肺癌TNM新分期及解读.ppt

肺癌肺癌TNMTNM新分期及解新分期及解读第8版肺癌T、N、M分期定义备注：红色字体标注第8版的修改(相比于第7版)a．任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，也定义为T1ab．单发结节，肿瘤最大径<=3cm，贴壁型生长为主，病灶中任一浸润病灶的最大径<=5mmc．具有这些特点的T2肿瘤，如果≤4cm或者大小不能确定的归位T1a；如果>4cm，≤5cm归位T2bd．大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应归类为M0.e．包括累积单个远处淋巴结(非区域LN)Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)微浸润性腺癌(最小imally invasive adenocarcinoma)b肿瘤最大径≤1cma肿瘤最大径>1，≤2cm肿瘤最大径>2，≤3cmT2T2aT2b肿瘤最大径>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一点c：累及主支气管，但尚未类及隆嵴侵及脏层胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张肿瘤最大径>3，≤4cm肿瘤最大径>4，≤5cmT3肿瘤最大径>5，≤7cm 或任何大小的肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节T4肿瘤最大径>7cm 或任何大小的肿瘤直接侵犯了下述结构之一者：膈肌、纵膈、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现单个或多个结节区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评价N0没有区域淋巴结转移N1同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2同侧纵膈和(或)隆嵴下淋巴结转移N3对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移(M)M0无远处转移M1M1aM1bM1c有远处转移对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔积液或恶性心包积液d胸腔外单一转移灶e胸腔外多个转移灶(1个或多个远处器官)主要内容•第8版分期数据库来源•T分期•N分期•M分期•TNM分期•不足之处第8版分期数据库来源分布情况•本次分期收集了来自国际1999年－2010年期间的肺癌患者，共94,708例患者进入初筛，77,156例患者纳入研究分析Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.地区N%欧洲46,56049亚洲41,70544北美4,6605澳大利亚1,5931.7南美1900.3所有94,708100数据库类型数据库类型回顾性回顾性前瞻性前瞻性 (EDC)所有所有聚生体聚生体41,5482,08943,637登记登记26,12226,122外科系列外科系列5,3735925,965研究系列研究系列1,1851,185研究登记研究登记208208未知未知3939所有所有73,2513,90577,156治疗类型Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.化疗：9.3%放疗：1.5%手术：57.7%化疗+放疗4.7%化疗+手术21.1%放疗+手术1.5%三联4.4%主要内容•第8版分期数据库来源• T分期•N分期•M分期•TNM分期研究人群•亚洲地区(日本、韩国、中国)贡献了最大量的患者，占数据库的79%•腺癌患者比例明显增多，约占总体的2/3Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.地理区域M0M0总计cT1cT2cT3cT4总计pT1pT2pT3pT4南北美洲753136802577136499419425澳洲13757524291464810324544601126欧洲12683834562511782571745125947592亚洲1029459343318900142238381080599152839279 总共130127100423913053683001813368126283620402多变量分析证实，将1cm作为临界值，更能区分风险•肿瘤最大径每增加1cm，患者的预后更差•将1cm作为cut-off值，更能区分风险Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.手术变量N=16644 (%)HR(95% CI)P值年龄≥60 vs. <60岁752.06(1.87, 2.28)<0.001美洲 vs. 亚洲92.24(2.01, 2.50)<0.001欧洲/澳洲 vs. 亚洲102.58(2.36, 2.83)<0.001男 vs. 女561.70(1.57, 1.83)<0.001其他组织学 vs.