第十章肾命学说.docx

第十章肾命学说一. 概念肾命学说是在中医经典理论肾与命门的基础上经历代医 学不断发挥、发展而形成的学说性理论肾命学说的形成与发展，是以实践为准衡，理解、并发挥经典理论的典范因此，肾命说不仅有“理”，而且有临证及其“法”及“方”与“药”，是一个实践性很 强、对临证有深刻指导意义的学说性理论肾命学说发展、成熟于金元之后，因此，受宋明理学的 影响，多有用《易》理来释肾命之处，其研究方法受《易》 学影响，也常于思辨、揣测，所以诸如命门的位置、 本质、功能等，往往见解不一，相互争论，但这种争鸣 推动了肾命学说的发展，使人们对肾命本质的认识逐渐 深入，形成了较为系统的理论学说，至今在理论与实践 方面仍有重要的价值与意义二. 肾命学说的形成与发展肾命学说的形成与发展分为三个阶段：（一）起源（两汉〜晋唐）肾命说中的“命门”名称，最早见于《内经》《难经》命门的名称，早在《内经》就有之，云：“太阳根于至阴，结于命门，命门者目也《灵抠•根结》）《难经•三十六难》指出：“肾两者，非皆肾也，其左 者为肾，右者为命门命门者，诸精神之所舍，原气之 所系也，故男子以藏精，女子以系胞文中明确指出右肾为命门，是人体精神之舍，原气所附 之处。

另外《难经•八难》指出的“十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动 气也此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三 焦之原是对命门功用、地位的又一阐发所以《难经》中关于命门的“神精之所舍”，“原气之 所系”，“肾间动气”等论述，实际上已为后世的肾命 学说在命门的位置、功能及在人体中的重要功用都作了 原则性论述，为命门学说奠定了最基本的理论基础其后晋•王叔和承《难经》之说，在《脉经》中提出命 门的诊脉部位：“肾与命门俱出尺部”，从此开后世左 尺候肾，右尺候命门之说然而谈肾命学说的起源，不能忽略唐太仆令王冰在阐释 《内经》时的一段论述：“大热而甚，寒之不寒，是无 水也；大寒而甚，热之不热，是无火也无火者，不必 去水，宜益火之源，以消阴翳；无水者不必去火，宜壮 水之主，以镇阳光王冰此论对后世探讨命门的性质，研究肾命的病理变化 制定治疗大法等影响很大如《四库全书提要》指出： 王冰此说开明代薛己诸人探本命门之一法，可谓有功医 学二）形成（金元时期）肾命学说的发展与金元时期医界学术气氛活跃、学术争 鸣密切相关，受理学影响金元时期一些医家兴起了学 术研究之风，而且敢于据己意发挥经旨，不泥旧说。

1. 刘河间、张元素命门相火说首先是金•刘完素将命门与相火联系起来，在《素问玄 机原病式》中曰：“仙经（古代道家经典）曰，心为君 火，肾为相火，是言右肾属火不属水也，”《素问病机 气宜保命集》又曰“左肾属水，男子以藏精，女子以系 胞；右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此故七节之 旁，中有小心，是言命门相火也”即相火为命门所属与包络、三焦相联系，命门之功用是 通过相火来实现的金代张元素其说也大率如此，指出：“命门为相火之原，天地之始，藏精生血 主三焦元气，三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入，游行天地之间，总领五脏 六腑，营卫，经络，内外，上下，左右元气《脏腑 标本寒热虚实用药式》）此论明确指出，命门是相火之原，三焦是相火之用，把相火与命门、三焦联系起来所以，刘、张之论，既是 对“命门原气论”，“肾间动气”说的疏释，也是发挥 和发展2. 相火与阴火说李杲以补脾胃升元气著称于世，对内伤热病独有研究， 其对内伤热中病的病理提出了“火与元气不两立”的观 点，在《脾胃论饮食劳倦所伤始为热中病》中认为：“元 气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系 系于心，心不主令，相火代之相火，下焦包络之火， 元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。

