共23页分项（子系统）工程质量验收记录分项（子系统）工程质量验收记录工程名称验收部位、区、段安装单位项目经理（负责人）安装单位检查评定意见监理（建设）单位验收意见施工执行标准名称及编号序号123456789101112检验批部位、区、段质量控制资料安全和功能自检记录（检测报告）观感质量验收验收结论本(子系统)工程于年月日经各方一致同意通过验收.安装单位项目质量技术负责人：项目经理（负责人）：监理（建设）单位专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日年月日第- 20 -页，共23页系统工程验收相关项目结论汇总表系统工程验收相关项目结论汇总表工程名称所属子分部(系统)/分项(子系统)工程名称系统所在部位、区、段安装单位项目工程量完成及质量控制验收系统检测验收系统功能抽查观感质量验收资料审查人员培训考评运行管理队伍及规章制度审查设计等级要求评定系统验收备注结论通过不通过备注签名验收人：年月日验收人：年月日验收人：年月日验收人：年月日验收人：年月日验收人：年月日验收人：年月日验收人：年月日验收机构负责人：项目经理（负责人）验收机构人员工作单位职务、职称在验收机构的职务和分工职责第- 21 -页，共23页培训记录表培训记录表项目名称：培训地点：培训老师：培训单位：参加单位：培训方式：理论+实操培训项目：闭路监控系统功能、操作及简单故障处理参加培训人员：培训内容摘要：考核：考核达标，可以上岗操作。

备注：负责人：填表人：第- 22 -页，共23页设备移交清单设备移交清单（必须和合同清单保持一致）（必须和合同清单保持一致）序序号号1234567891011121314其它其它12移交单位：接收人：日期：…………接收单位：接收人：日期：设备名称设备名称……设备型号设备型号实际品牌实际品牌单位单位数量数量备注备注第- 23 -页，共23页。