腺癌 291.47(1.31, 1.65)<0.001鳞癌 vs. 其他210.98(0.87, 1.10)<0.001Tla>1-2 vs. <1cm331.45(1.21, 1.74)<0.001Tlb>2-3 vs. <1cm251.82(1.52, 2.18)<0.001T2a<3 vs. <1cm342.43(2.04, 2.90)<0.001第8版T分期调整•3cm临界值明显区分了T1和T2•最大径1cm到5cm的肿瘤，每增加1cm，患者预后便明显不同•>5-7cm肿瘤的预后等同于T3，>7cm肿瘤的预后等同于T4•支气管侵犯<2cm以及完全肺不张/肺炎，预后相当于T2•隔膜侵犯患者的预后相当于T4•纵膈胸膜侵犯这一描述很少使用，予以删除Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.第7版第8版 1-2cmT1aT1b> 2-3cmT1bT1c> 3-4cmT2aT2a> 4-5cmT2aT2b> 5-7cmT2bT3> 7cmT3T4支气管<2cmT3T2完全肺不张/肺炎T3T2隔膜侵犯T3T4纵隔胸膜T3-第7版和第8版T分期调整对比Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.T1a: ≤2cmT1b: >2cm, 但≤3cmT2a: >3cm, 但≤5cmT2b: >5cm, 但≤7cmT3: >7cm第7版T1a: ≤1cmT1c: >2cm, 但≤3cmT2a: >3cm, 但≤4cmT3: >5cm, 但≤7cmT4: >7cm第8版T1b: >1cm, 但≤2cmT2b: >4cm, 但≤5cm新截点：1cm新截点：4cm升期升期升期第8版肺癌T分期调整后患者的预后分析•无论是病理诊断为pT1-2N0M0，R0切除术后的患者，还是临床诊断为cT0N0的患者，肿瘤最大径每增加1cm，患者的预后更差Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.T分期调整——累及主支气管7th editionProposal距离隆突T2: ≥2cmT2无论距离隆突多远但未累及隆突T3: <2cm距离隆突累及主支气管•所有研究群体中，累及主支气管且距离隆突≥2 cm 与其他因素T2预后一致，生存差异无统计学意义；累及主支气管•所有研究群体中，累及主支气管且距离隆突<2cm但未累及隆突者（目前为T3），预后好于其他因素T3。

T分期调整——肺不张/肺炎7th editionProposalT2未累及全肺的肺不张/肺炎T2部分或全肺肺不张/肺炎T3 累及全肺的肺不张/肺炎肺不张/肺炎•在病理以及临床分期群体中，部分肺不张/肺炎与其他因素T2预后一致；•全肺不张/肺炎（目前为T3），预后好于其他因素T3（P<0.001）；T分期调整——累及横膈及纵隔胸膜7th editionProposalT3直接侵犯横膈T3 直接侵犯纵隔胸膜T4累及横膈upstage删除删除x横膈•术后病理显示累及横膈的pT3肿瘤预后更差： •与其它非累及横膈的 pT3肿瘤相比，p= 0.004；•与pT4肿瘤相比，p= 0.02；横膈•临床分期累及横膈预后与临床分期为T3（P=0.121）和T4（P=0.09）的预后相似；累及纵隔胸膜•纵隔胸膜累及的预后作用：•其导致的临床T3较其他因素的T3，倾向于有较好的预后，但是例数太少，目前的数据库中仅有20例；•但在病理分期中，纵隔胸膜累及的pT3较其他因素的pT3预后较差；•但纵隔胸膜累及鲜作为分期因素；•因为和壁层胸膜不同，累及纵隔胸膜是没有明显信号，当发现纵隔胸膜受侵时，通常已经越过胸膜侵犯到其内的组织，属于T4范畴；•在病理分期中，少见仅单独纵隔胸膜受侵而无浸润到纵隔内组织情况；•因此IASLC分期及预后因素委员会本次删除纵隔胸膜累及T分期因素•其他影响因素：•累及脏层胸膜•同侧不同肺叶肿瘤结节累及脏层胸膜•脏层胸膜累及目前属于T2分期因素，分析显示定位合适，无需调整；•即使校正了肿瘤大小的因素，仍然可导致较差的预后；累及脏层胸膜•进一步病理及临床分期分析显示，如果联合了累及脏层胸膜的话，会增加风险：•病理分期：肿瘤 >3–4 cm伴累及脏层胸膜预后与>4–5 cm者相似； 肿瘤 >4-5 cm伴累及脏层胸膜预后与>5-7 cm者相似；•但这些区别在临床分期中并不清晰；•这些发现可作为除外肿瘤大小的升期依据；但是病理分期的发现并不常见于临床分期；在临床分期中不具有可重复性，临床评估累及脏层胸膜并不可靠； 同侧不同肺叶肿瘤结节•分析受限于患者例数，意义有限：•同侧不同肺叶肿瘤结节的T4预后看似较其他因素T4差；•同侧不同肺叶多个肿瘤结节预后看起来要比单个更差一些；主要内容•第8版分期数据库来源•T分期•N分期•M分期•TNM分期第8版N分期：沿用第7版现有的临床N0-N3的描述能够很好地区分不同预后群体•现有的临床N0-N3的描述能够一致地区分不同预后群体•每两个相邻cN组间比较生存差异均具有显著性(cN0 vs. cN1, p< 0.0001; cN1 vs. cN2, p < 0.0001; cN2 vs. cN3, p < 0.0001)Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.