中国肾性高血压治疗的专家共识_陈香美.ppt

解放军总医院肾脏病专科医院全军肾脏病研究所暨重点实验室陈香美高血压与肾脏的相互作用• 高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症• 肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致 高血压肾实质性高血压高血压肾损伤高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidney Failure内内 容容u高血压肾损害的发病机制新认识u我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况u中国肾性高血压治疗的专家共识ESRD累计发生率与血压的关系UpToDate. Redrawn from Klag, MJ, et al, N Engl J Med 1996; 334:13RR 1.9RR 3.1RR 6.0RR 11.2临床对照试验研究中血压控制与GFR下降Hart PD, Bakris GL:, in Egan BM, Basile JN, Lackland DT (eds): Hot Topics in Hypertension. 2004, pp 249-252 高血压相关肾脏疾病是ESRD的主要原因Diabetes 50% Hypertension 27%Glomerulonephritis 13%Other 10%United States Renal Data System (USRDS) 2000Primary Diagnoses for Patients Who Start DialysisUSRDS 2008单纯临床判断的局限性临床上对良性高血压性肾硬化的诊断可能有误nZucchelli和Zuccala通过肾活检发现临床诊断为高血压肾硬化的白人患者中，仅48％属于真正的高血压肾硬化。

nFogo等报道，非裔美国人关于高血压肾损害临床及病理诊断符合率也仅为85％n国内长海医院，HN诊断符合率为77.7％中华肾脏病杂志 ,2006肾脏小血管病变myointimal thickeningarteriolar hyalinosis肾脏微血管病变高血压肾病的病理表现Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1027-36.球性硬化1 - Obsolescent glomerulosclerosis. 2 - Solidified glomerulosclerosisMarcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524肾脏对血压的自动调节高血压肾病的临床诊断 l必需条件：1. 原发性高血压 2. 有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成分少•蛋白尿前有5年以上的持续性高血压（程度一般大于 150/100mmHg）•有动脉硬化性视网膜改变•除外各种原发性及继发性肾脏疾病 高血压肾病发病特点 l发生率为40％l影响因素：1）男性2）低出生体重 3）老年4）黑人5）合并的代谢异常如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症内内 容容u高血压肾损害的发病机制新认识u我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况u中国肾性高血压治疗的专家共识20092009年中华肾脏病学会的工作年中华肾脏病学会的工作肾科住院 患者疾病 构成原发性肾小球疾病 （IgA肾病等） 53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代谢性 疾病肾损害 狼疮性肾炎 高血压性 肾损害 其它开展全国CKD流行病学调查， 明确CKD发病、进展的危险因素已经完成全国31个省、自治区和直辖市、61家医疗单位参加的全国肾 科住院患者CKD调查。

共计获得11644名住院患者的资料，并已经建立 网络登记随访体系 人口学情况 特征例数 （人）构成比 （%）总计 11644 性别 男 女 6203 544153 47年龄 ＜2020-2930-3940-4950-59≥60 不详628 1620 1864 2141 1940 3393 585.4 13.9 16.0 18.4 16.7 29.1 0.5民族汉其他不详10854 681 10993.2 5.8 0.9文化程度文盲小学中学大学研究生不详542 2008 6192 2460 72 3704.7 17.2 53.2 21.1 0.6 3.2参加调查患者的人口学分布情况肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院时仍有72.2%的患者有高血压(≥140/90mmHg)肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况≥140/90 mmHg≥130/80 mmHg高血压的患病率高达66% 图2.不同性别患者的高血压患病率图3.不同年龄段患者的高血压患病率不同特征患者的高血压患病率u此次调查发现，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性 多于女性u随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。