在《内外伤辨惑论•辨劳役受病表虚不作表实治之》又曰：“或因劳役动作，肾间阴火沸腾显然李氏的“相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一 胜则一负”的观点，则为《难经》与刘张二家所末提及李氏所指的“阴火”，包括“心火”，“肾火”，“相 火”，显然指病理性火邪，是对《内经》“壮火食气， 气食少火，少火生气，壮火散气”的运用与发挥李杲 还认为：火邪，除外火外，还有一种内伤性的内生火热 之邪，可由“劳役动作”或“心君不宁”，或“脾胃气 虚”等等化而为火，至此，命门元气、相火问题开始进 入病理分析阶段3. 相火妄常说朱丹溪凭其理学方面的造诣，对相火问题继续深入研究 明确提出相火有“常”与“变”之别，“相火之常，为 人身动气”似生理性相火，在《格致余论•相火论》中 认为：“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动， 其所以恒于动，皆相火之为也指出“天非此火，不 能生物，人非此火，不能有生”然而这种相火、动气 其“动”必皆中节（无过无不及），如果相火妄动，则成 为亢烈之火，而耗散人体正气，故相火过妄一变而成贼 邪故丹溪在该篇又说：“火起于妄，煎熬真阴，阴虚 则病，阴绝则死”，“以其暴悍酷烈，故曰相火元气之 贼”，从而把相火进行病理与生理的区别。

丹溪之前，医家对“肾命”多限于理论论述，缺乏对肾 命相关病证的立法、处方、用药的研究，丹溪则以滋阴 降火作为总的治疗原则，指出：“阴虚火动难治”，“补 阴则火自降，炒黄柏、生地黄之类，”指出：实火泻之 虚火补之；君火正治，阴火反治，神静则心火自降，欲 断则肾水自升，除有余之火在于破气，降不足之火在于 滋阴即丹溪对相火失常，尤其属于阴虚而火旺者，制 定了初始的补血填精，滋阴降火的治疗法度，成为滋阴 派的先驱另外，丹溪倡阳常有余，阴常不足之论，倡 言补阴抑阳，对妄动之相火多言抑之，滋明以降之三）发展成熟（明清两代）1. 脾肾并重，肾命即阴阳水火说薛已在学术思想中即重视脾胃又重视肾命，而且对肾之 阴阳均以重视，在对《明医杂著•或问东垣、丹溪治病 之法》（王伦著，薛己注释）所加按语中指出：“两尺 各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中各分明阳虚实， 求其所属以平之”，在辨证方面对肾命阳亏、阳衰之证 遥承王冰之说认为：大寒而甚，热之不热，是无火也； 大热而甚，寒之不寒，是无水也候忽往来，时动时止 是无水也对肾命诸证的治疗，重视肾中明阳水火的调 补，对肾之阴精不足，阳无所化，而致虚火妄动者，用 六味地黄九补之，使阴旺阳化，若阳不生阴，阴亏而致 虚火内动者，用八味地黄丸补之，使阳旺阴生。

这样薛 已对肾命的认识以阴阳水火，互相生化而概之，不仅提 出了补肾中阳气的八味九，而且补肾命之阴用六味丸也 较丹溪用药有所进步2. 命门不得为相火、三焦不与命门配说明代嘉靖、万历年间的孙一奎，其论肾命又较前人有所 不同，他将《易》学太极学说的思想引入肾命学说，认 为世界万物皆由太极和阴阳二气动静变化而成，所以物 物都有太极，而人体命门之原气就是人体之太极，并从 胚胎发育来加以证明，指出：人身这种原气察于有生之 初，从无而有，从而指出了命门元气的先天性质和生命 的本原精神，在《医旨绪余•太极图说》中指出：“命 门乃两肾中动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根 蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成 由于孙氏认为命门乃原气、动气，气属阳，若谓之阳则 可，谓之火则不可，故反对命门相火等说法3. 命门是为真君主说赵献可论肾命则更为详尽与具体，他善于《易》，故仍 从太极之说来论肾命首先赵氏认为命门就是人体之太 极，由于命门是人身先天之太极，所以命门没有具体形 态，因而命门先天之水火也就是一种无形之水火，无形 之火即元气，无形之水即元精，水火之总根就是两肾间 动气赵氏肾命观的一个特点是把命门提到人体主宰地位，位 于心君之上，谓命门为真君真主，其既有主宰先天的作 用，又有流行后天的功能，命门之火是十二官功能活动 的原动力。