临床N分期患者的生存率比较HRPN1 vs. N01.68<0.0001N2 vs. N11.42<0.0001N3 vs. N21.38<0.001第8版N分期：沿用第7版不同国家患者预后不同，但pN均能很好地反映预后Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.第8版肺癌N分期：小结•推荐：•目前保留与之前相同的描述•提出以下用于前瞻性检验的新的描述：-pN1a：包括单个pN1结节站-pN1b：包括多个pN1结节站-pN2a1：包括单个pN2结节站(非pN1)(跳过pN2)-pN2a2：包括单个pN2结节站(及pN1)-pN2ab：包括多个pN2结节站Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.主要内容•第8版分期数据库来源•T分期•N分期•M分期•TNM分期第8版M分期： M1a描述同第7版•对来自电子数据采集的324例患者进行分析发现，不同M1a描述患者的预后相似Eberhardt W, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1515-1522.变量OSn(%),N=324HR(95%CI)P值多项M1a描述95(29)参考水平对侧/两侧肿瘤结节94(29)0.87(0.62,1.24)0.446胸膜/心包结节52(16)0.81(0.53-1.22)0.314胸膜/心包渗出83(26)1.00(0.70-1.43)0.997M1a描述对预后的影响第7版 M1b病例的预后影响单个远处转移病变的预后与M1a相似单器官单个和多个转移灶 vs. 多个转移部位的预后影响Eberhardt W, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1515-1522.推荐分期变量OSn(%),N=1025HR(95%CI)P值M1aM1a324(32)参考水平M1bM1b，单器官/单个转移灶225(22)1.11(0.91-1.36)0.308M1cM1b，单器官/多个转移灶229(22)1.63(1.34-1.99)<0.001M1b，多器官247(24)1.85(1.52,2.24)<0.001第8版M分期：将M分期进一步细分为M1a、M1b、M1c •M1a：同第7版•M1b：单个器官出现1个转移灶•M1c：单个器官或多个器官出现多个转移灶Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.M1aM1b临床医生已经关注到对单器官转移不应该局限于内科治疗，局部治疗手段(手术，放疗，介入)应积极干预。

这一新的分期，将改变临床的治疗策略第7版和第8版M分期对比Eberhardt W, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1515-1522.第7版M分期.第8版M分期.主要内容•第8版分期数据库来源•T分期•N分期•M分期•TNM分期第8版TNM分期迁移llAlla: T1a.bN1llB: T3N1M0llllV第7版lllB: T1a,bN1lllA: T3N1M0lllC: T3-4N3M0lVB: TNM1c第8版lA2lllB: T3N2M0亚分组升期llA: T3N2M0升期亚分组升期新lA1lA3lVA: TMN1a,1b第7版和第8版不同临床分期患者的OSGoldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.第7版第8版第7版和第8版不同病理分期患者的OSGoldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.第7版第8版第8版肺癌分期重要信息总结•肿瘤大小对分期更加重要•对肿瘤病灶的某些描述进行重新划分•对淋巴结分期描述未作更改•对淋巴结病变定量分析需重视•对与有转移病灶的分期增加为三组•出现更多更细致的临床分期使评判预后更加精确Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.不足之处•很多分析的数据并非专门作为研究TNM分期而设计的，故缺乏详细信息，但以下信息用于本次分析已经足够： •肿瘤大小，这是常规记录的；•支气管位置；•肺不张/肺炎； •脏层胸膜累及； •横膈；•与以往用于分析第7版本的TNM分期数据库相反，亚洲人群占的比例突出；•人群比例已经经过地域的校正分析；•无注册肺腺癌患者的EGFR突变状态信息；需要继续研究的问题•考虑到以下特征，小肿瘤可能是一个值得进一步研究的群体：•生长速度； •肿瘤密度（实性、部分实性、纯）•PET摄取强度； •切除类型； •选择非手术的治疗； •分子特征；•遗传特征；•在本数据库中未能解决测量部分实性的伏壁样为主型腺癌的方法问题：•IASLC分期及预后因素委员会已成立一个分会解决这个问题，准备以白皮书的形式解决并给予推荐，已经着手准备；•UICC的推荐是测量肿瘤的浸润性成分作为T分期参考依据； 谢谢观赏！2020/11/542。