随着肾小球滤过率下降，慢性肾脏病患者的高血压患病率增加不同分期CKD患者高血压患病率内内 容容u高血压肾损害的发病机制新认识u我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况u中国肾性高血压治疗的专家共识MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查l CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%l CRF的白人人群中，高血压发病率为81%l 由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%l 由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%l GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65%l GFR10—20ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为90%肾实质性高血压的流行病学调查肾实质性高血压的流行病学调查解放军总医院肾脏病专科医院2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系25.225.238.038.064.464.480.780.790.590.5CKDCKD分期分期百分比百分比肾实质性高血压的流行病学调查肾实质性高血压的流行病学调查慢性肾病患者慢性肾病患者高高血压控制情况血压控制情况加拿大 金士顿 CKD 2-4期, n=317低清除率，临床CKD 4-5期; n=329糖尿病CKD 2-4期, n=73注：控制不佳 = BP>130/80 mmHgBanerjee JASN 200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%病因病因人数人数构成比（％）构成比（％）原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎98298249.0749.07 高血压肾损害高血压肾损害34334317.1417.14 糖尿病肾病糖尿病肾病23823812.0412.04 多囊肾多囊肾1031035.145.14 药物性肾损害药物性肾损害78783.903.90 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎75753.753.75 梗阻性肾病梗阻性肾病35351.751.75 狼疮肾炎狼疮肾炎34341.701.70 痛风肾损害痛风肾损害24241.151.15缺血性肾损害缺血性肾损害22221.051.052001例透析病人病因分布中国人民解放军肾脏病专业协作组中国人民解放军肾脏病专业协作组. . 中国血液净化杂志中国血液净化杂志.2005,4:235-238.2005,4:235-238．．间断透析患者血压控制情况间断透析患者血压控制情况英国 Brighton地方研究 2000, n=182美国Gambro，2001, n=33799英国 SGH医院 2004, n=97Banerjee D et al AJKD 2000;35:583Banerjee JASN 200375%63%57%注：控制不佳 = BP>140/90 mmHg控制不佳控制理想25%43%37%靶目标值靶目标值血液透析患者高血压的治疗血液透析患者高血压的治疗（（KDOQIKDOQI透析患者心血管病临床实践指南）透析患者心血管病临床实践指南）透析前和透析后血压目标值分别应为透析前和透析后血压目标值分别应为20mmHg 60%>20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降 低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。

更多的降压，更多的获益更多的降压，更多的获益JNC7JNC72007ESC/ESH 高血压指南K/DOQIK/DOQI慢性肾病高血慢性肾病高血 压和降压药物指南压和降压药物指南4 严格控制血压 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低 4 保护肾脏，延缓肾病进展 4 降低心血管疾病危险JNC 7. Am J Kidney JNC 7. Am J Kidney DisDis 2004;43(5 2004;43(5 SupplSuppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.大部分高血压患者需要大部分高血压患者需要 使用使用2 2种以上的降压药物种以上的降压药物6种降压药, 0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish Banerjee. St George’s Hospital不用降压药不用降压药1 1种降压药种降压药2 2种降压药种降压药3 3种降压药种降压药4 4种降压药种降压药5 5种降压药种降压药AASKMAP 60 ml/min的患者CCBCCB应该作为应该作为一线降压药选用选用能够减缓肾功能的进展能够减缓肾功能的进展uu GFR降低但不伴有蛋白尿CCBCCB也作为也作为一线降压药部分患者需联合部分患者需联合ACEIACEI或或ARBARBJ Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用 的专家共识长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合 并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该 选用CCB长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰 治疗中具有重要地位Chinese General Practice, 2006. 20.（2002年制订,2004年修订）血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识肾脏病学分会ACEI全面保护肾脏事件链ACEI的适应症1. 降低系统高血压2. 减少尿蛋白排泄3. 延缓肾损害进展ACEI适应症： 降低系统高血压肾脏病合并高血压治疗的目标血压• 尿蛋白＜1g/d时，血压应降达130/80mmHg（平均动脉压97mmHg）尿蛋白＞1g/d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg）• ACEI延缓肾损害的机制1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过2）改善肾小球滤过膜选择通透性3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化ACEI适应症 ：延缓肾损害进展ACEI的使用方法1）ACEI类药均需从小量开始应用2）然后逐渐加量至起效对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度ACEI副作用• 咳嗽 • 血清肌酐增高 • 血钾升高 • 其它 偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹） 及血像异常（白细胞减少等），出现时应停用ACEI 。

ARB类药物在肾脏疾病中的应用（草。