为生命之根本值得提出的是赵氏在水火之中以火为重，称“火乃人身 之至宝”，凡养生、治病必须注意命门之真君真主的作 用，而“加意于火之一字”，然而另一方面，赵氏也不 忽视阴阳，认为阴阳互为其根，阴精亏耗不仅为阴虚， 而且每多出现阳虚之证赵氏特别重视命门先天水火治疗，且多有发挥，指出对 先天无形水火，要以无形治无形，“火不可水灭，药不 可寒攻”，认为命门水火无有余之证，故其在《医贯•内 经十二官论》中提出“火之有余，缘真水之不足，毫不 敢去火，只补水以配火壮水之主以镇阳光；火之不足 因见水之有余也，亦不必泻水，就于水中补火，益火之 源以消阴翳并发挥阴阳互根思想，指出：“取之阴 者，火中求水，其精不竭，取之阳者，水中寻火，其明 不熄，斯大寒大热之病得以乎矣具体用药，壮水用 六味丸加减，益火用八味丸加减，至此，中医肾命学说 又较前有很大的发挥与发展4. 阴阳一体观说明末张景岳其论命门与赵献可所见大体略同，重视阴阳 平衡，强调阴阳互根，持阴阳一体观，把命门比作人身 之太极，认为命门元阴元阳，是先天无形之阴阳，元阳 的生化作用代表生命的机能，元阴有“长”和“立”的 作用，也就是“天癸”提出“命门与肾本同一气”， “命门总主乎两肾，而两肾皆用于命门”。

对于肾之阳 张氏著《大宝论》言“天之大宝，只此一丸红日，人之 大宝，只此一息真阳”故命门者，为水火之腑，为 阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦若命门亏损，则 五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变，无所不至《类 经附翼•求正录》然而他又认为真阴是阳气的根本，提出“真阴”论点① 真阴之象：阴为精，阴成形，此精此形，即是真阴之 象观外在形质之坏与末坏，即可以察其真阴之伤与未 伤② 真阴之脏：肾命为真阴之脏命门居于两肾之中，藏 精化气，兼具水火，为性命之本③ 真阴之用：“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之 元精五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以 和调此命门之水火，即十二脏之化源故心赖之，则 君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓禀之 富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化； 大小肠赖之，则传导自分此虽云肾脏之伎巧，而实皆 真阴之用④ 真阴之病：将错综复杂的虚损病证划分为水亏、火衰两大类命 门水亏证、命门火衰证）⑤ 真阴之治：真阴之治应补肾命之水火用六味之意，而不用六味之 方，自制左归、右归，用甘温益火之品补阳以配阴，用 纯甘壮水之剂补阴以配阳，作为治疗真阴肾水不足和元 阳虚衰的主方。

中医学的肾命说发展到此基本成熟与完善，六味、八味 补肾阴阳的理法方药得以确认，补养肾阴之品，性必滋 润，填精益髓，及血肉有情等已被世人接受，《难经》 “命门者，神精之所舍，原气之所系也，故男子以藏精 女子以系胞”的观点经历代医家发挥，临证印证，则更 为具体，更为详切，使肾命学说成为指导临证虚损病证 治疗的重要学说性理论三. 现代肾命学说的临床应用1. 指导慢性气管炎、支气管哮喘的治疗 慢性支气管炎、支气管哮喘属中医“咳嗽”、“痰饮”、 “喘证”范畴，以咳、痰、喘为主要证状，其病在肺， 其本在肾纳气，其华在发……临床慢性支气管炎的 病人大多有肾虚见证，随着病程的延长，肾虚证候亦愈 为明显肾命阳虚气弱，则五脏失养，正气内亏，不能 抵御外邪，因而常因受邪、受寒等反复发作，因此补肾 固本是治法之一，其可增加抵抗力，减少发作次数广 州医学院附属医院新医科等报道，以淫羊藿温壮肾命之 阳治肾虚型慢性支气管炎，取得较好疗效河车大造丸 对有肾虚见证的支气管哮喘缓解期患者，远期疗效颇佳2. 指导慢性肾炎的治疗中山一院“慢肾宝”慢性肾炎长期水肿，其病标在三 焦、膀胱，本在命门、肾，或肾阴偏虚，或肾阳偏虚， 或肾阴阳两虚，治之当以培补肾命为主，调其阴阳。

陆 氏等报道：慢性肾炎属肾阳虚者，约占 60％，治以温补 野阳，疗效显著山西省中医研究所内。